La Maladie de Parkinson CORE du 26-Sept-2012 Présenté par Constantin Filip UMF Jardins-Roussillon

La Maladie de La Maladie de ParkinsonParkinson

CORE du 26-Sept-2012Présenté par Constantin Filip

UMF Jardins-Roussillon

Description générale et Description générale et pathophyisiologie pathophyisiologie

Présentation clinique Présentation clinique Le diagnosticLe diagnostic La prise en chargeLa prise en charge

TraitementTraitement Suivi Suivi

Lignes directrices Canadiennes sur la Lignes directrices Canadiennes sur la Maladie de Parkinson (Juin 2012)Maladie de Parkinson (Juin 2012)

SurvolSurvol

Description généraleDescription générale

Avec les AVC, le Parkinson est une Avec les AVC, le Parkinson est une cause importante d’invalidité cause importante d’invalidité neurologique dans les sociétés neurologique dans les sociétés industrielles industrielles

La maladie de Parkinson (MP) est La maladie de Parkinson (MP) est classiquement considérée une classiquement considérée une maladie du mouvement maladie du mouvement

Maladie dégénérative qui résulte de la mort lente et progressive de neurones du cerveau

On estime à 1% sa prévalence dans On estime à 1% sa prévalence dans la population de plus de 60 ans (1)la population de plus de 60 ans (1)

L’histoire familiale est présente dans L’histoire familiale est présente dans 10% des cas. 10% des cas.

Hommes > Femmes (1.5 : 1)Hommes > Femmes (1.5 : 1)

L’âge moyen du L’âge moyen du diagnostique diagnostique est de est de 70.5 (2), avec présentation rare 70.5 (2), avec présentation rare avant 40 ans. avant 40 ans.

Facteurs génétiquesFacteurs génétiques Facteurs environnementauxFacteurs environnementaux

Pesticides/herbicidesPesticides/herbicides Milieu ruralMilieu rural Eau de fontaineEau de fontaine Proximité d’usinesProximité d’usines

Facteurs avec association négativeFacteurs avec association négative CafféineCafféine Tabac Tabac

Étiologie : inconnueÉtiologie : inconnue

Le triade classique est le tremblement, Le triade classique est le tremblement, la bradykinésie et la rigidité. la bradykinésie et la rigidité.

Le neurotransmetteur principal Le neurotransmetteur principal impliqué est la impliqué est la dopaminedopamine, et en second , et en second lieu l’acétylcholine lieu l’acétylcholine

Les corps de Lewy sont souvent Les corps de Lewy sont souvent présents à l’autopsieprésents à l’autopsie

Corps de LewyCorps de Lewy

Signes principaux de la Signes principaux de la maladiemaladie

Tremblement de reposTremblement de repos

Raideur des muscles = rigiditéRaideur des muscles = rigidité

Lenteur des mouvements = Lenteur des mouvements = bradykinésie / akinésiebradykinésie / akinésie

Symptômes associSymptômes associésés

Réduction de Réduction de l’activitél’activité

Fatigabilité anormaleFatigabilité anormale

DépressionDépression

Trouble de sommeilTrouble de sommeil

Dysfonction Dysfonction autonomiqueautonomique

Perte de l’odoratPerte de l’odorat

Psychose Psychose

Signes de démenceSignes de démence

Le tremblementLe tremblement

Tremblements rythmiques non Tremblements rythmiques non contrôlables contrôlables

surtout des mains, aussi des jambes, surtout des mains, aussi des jambes, des lèvres, la mâchoire ou la langue des lèvres, la mâchoire ou la langue (rarement la tête)(rarement la tête)

Se manifestent Se manifestent au reposau repos, en état de , en état de relaxation (sauf pendant le sommeil)relaxation (sauf pendant le sommeil)

Le tremblementLe tremblement

Augmente avec l’émotion forte, Augmente avec l’émotion forte, stress, ou la fatiguestress, ou la fatigue

3-7 Hz (en moyenne 3-7 Hz (en moyenne ~~5 Hz)5 Hz)

