La Correction des hypoalbuminémies en

réanimation

A. Bourdin, C. Lechiche, A. SeveracMONTPELLIER

Hypoalbuminémie(s)Quelle définition ?

• < 35 g/l <33 g/l <30 g/L• Extrêmes <20 g/l <18 g/l

<15g/l• ↓ de 2,5 ou ↓ de 10 g/l après

l’admission• ↓ de x %• < à 50 % des protides totaux

HypoalbuminémieHypoalbuminémie

VOLEMIEETAT

NUTRITIONNEL

Mécanismes de l’hypoalbuminémie

Hypoalbuminémie

Pertes transcapillairesDiminution de synthèse :

âge (-0,8g/L/10 ans)acidoseIL6 – TNF

hyperhydratation Augmentation du volume de distribution

hypercatabolisme

Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (1)

• Dans un but nutritionnel dans toutes les situations d’hypercatabolisme– sepsis sévère– Brûlés +++

– Rubin CCM 1997 :• 31 patients, albuminémie < 25 g/l, nutrition parentérale

totale• 16 = 25g albumine/j ; 15 = 100ml de sérum salé 2 allergiques (1 dans chaque groupe) augmentation de l’albumine sérique chez les traités 1 DC placebo / 2 DC albumine 4 bactériémies : 1 placebo / 3 albumine 11 pneumonies : 4 placebo / 7 albumine

– => pas de différence sur la morbidité et la mortalité

Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (2)

• Dans un but de remplissage dans les hypovolémies

– The SAFE study investigators NEJM 2004– Comparaison albumine à 4% et sérum salé 9 % sur le devenir à

28 jours– 6997 patients = 3497 albumine + 3500 SS– Pas de différence entre les 2 groupes sauf PVC à l’entrée (9 +/-

4,7 (A); 8,6 +/- 4,6 (S); p=0,03)– À J 28 :

• pas de différence de mortalité (A/S RR = 0,9 (0,91-1,09)), • nombre de jour passé en SI, nombre de jour total d’hospitalisation,

nombre de jour de VM, nombre de jour d’épuration extra rénale = idem dans les 2 groupes

– Analyse en sous-groupes = trauma +/- lesion cérébrale, sepsis, SDRA = pas de différence significative de survie entre A et S dans chacun des sous-groupes; sauf ↑ de RR de DC dans le sous-groupe A des patients traumatisés avec lésion cérébrale (RR=1,62 ; 1,12-2,34 ; p=0,09)

COMPARAISON SSI vs. ALBUMINE POUR LE REMPLISSAGE

0

5

10

15

20

25

30

DC SURVIEUSI

SURVIEHOSP

DUREEUSI

DUREEHOSP

DUREEVM

DUREEEER

ALBUMINE

SALE

SAFE study, NEJM 2004

COMPARAISON SSI vs. ALBUMINE POUR LE REMPLISSAGE

Mortalité à J28

0

10

20

30

40

50

TRAUMA TRAUMA+TC SEPSIS SDRA

%p

atie

nts

ALBUMINE

SALE

*

SAFE study, NEJM 2004

Courbe de survieSAFE study, NEJM 2004

Risque relatif de DC dans les deux groupes

SAFE study, NEJM 2004

Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (3)

• Pour augmenter la pression oncotique

Mais pas de corrélation montrée chez le patient malade entre taux d’albumine et pression oncotique

MC Blunt et all. Anaesthesia 1998

• Améliorer le transport protéique des traitements et des hormones

Dans les rares études de pharmacologie, on note surtout une tendance à l’accumulation des benzodiazépines +/- des neuroleptiques.

• Améliorer les échanges ioniques et l’équilibre acide-basePas de véritable étude

Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (4)

• Corriger l’hypoalbuminémie pour elle-mêmeL’hypoalbuminémie est un facteur indépendant de

mortalité : ¤ JL Vincent et coll. Annals of surgery 2003 237(3):319-

334• Méta-analyse sur 90 études de cohorte • Hypo-albuminémie : facteur de mauvais pronostic (analyse

multivariée)• Ccl : chaque diminution de 10 g/l de l’albuminémie

↑ mortalité de 137% ↑ morbidité de 89% ↑ séjour en réa de 28%, ↑ séjour hospitalier de 71%– Indépendamment du statut nutritionnel et inflammatoire

¤ P. Goldwasser. J Clin Epidemiol 1997 50(6): 693-703

• Cependant, aucune étude n’a jamais démontré de bénéfice à corriger une hypoalbuminémie

Effets secondaires sérieux

• Rapports des 10 plus grandes industries pharmaceutiques 1998-2000

• Nombre de doses distribuées: 1.62.107

– Effets secondaires non fatals 198– Fatals 13– Soit 5.28 pour 106 doses (1.60-17.4 pour

106 doses).– En augmentation par rapport à 1990-1997

(peu de rapports)

Br J Anaesth. 2003 Nov;91(5):625-30.

