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La facturation des soins à la sécuritésociale et au patient dans un établissement de santé public
Conférence, Dirc-HUGOLe 14 mai 2012, Amphi PTO, CHU Angers
Le 14 mai 2012 Conf. Dirc: facturation des soins àla sécurité sociale et au patient
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Présentation� Animateur: Jacinthe DUPONT BILLON,
Attachée d’administration hospitalière, CHU Angers
Responsable des services des admissions et de la facturation
Mission: la mise en place d’un processus efficient de facturation des soins au sein de l’ensemble du CHU d’Angers
Le 14 mai 2012 Conf. Dirc: facturation des soins àla sécurité sociale et au patient
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Introduction
� Mode de financement des hôpitaux– Avant 2004: la dotation globale
– Après 2004: la tarification à l’activité (T2A)• Financement = facturation• Horizon 2015= FIDES
� Plan– Le circuit de facturation– Les modalités techniques de facturation– Les enjeux de la facturation
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Quelques définitions:� AMO= assurance maladie obligatoire = sécurité
sociale� AMC= assurance maladie complémentaire ou
mutuelle� Ticket modérateur: part déduite de la part AMO=
reste à charge au patient ou de sa mutuelle� ALD: affection longue durée� TMF: ticket modérateur forfaitaire� Acte exonérant ou acte lourd: acte supérieur à 120€
ou coef > 60� Tiers payant= avance de frais
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I- Le Circuit de facturation�
� 5 grandes étapes pour une facturation efficiente:
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L’admissionadministrative
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L’admission « médicale »
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Les soins
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Le codage
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La facturation
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Le recouvrement
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1- L’admission administrative du patient au bureau des admissions
� 2 buts:– Identitovigilance: IPP
– Financier:• La prise en charge des soins au bénéfice de:
– L’hôpital
– Du patient par le tiers payant (=avance de frais)
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2- L’admission « médicale» du patient par les services de soins
� Enregistrement des informations médico administratives– Identité
– Informations médicales
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3- La réalisation des soins
� En consultations: actes techniques en Externe
� Dans le cadre d’une hospitalisation
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4- Le codage des soins
� La transcription des soins réalisés en langage administratif
� Responsabilité du médecin� Évaluation du rapport avec l’ALD du
patient� Eléments de facturation
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5- la sortie du patient et la facturation
� Facturation automatique pour les soins en externe si le dossier est complet
� Traitement casuistique des dossiers d’hospitalisation
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6- Le recouvrement
� Mission du trésor public
� Pouvoirs exorbitants du droit commun
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Le circuit de facturation
� Un circuit transversal mêlant les milieux administratif et de soins
� Une implication nécessaire de chaque acteur pour atteindre une facturation efficiente
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II- Les modalités techniques de facturation
� Que facture- t- on?
� Comment?
� Et à qui?
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1- Les conditions indispensables préalables à la facturation à une AMO et AMC
� Les conditions communes aux consultations Externes et aux hospitalisations– Une activité codée par le médecin
– La présentation d’une assurance maladie obligatoire et complémentaire valides
�
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La lecture d’une carte vitale
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La multiplicité des caisses de sécurité socialeA chaque caisse, ses codes et particularités…
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La lecture d’une mutuelle
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2- Les taux de prise en charge des Actes et
Consultations Externes (ACE)
35%TMF de 18€Pas de TM30% du prix des actes
Part AMC (ou mutuelle
ou patient)
65%100%100%70% du prix des actes
Part SS (ou
AMO)
Actes de biologie
ACE avec un acte
exonérant
ACE en rapport
avec ALD
Risque maladie
ACE
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3- Les taux de prise en charge des séjours hospitaliers
� 2 bases de prix:– Une part AMO calculée à 80% du prix du GHS
• Le GHS: groupe homogène de séjour
– Une part TM calculée à 20% du prix de journée• Prix de journée• Forfait journalier• Prestations hôtelières non comprises dans le forfait
journalier
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4- L’envoi de la facture
Télétransmission (B2) ou papiers
DéclarationMode d’envoi
20%80%Hospitalisation
30%70%Consultations
Externes
AMC= Ticket modérateur
AMO
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5- Le Contentieux
� Du à une erreur:– Sur le débiteur
– Sur les actes– Sur le taux de prise en charge
– Sur l’accord du tiers payant– Les cas particuliers de prise en charge
(comme la recherche)
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III- Les enjeux de la facturation
� Enjeu financier majeur
� FIDES– Contrôle à priori de la facturation pour un
financement effectif
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FIN
Merci beaucoup de votre attention
Place aux questions…
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