DDémoémo

Unilatéral ou bilatéral?Unilatéral ou bilatéral? UnilatéralUnilatéral Bilatéral en stade avancé Bilatéral en stade avancé

(d’habitude après quelques années)(d’habitude après quelques années)

Le tremblementLe tremblement

RigiditéRigidité

(diminution du balancement du ou des bras (diminution du balancement du ou des bras pendant la marche)pendant la marche)

(déf) Résistance involontaire à la (déf) Résistance involontaire à la mobilisation mobilisation

(souvent saccadée, par coups, au cours du (souvent saccadée, par coups, au cours du mouvement mouvement

= phénomène de la « roue dentée »)= phénomène de la « roue dentée »)

RigiditéRigidité

Débute aussi de manière unilatéraleDébute aussi de manière unilatérale

Le signe est mieux décelé si le Le signe est mieux décelé si le patient lève le membre opposé patient lève le membre opposé (manœuvre de Froment)(manœuvre de Froment)

Flexion de la tête soutenue en Flexion de la tête soutenue en enlevant l’oreiller (signe de l’oreiller enlevant l’oreiller (signe de l’oreiller fantôme)fantôme)

Akinésie (bradykinésie)Akinésie (bradykinésie) Symptôme le plus répandu, difficile à Symptôme le plus répandu, difficile à

décriredécrire « Faiblesse », « fatigabilité »« Faiblesse », « fatigabilité »

Les mouvements sont rares, lents et Les mouvements sont rares, lents et difficile à initierdifficile à initier

Visage avec des traits figés, peu Visage avec des traits figés, peu expressifs, regard fixeexpressifs, regard fixe

Lenteur des mouvements Lenteur des mouvements (2)(2)

MarcheMarche : : Démarrage difficileDémarrage difficile petits pas « collés » au solpetits pas « collés » au sol piétine sur placepiétine sur place Bras immobiles, dos courbé en avantBras immobiles, dos courbé en avant

Voix monotone, hypophoneVoix monotone, hypophone

MicrographieMicrographie

Signes principaux de la Signes principaux de la maladiemaladie

TTremblement de reposremblement de repos

RRigiditéigidité

Bradykinésie / Bradykinésie / AAkinésiekinésie

PPosture caractéristiqueosture caractéristique

•Instabilité posturale, perte d’équilibre (chutes)

•Tête et tronc légèrement incliné en avant

• Bras fléchis

• Genoux légèrement replié

• marche à petits pas et traîne les pieds

• absence balancement des bras

PPosture caractéristiqueosture caractéristique

•Instabilité posturale, perte d’équilibre (chutes)

Le « Pull » test

Placé derrière le patient debout, tirer fermement vers l’arrière par les épaules, (faire attention!)

Signe (–)

Signe (+) >1 pas en arrière, perte d’équilibre

Atrophie multisystématisée (AMS)Atrophie multisystématisée (AMS) Paralysie supranucléaire progressive (PSP)Paralysie supranucléaire progressive (PSP) Dégénérescence cortico-basale (DCB)Dégénérescence cortico-basale (DCB) Démence à corps de LewyDémence à corps de Lewy Infarctus cérébraux multiples, état Infarctus cérébraux multiples, état

lacunairelacunaire Hydrocéphalie communiquanteHydrocéphalie communiquante Parkinsonisme d’origine médicamenteuseParkinsonisme d’origine médicamenteuse

L’exclusion des autres L’exclusion des autres syndromes parkinsonienssyndromes parkinsoniens

Signes qu’il s’agit d’une autre Signes qu’il s’agit d’une autre maladie causant du parkinsonisme :maladie causant du parkinsonisme : Début symmétriqueDébut symmétrique Absence de tremblementAbsence de tremblement Chutes répétées et instabilité posturale Chutes répétées et instabilité posturale

précocesprécoces

Causes médicamenteuses:Causes médicamenteuses:

EvolutionEvolution

• Antipsychotiques (surtout typiques, aussi les atypiques)

• Métoclopramide (Maxeran)• Prométhazine• Flunarizine • Réserpine (donné dans l’HTA?)

