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La Correction des hypoalbuminémies en
réanimation
A. Bourdin, C. Lechiche, A. SeveracMONTPELLIER
Hypoalbuminémie(s)Quelle définition ?
• < 35 g/l <33 g/l <30 g/L• Extrêmes <20 g/l <18 g/l
<15g/l• ↓ de 2,5 ou ↓ de 10 g/l après
l’admission• ↓ de x %• < à 50 % des protides totaux
HypoalbuminémieHypoalbuminémie
VOLEMIEETAT
NUTRITIONNEL
Mécanismes de l’hypoalbuminémie
Hypoalbuminémie
Pertes transcapillairesDiminution de synthèse :
âge (-0,8g/L/10 ans)acidoseIL6 – TNF
hyperhydratation Augmentation du volume de distribution
hypercatabolisme
Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (1)
• Dans un but nutritionnel dans toutes les situations d’hypercatabolisme– sepsis sévère– Brûlés +++
– Rubin CCM 1997 :• 31 patients, albuminémie < 25 g/l, nutrition parentérale
totale• 16 = 25g albumine/j ; 15 = 100ml de sérum salé 2 allergiques (1 dans chaque groupe) augmentation de l’albumine sérique chez les traités 1 DC placebo / 2 DC albumine 4 bactériémies : 1 placebo / 3 albumine 11 pneumonies : 4 placebo / 7 albumine
– => pas de différence sur la morbidité et la mortalité
Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (2)
• Dans un but de remplissage dans les hypovolémies
– The SAFE study investigators NEJM 2004– Comparaison albumine à 4% et sérum salé 9 % sur le devenir à
28 jours– 6997 patients = 3497 albumine + 3500 SS– Pas de différence entre les 2 groupes sauf PVC à l’entrée (9 +/-
4,7 (A); 8,6 +/- 4,6 (S); p=0,03)– À J 28 :
• pas de différence de mortalité (A/S RR = 0,9 (0,91-1,09)), • nombre de jour passé en SI, nombre de jour total d’hospitalisation,
nombre de jour de VM, nombre de jour d’épuration extra rénale = idem dans les 2 groupes
– Analyse en sous-groupes = trauma +/- lesion cérébrale, sepsis, SDRA = pas de différence significative de survie entre A et S dans chacun des sous-groupes; sauf ↑ de RR de DC dans le sous-groupe A des patients traumatisés avec lésion cérébrale (RR=1,62 ; 1,12-2,34 ; p=0,09)
COMPARAISON SSI vs. ALBUMINE POUR LE REMPLISSAGE
0
5
10
15
20
25
30
DC SURVIEUSI
SURVIEHOSP
DUREEUSI
DUREEHOSP
DUREEVM
DUREEEER
ALBUMINE
SALE
SAFE study, NEJM 2004
COMPARAISON SSI vs. ALBUMINE POUR LE REMPLISSAGE
Mortalité à J28
0
10
20
30
40
50
TRAUMA TRAUMA+TC SEPSIS SDRA
%p
atie
nts
ALBUMINE
SALE
*
SAFE study, NEJM 2004
Courbe de survieSAFE study, NEJM 2004
Risque relatif de DC dans les deux groupes
SAFE study, NEJM 2004
Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (3)
• Pour augmenter la pression oncotique
Mais pas de corrélation montrée chez le patient malade entre taux d’albumine et pression oncotique
MC Blunt et all. Anaesthesia 1998
• Améliorer le transport protéique des traitements et des hormones
Dans les rares études de pharmacologie, on note surtout une tendance à l’accumulation des benzodiazépines +/- des neuroleptiques.
• Améliorer les échanges ioniques et l’équilibre acide-basePas de véritable étude
Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (4)
• Corriger l’hypoalbuminémie pour elle-mêmeL’hypoalbuminémie est un facteur indépendant de
mortalité : ¤ JL Vincent et coll. Annals of surgery 2003 237(3):319-
334• Méta-analyse sur 90 études de cohorte • Hypo-albuminémie : facteur de mauvais pronostic (analyse
multivariée)• Ccl : chaque diminution de 10 g/l de l’albuminémie
↑ mortalité de 137% ↑ morbidité de 89% ↑ séjour en réa de 28%, ↑ séjour hospitalier de 71%– Indépendamment du statut nutritionnel et inflammatoire
¤ P. Goldwasser. J Clin Epidemiol 1997 50(6): 693-703
• Cependant, aucune étude n’a jamais démontré de bénéfice à corriger une hypoalbuminémie
Effets secondaires sérieux
• Rapports des 10 plus grandes industries pharmaceutiques 1998-2000
• Nombre de doses distribuées: 1.62.107
– Effets secondaires non fatals 198– Fatals 13– Soit 5.28 pour 106 doses (1.60-17.4 pour
106 doses).– En augmentation par rapport à 1990-1997
(peu de rapports)
Br J Anaesth. 2003 Nov;91(5):625-30.