Qualités diverses de l’albumine

• 6 chocs anaphylactiques (stabilisants)Clin Allergy. 1979 Jan;9(1):89-97

• Toxine botulique et SA4%Arch Ophthalmol. 2003 Nov;121(11):1661

• SDRABr Med J 1996; i: 36-38 et Allergy 1995; 50: 179-183

• Hypotension sévère en postop (patients sous IEC) Anaesth Intensive Care. 2001 Dec;29(6):591-4.

• Pas de notion sur les prions et autres (la pasteurisation utilisée pourrait être insuffisante ?)

Transfusion 1998; 38: 690–9

• Effets inotropes négatifs de SA4% de certains laboratoires pharmaceutiques

Intensive Care Med. 2000 Jul;26(7):1011-2.

• Lots contaminés par Enterobacter cloacae (3 septicémies, 116000 lots apparemment contaminés rappelés)

Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):35-40.

• Contamination par du cuivre, du calcium, et surtout de l’ALUMINIUM

Contrib Nephrol. 1988;63:171-7.

N’oublions pas l’efficacité, le coût

Soluté osmol.(mosm

/l)

Efficacité Volémiqu

e(%perfusé

)

Durée Mode d’éliminatio

n

Coût

Ringer lactateRinger lactate 273 0.19 1-3h Redistribution

E interstitiel

0,55 €

Albumine 4%Albumine 4%

PFCPFC300290

0.80.8

6-8h6-8h

? 57€

GélatinesGélatines

PlasmionPlasmion

GelofusineGelofusine

320308

0.8-10.8-1

4-5h4-6h

Enzymesprotéolytique

s

2,5€

DextranDextran

Plasmacair Plasmacair 3.5%3.5%

Rhéomacrodex1Rhéomacrodex10%0%

280315

1-1.21.7-1.9

4-5h4-6h

Hepatic dextranase

en H20 et C02

2,4€

HEAHEA

ElohesElohes

HestérilHestéril

304308

1-1.41-1.4

12-18h4-8h

Amylase 7,8€

Human albumin administration in critically

ill patients:systematic review of

randomised controlled trials

Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers

• Méta analyse.• Toutes les études randomisées

d'administration d'albumine en réanimation pour :

• Hypovolémie• brûlés• Hypo albuminémie

• 32 études analysées• Analyse de la mortalité à la fin de

la période analysée pour chaque étude.

HYPO-ALBUMINEMIERISQUE RELATIF POIDS RISQUE RELATIF

En faveur de l’albumine

Contre l’albumine

PATIENTS BRULES

REMPLISSAGE

CONCLUSION

• Aucune preuve de l'efficacité de l'albumine en réanimation.

• Doute sur une augmentation du risque de mortalité chez les patients de réanimation.

• Risque de décès chez les patients traités par albumine 6% supérieur au groupe contrôle.

Patient Survival after Human Albumin Administration

A Meta-Analysis of Randomized, Controlled

Trials

Wilkes MM : Ann Intern Med 2001

Survie après albumine

• But : montrer que l'utilisation de l'albumine est sans risque.

• Études randomisées comparant l'albumine aux cristalloïdes, à un placebo ou à de petite doses d'albumines.

• 55 études analysées.• 5 études sur la correction de

l'hypoalbuminémie.

1.46 (0.45 à 4.70)

1.43 (0.58 à 3.49)

1.78 (0.69 à 4.56)

1.88 (0.19 à 18.60)

1.59 (0.78 à 1.81)

Brown : CCM 1988

Foley : Arch Surg 1990

Golub : CCM 1994

Rubin : CCM 1997

Subtotal

HYPOALBUMINEMIE

RR de décès

ALBUMINE CONTROLE

RISQUE RELATIF DE DECES

Conclusion de la deuxième méta-analyse

•Pas d'augmentation de mortalité retrouvée chez les patients traités par albumine.

•Pas d'efficacité démontrée non plus.

•Intérêt de ce traitement ?

CONCLUSION SUBJECTIVE

• L’hypoalbuminémie n’est pas définie de manière homogène

• La correction de l’hypoalbuminémie ne sert à rien quelle que soit l’indication

• Elle est même probablement dangereuse

• Elle est surtout très chère• Elle va tous nous faire aller en prison à

cause des prions cachés dedans

Conclusion objective

• Les objectifs d’une correction d’hypoalbuminémie doivent être clairement définis: oncotique, remplissage, transport médicamenteux…

• Les moyens sont relativement difficiles à évaluer en particulier les patients sont souvent sévères

• Nos adversaires ont quand même fait un bel effort

• Mais vraiment merci de nous avoir donner le

« contre » c’est sympa.