Dans les stades précoces de la maladie, on Dans les stades précoces de la maladie, on doit exclure la présence de :doit exclure la présence de : chutes lors de la présentation et au début de chutes lors de la présentation et au début de

l’évolution de la maladie; l’évolution de la maladie; symétrie au début de la maladie; symétrie au début de la maladie; une progression rapide une progression rapide l’absence de tremblements;l’absence de tremblements; la dysautonomie (impériosité la dysautonomie (impériosité

urinaire/incontinence et incontinence fécale, urinaire/incontinence et incontinence fécale, rétention urinaire nécessitant un cathétérisme, rétention urinaire nécessitant un cathétérisme, échec érectile persistant ou hypotension échec érectile persistant ou hypotension orthostatique symptomatique) orthostatique symptomatique)

• mauvaise réponse à la lévodopa; mauvaise réponse à la lévodopa; AAN - niveau BAAN - niveau B

EvolutionEvolution

Les personnes chez qui l'on soupçonne Les personnes chez qui l'on soupçonne la MP doivent être aiguillées vers un la MP doivent être aiguillées vers un spécialiste rapidement* et avant spécialiste rapidement* et avant l’initiation de traitmement. l’initiation de traitmement.

NICE - niveau BNICE - niveau B

* doivent être vues dans les 6 semaines, mais les personnes * doivent être vues dans les 6 semaines, mais les personnes nouvellement diagnostiquées et à un stade avancé avec des nouvellement diagnostiquées et à un stade avancé avec des problèmes plus complexes doivent être vues dans les 2 problèmes plus complexes doivent être vues dans les 2 semainessemaines

EvolutionEvolution

Plus ou moins lente, selon le casPlus ou moins lente, selon le cas

Point essentielPoint essentiel: : La maladie de Parkinson est un La maladie de Parkinson est un

trouble progressif dans lequel la trouble progressif dans lequel la dégénérescence neuronale et la dégénérescence neuronale et la symptomatologie clinique ont tendance symptomatologie clinique ont tendance à progressivement empirer malgré un à progressivement empirer malgré un traitement symptomatique efficace.traitement symptomatique efficace.

Il n’y a, à ce jour, aucun médicament Il n’y a, à ce jour, aucun médicament qui a été démontré de pouvoir ralentir qui a été démontré de pouvoir ralentir la progression de la maladiela progression de la maladie

Études négatives pour (3) :Études négatives pour (3) : Vitamine EVitamine E Coenzyme QCoenzyme Q Monoamine oxydase B Monoamine oxydase B Agonistes dopaminergiquesAgonistes dopaminergiques AmantadineAmantadine LévodopaLévodopa

EvolutionEvolution

Pharmacothérapie Pharmacothérapie Interventions chirurgicales Interventions chirurgicales PhysiothérapiePhysiothérapie ErgothérapieErgothérapie

Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique

PharmacothérapiePharmacothérapie

Lévodopa (L-dopa)Lévodopa (L-dopa)

MédicamentsMédicaments

La lévodopa peut être utilisée La lévodopa peut être utilisée comme un traitement comme un traitement symptomatique pour les personnes symptomatique pour les personnes atteintes de la MP à un stade atteintes de la MP à un stade précoce. précoce.

NICE - niveau ANICE - niveau A

L-Dopa (levodopa)L-Dopa (levodopa)

Précurseur de la dopaminePrécurseur de la dopamine

Agit sur le système nerveux central Agit sur le système nerveux central et potentiellement en périphérie et potentiellement en périphérie (e.g. intestin)(e.g. intestin)

Administré avec un inhibiteur de Administré avec un inhibiteur de conversion périphérique (carbidopa)conversion périphérique (carbidopa)

L-Dopa (levodopa)L-Dopa (levodopa)

Cible deux symptômes importants :Cible deux symptômes importants :

BradykinésieBradykinésie

RigiditéRigidité

Maintenir la dose minimale efficace Maintenir la dose minimale efficace pour commencerpour commencer

L-dopaL-dopa

Formulations (mg): 10/100, 25/100, 25/250Formulations (mg): 10/100, 25/100, 25/250 Prendre ½ à 1 co. TID avec les repas Prendre ½ à 1 co. TID avec les repas