Qualités diverses de l’albumine
• 6 chocs anaphylactiques (stabilisants)Clin Allergy. 1979 Jan;9(1):89-97
• Toxine botulique et SA4%Arch Ophthalmol. 2003 Nov;121(11):1661
• SDRABr Med J 1996; i: 36-38 et Allergy 1995; 50: 179-183
• Hypotension sévère en postop (patients sous IEC) Anaesth Intensive Care. 2001 Dec;29(6):591-4.
• Pas de notion sur les prions et autres (la pasteurisation utilisée pourrait être insuffisante ?)
Transfusion 1998; 38: 690–9
• Effets inotropes négatifs de SA4% de certains laboratoires pharmaceutiques
Intensive Care Med. 2000 Jul;26(7):1011-2.
• Lots contaminés par Enterobacter cloacae (3 septicémies, 116000 lots apparemment contaminés rappelés)
Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):35-40.
• Contamination par du cuivre, du calcium, et surtout de l’ALUMINIUM
Contrib Nephrol. 1988;63:171-7.
N’oublions pas l’efficacité, le coût
Soluté osmol.(mosm
/l)
Efficacité Volémiqu
e(%perfusé
)
Durée Mode d’éliminatio
n
Coût
Ringer lactateRinger lactate 273 0.19 1-3h Redistribution
E interstitiel
0,55 €
Albumine 4%Albumine 4%
PFCPFC300290
0.80.8
6-8h6-8h
? 57€
GélatinesGélatines
PlasmionPlasmion
GelofusineGelofusine
320308
0.8-10.8-1
4-5h4-6h
Enzymesprotéolytique
s
2,5€
DextranDextran
Plasmacair Plasmacair 3.5%3.5%
Rhéomacrodex1Rhéomacrodex10%0%
280315
1-1.21.7-1.9
4-5h4-6h
Hepatic dextranase
en H20 et C02
2,4€
HEAHEA
ElohesElohes
HestérilHestéril
304308
1-1.41-1.4
12-18h4-8h
Amylase 7,8€
Human albumin administration in critically
ill patients:systematic review of
randomised controlled trials
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers
• Méta analyse.• Toutes les études randomisées
d'administration d'albumine en réanimation pour :
• Hypovolémie• brûlés• Hypo albuminémie
• 32 études analysées• Analyse de la mortalité à la fin de
la période analysée pour chaque étude.
HYPO-ALBUMINEMIERISQUE RELATIF POIDS RISQUE RELATIF
En faveur de l’albumine
Contre l’albumine
PATIENTS BRULES
REMPLISSAGE
CONCLUSION
• Aucune preuve de l'efficacité de l'albumine en réanimation.
• Doute sur une augmentation du risque de mortalité chez les patients de réanimation.
• Risque de décès chez les patients traités par albumine 6% supérieur au groupe contrôle.
Patient Survival after Human Albumin Administration
A Meta-Analysis of Randomized, Controlled
Trials
Wilkes MM : Ann Intern Med 2001
Survie après albumine
• But : montrer que l'utilisation de l'albumine est sans risque.
• Études randomisées comparant l'albumine aux cristalloïdes, à un placebo ou à de petite doses d'albumines.
• 55 études analysées.• 5 études sur la correction de
l'hypoalbuminémie.
1.46 (0.45 à 4.70)
1.43 (0.58 à 3.49)
1.78 (0.69 à 4.56)
1.88 (0.19 à 18.60)
1.59 (0.78 à 1.81)
Brown : CCM 1988
Foley : Arch Surg 1990
Golub : CCM 1994
Rubin : CCM 1997
Subtotal
HYPOALBUMINEMIE
RR de décès
ALBUMINE CONTROLE
RISQUE RELATIF DE DECES
Conclusion de la deuxième méta-analyse
•Pas d'augmentation de mortalité retrouvée chez les patients traités par albumine.
•Pas d'efficacité démontrée non plus.
•Intérêt de ce traitement ?
CONCLUSION SUBJECTIVE
• L’hypoalbuminémie n’est pas définie de manière homogène
• La correction de l’hypoalbuminémie ne sert à rien quelle que soit l’indication
• Elle est même probablement dangereuse
• Elle est surtout très chère• Elle va tous nous faire aller en prison à
cause des prions cachés dedans
Conclusion objective
• Les objectifs d’une correction d’hypoalbuminémie doivent être clairement définis: oncotique, remplissage, transport médicamenteux…
• Les moyens sont relativement difficiles à évaluer en particulier les patients sont souvent sévères
• Nos adversaires ont quand même fait un bel effort
• Mais vraiment merci de nous avoir donner le
« contre » c’est sympa.
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