La facturation des soins à la sécurité sociale et au ... · Le 14 mai 2012 Conf. Dirc: facturation des soins à la sécurité sociale et au patient 19 3- Les taux de prise en charge

La facturation des soins à la sécuritésociale et au patient dans un établissement de santé public

Conférence, Dirc-HUGOLe 14 mai 2012, Amphi PTO, CHU Angers

Le 14 mai 2012 Conf. Dirc: facturation des soins àla sécurité sociale et au patient

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Présentation� Animateur: Jacinthe DUPONT BILLON,

Attachée d’administration hospitalière, CHU Angers

Responsable des services des admissions et de la facturation

Mission: la mise en place d’un processus efficient de facturation des soins au sein de l’ensemble du CHU d’Angers


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Introduction

� Mode de financement des hôpitaux– Avant 2004: la dotation globale

– Après 2004: la tarification à l’activité (T2A)• Financement = facturation• Horizon 2015= FIDES

� Plan– Le circuit de facturation– Les modalités techniques de facturation– Les enjeux de la facturation


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Quelques définitions:� AMO= assurance maladie obligatoire = sécurité

sociale� AMC= assurance maladie complémentaire ou

mutuelle� Ticket modérateur: part déduite de la part AMO=

reste à charge au patient ou de sa mutuelle� ALD: affection longue durée� TMF: ticket modérateur forfaitaire� Acte exonérant ou acte lourd: acte supérieur à 120€

ou coef > 60� Tiers payant= avance de frais


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I- Le Circuit de facturation�

� 5 grandes étapes pour une facturation efficiente:

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L’admissionadministrative

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L’admission « médicale »

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Les soins

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Le codage

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La facturation

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Le recouvrement


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1- L’admission administrative du patient au bureau des admissions

� 2 buts:– Identitovigilance: IPP

– Financier:• La prise en charge des soins au bénéfice de:

– L’hôpital

– Du patient par le tiers payant (=avance de frais)


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2- L’admission « médicale» du patient par les services de soins

� Enregistrement des informations médico administratives– Identité

– Informations médicales


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3- La réalisation des soins

� En consultations: actes techniques en Externe

� Dans le cadre d’une hospitalisation


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4- Le codage des soins

� La transcription des soins réalisés en langage administratif

� Responsabilité du médecin� Évaluation du rapport avec l’ALD du

patient� Eléments de facturation


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5- la sortie du patient et la facturation

� Facturation automatique pour les soins en externe si le dossier est complet

� Traitement casuistique des dossiers d’hospitalisation


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6- Le recouvrement

� Mission du trésor public

� Pouvoirs exorbitants du droit commun


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Le circuit de facturation

� Un circuit transversal mêlant les milieux administratif et de soins

� Une implication nécessaire de chaque acteur pour atteindre une facturation efficiente


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II- Les modalités techniques de facturation

� Que facture- t- on?

� Comment?

� Et à qui?


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1- Les conditions indispensables préalables à la facturation à une AMO et AMC

� Les conditions communes aux consultations Externes et aux hospitalisations– Une activité codée par le médecin

– La présentation d’une assurance maladie obligatoire et complémentaire valides

�


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La lecture d’une carte vitale


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La multiplicité des caisses de sécurité socialeA chaque caisse, ses codes et particularités…


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La lecture d’une mutuelle


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2- Les taux de prise en charge des Actes et

Consultations Externes (ACE)

35%TMF de 18€Pas de TM30% du prix des actes

Part AMC (ou mutuelle

ou patient)

65%100%100%70% du prix des actes

Part SS (ou

AMO)

Actes de biologie

ACE avec un acte

exonérant

ACE en rapport

avec ALD

Risque maladie

ACE


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3- Les taux de prise en charge des séjours hospitaliers

� 2 bases de prix:– Une part AMO calculée à 80% du prix du GHS

• Le GHS: groupe homogène de séjour

– Une part TM calculée à 20% du prix de journée• Prix de journée• Forfait journalier• Prestations hôtelières non comprises dans le forfait

journalier


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4- L’envoi de la facture

Télétransmission (B2) ou papiers

DéclarationMode d’envoi

20%80%Hospitalisation

30%70%Consultations

Externes

AMC= Ticket modérateur

AMO


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5- Le Contentieux

� Du à une erreur:– Sur le débiteur

– Sur les actes– Sur le taux de prise en charge

– Sur l’accord du tiers payant– Les cas particuliers de prise en charge

(comme la recherche)


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III- Les enjeux de la facturation

� Enjeu financier majeur

� FIDES– Contrôle à priori de la facturation pour un

financement effectif


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FIN

Merci beaucoup de votre attention

Place aux questions…

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