(minimise la nausée)(minimise la nausée) L-dopa a une courte demi-vieL-dopa a une courte demi-vie

Sinemet (levodopa+carbidopa) : 1.5 Sinemet (levodopa+carbidopa) : 1.5 heuresheures

Absence de réponse à plus de 1000 mg de Absence de réponse à plus de 1000 mg de lévodopa suggère un diagnostique différentlévodopa suggère un diagnostique différent

Absorption intestinale : effet variableAbsorption intestinale : effet variable

PharmacocinétiquePharmacocinétique

N’aide pas le tremblement, l’instabilité N’aide pas le tremblement, l’instabilité posturaleposturale

Psychose (confusions, hallucinations)Psychose (confusions, hallucinations) Effets “on-off” Effets “on-off” DyskinesieDyskinesie

http://www.youtube.com/watch?v=ECkPVTZlfP8&feature=related

Formulation à libération contrôlée Formulation à libération contrôlée existe, mais, ne démontre pas de existe, mais, ne démontre pas de bénéfice (3)bénéfice (3)

Limitations de la thérapieLimitations de la thérapie

Activent directement les récepteurs Activent directement les récepteurs dopaminergiquesdopaminergiques

Efficacité similaire au lévodopa (3)Efficacité similaire au lévodopa (3) Plus longue durée d’action, moins de Plus longue durée d’action, moins de

fluctuations et de dyskinésiesfluctuations et de dyskinésies Effet secondaires : étourdissement, nauséesEffet secondaires : étourdissement, nausées Trouble compulsifs (jeux), hallucinations +Trouble compulsifs (jeux), hallucinations +

++++ Prudence, ou éviter chez les personnes Prudence, ou éviter chez les personnes

âgées >70 ansâgées >70 ans

Les agonistes Les agonistes dopaminergiquesdopaminergiques

Bromocriptine, pramiprexole, Bromocriptine, pramiprexole, ropinirole ropinirole

Bromocriptine est moins préféré aux Bromocriptine est moins préféré aux autres (risque de produire la fibrose autres (risque de produire la fibrose pleuro-pulmonaire et valvulaire, pleuro-pulmonaire et valvulaire, besoin de monitoring besoin de monitoring Créat, vitesse de séd., Écho cardiaque, Créat, vitesse de séd., Écho cardiaque,

poumon Qanpoumon Qan

Les agonistes Les agonistes dopaminergiquesdopaminergiques

Les inhibiteurs de la MAO-BLes inhibiteurs de la MAO-B

Les anticholinergiques Les anticholinergiques

L’AmantadineL’Amantadine

Inhibiteur de la COMTInhibiteur de la COMT

La déficience en DA produit une La déficience en DA produit une hyperactivité a/n du noyau sous-hyperactivité a/n du noyau sous-thalamique et inhib. a/n du thalamusthalamique et inhib. a/n du thalamus

La La stimulation cérébrale profondestimulation cérébrale profonde est un traitement offert aux cas est un traitement offert aux cas avancés, chez certains patientsavancés, chez certains patients Couteux, moins accessibleCouteux, moins accessible Réversible, améliore de >50% les scores Réversible, améliore de >50% les scores

des AVQ et dyskinésie induite par la des AVQ et dyskinésie induite par la lévodopalévodopa

Le traitement chirurgicalLe traitement chirurgical

Stimulation cérébrale profondeStimulation cérébrale profonde Risque d’inféction (6%), hémorrhagie Risque d’inféction (6%), hémorrhagie

(3%), migration ou fracture des (3%), migration ou fracture des conducteurs (5-10%), besoin de conducteurs (5-10%), besoin de reprogrammerreprogrammer

Absence de co-morbidité physique ou Absence de co-morbidité physique ou psychiatrique significative psychiatrique significative 

Le traitement chirurgicalLe traitement chirurgical

Hallucinations / délirium Hallucinations / délirium Diminution des médicaments Diminution des médicaments

antiparkinsoniensantiparkinsoniens Antipsychotiques e.g. Séroquel (faible Antipsychotiques e.g. Séroquel (faible

d.) ou Clozapine (monitoring nécessaire)d.) ou Clozapine (monitoring nécessaire) Démence : diminuer polypharmacie Démence : diminuer polypharmacie

d’abord d’abord Donépezil (Aricept), ou Rivastigmine Donépezil (Aricept), ou Rivastigmine Peu de données sur Mémantine en MPPeu de données sur Mémantine en MP

Complications possiblesComplications possibles

Trouble de sommeilTrouble de sommeil Questionnaire Questionnaire HygièneHygiène Syndrome des jambes sans reposSyndrome des jambes sans repos

Agents antiparkinsoniens, opioïdes, Agents antiparkinsoniens, opioïdes, gabapentin gabapentin

Dépression Dépression IRSS > Tricycliques – prudence si le IRSS > Tricycliques – prudence si le

patient prend des MAO-B (moins patient prend des MAO-B (moins dangereux que MAO-A);dangereux que MAO-A);

Complications possiblesComplications possibles

Autre traitementsAutre traitements

Traitements paramédicaux: Traitements paramédicaux:

Kinésithérapie peut améliorer la Kinésithérapie peut améliorer la mobilité générale : empêcher mobilité générale : empêcher l’apparition de raideurs musculairesl’apparition de raideurs musculaires

Rééducation orthophonique pour Rééducation orthophonique pour faciliter la communicationfaciliter la communication

ConseilsConseils

Se maintenir actif : Se maintenir actif : Augmente la mobilité, l’équilibre et la Augmente la mobilité, l’équilibre et la

coordination du corpscoordination du corps Aide à lutter contre la déprimeAide à lutter contre la déprime

Aide/supervision si nécessaireAide/supervision si nécessaire: : Au lever, petit déjeuner, toilette et Au lever, petit déjeuner, toilette et

habillagehabillage Au cours des repas (attention au trouble de Au cours des repas (attention au trouble de

la déglutition!!)la déglutition!!) Aux déplacementsAux déplacements

Importance de la prise en Importance de la prise en chargecharge

Stade avancéStade avancé : pas capable : pas capable d’effectuer des mouvements d’effectuer des mouvements complexescomplexes

Les mouvements doivent être divisés Les mouvements doivent être divisés en en plusieurs étapes successivesplusieurs étapes successives afin afin de minimiser les efforts de de minimiser les efforts de coordinationcoordination

Prise en chargePrise en charge

Tendance à diminuer devant le Tendance à diminuer devant le ralentissement → ralentissement → perte totale de perte totale de confianceconfiance (démoralise et démotive) (démoralise et démotive)

StimulerStimuler à effectuer un maximum de à effectuer un maximum de gestes au quotidiengestes au quotidien

Objets adaptésObjets adaptés : brosse à dents : brosse à dents électrique, chaise élevée, baignoire électrique, chaise élevée, baignoire avec appui, proximité du téléphoneavec appui, proximité du téléphone

Prise en chargePrise en charge

Ralentissement = difficulté de Ralentissement = difficulté de compréhension → laisser le temps de compréhension → laisser le temps de répondrerépondre

Épisodes de mélancolie, retrait de Épisodes de mélancolie, retrait de vie sociale → vie sociale → importance d’écouter importance d’écouter sa souffrance et de la reconnaîtresa souffrance et de la reconnaître

RéférencesRéférences(1)(1) Arcand, M. & Hébert, R. Précis pratique de gériatrie, 3è ed. Arcand, M. & Hébert, R. Précis pratique de gériatrie, 3è ed.

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treatment. Neurologic Clinics. 2001;19(3):579-605.treatment. Neurologic Clinics. 2001;19(3):579-605. Deleu D, Northway MG, Hanssens Y. Clinical Deleu D, Northway MG, Hanssens Y. Clinical

Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties of Drugs Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties of Drugs Used in the Treatment of Parkinsons Disease. Clinical Used in the Treatment of Parkinsons Disease. Clinical Pharmacokinetics. 2002;41:261-309.Pharmacokinetics. 2002;41:261-309.

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