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La migraine : une maladie qui se traite

Maladie fluctuante+++

Modification des symptômes avec l’âge ++ :• Moins de crises sévères• Caractère pulsatile moins fréquent• Plus de cervicalgies

L’évolution natuelle de la migraine

Migraine : traitement de la crise (1)

• Le but : soulager la crise de migraine

• Qui peut bénéficier d'un traitement de crise ? :tout patient qui a identifié que sa céphalée était une véritable crise de migraine

• Quand prendre un traitement de crise? : dès le début de la crise migraineuse.... oui mais attention au nombre de crises

• Deux catégories de traitement:- des traitements dits non-spécifiques- des traitements spécifiques

Migraine : traitements non spécifiques (1)

• Les antalgiques et les anti-inflammatoire

- Action sur l'inflammation des artères méningées

- A utiliser au moment de l'aura ou dès le début de la céphalée

- Intérêt des formes suppo si nausées ou vomissements ouassociation possible avec des traitements anti-vomitifs

- Nombreuses spécialités combinant paracetamol, codeïne et caféïne Eviter ce type de médicaments qui induit plus facilement des abus médicamenteux (dépendance)

Migraine : traitements de crise spécifiques (1)

Le tartrate d’ergotamine, la dihydroergotamine(en perte de vitesse depuis l’arrivée des triptans)

Gynergène (per os), Diergospray, DHE SC- Action vasoconstrictrice- Respect des CI cardio-vasculaires- A utiliser sur la céphalée et non sur l'aura

- Risque de céphalées induites par abus médicamenteux - Risque plus rare d'ergotisme

la crise (1)

Migraine : traitements de crise les triptans (2)

Imigrane 50 (cp), 20 (spray) ; Zomig 2.5 (cp) ;, Naramig 2.5 (cp) ;Relpax 40 (cp) ; Almogran 12.5 (cp), Tigreat 2.5 (cp), Maxalt 10 (cp)

- Traitement de la céphalée (ne pas donner au moment de l’aura)mais également des signes associés

- Action vasoconstrictrice- Respect des CI en particulier cardio-vasculaires- Attention aux interactions médicamenteuses (CI d’association avec les dérivés de l’ergot de seigle et le Désernil)

- Possibilité de passer d’un triptan à un autre

Traitement de la crise : les triptans

- Nombre de prises limité (attention aux céphalées induites par la consommationde triptan)

- Nécessité d’informations sur les effets secondairessouvent mal perçus par les patients en particulier le«chest syndrome» et sur le problème du rebond

Quand utiliser un triptan ?

• En 2éme ligne, 2 heures après la prise d’un anti-inflammatoire qui n’a pas soulagé suffisamment

• En 1ére ligne - si crise d’emblée sévère,- après 3 échecs successifs des AINS

• Possibilité dans certains cas d’associer triptan et AINS

Comment utiliser un triptan ?

- - Chaque triptan possède une efficacité, une tolérance qui lui est propre

- - Un patient peut être répondeur à un des triptans et non-répondeur à un autre

- - En l’absence d’intolérance, il est recommandé de tester l’efficacité d’un triptan sur 3 crises minimum

- - Il est recommandé d’utiliser le triptan le plus précocement possible (lors de l’installation de la céphalée)

Evaluez l’efficacité de votre traitement de crise

• - Etes-vous soulagé 2 heures après la prise ?

• - Ce médicament est-il bien toléré ?

• - Utilise- vous 1 seule prise médicamenteuse ?

• - La prise de médicament vous permet-elle la reprise rapide de vos activités sociales, familiales et professionnelles ?

• OUI aux 4 questions : garder le même traitement

• NON à au moins 1 question : réévaluation du traitement

Migraine : les traitements de fond (1)

Le but :réduire la fréquence, l'intensité, la durée des crises

• Ce sont des traitements préventifs => Ils ne “guérissent” pas de la migraine

• Il est normal qu'il persiste des crises avec un traitement de fond efficace=> associer traitement de crise et traitement de fond

Migraine : les traitements de fond (2)

Quand décider d'un traitement de fond ?

- Au-delà de 3 accès mensuels et/ou en cas de crisessévères et/ou de retentissement socio-professionnel invalidant

- En cas de consommation lors des crises, de traitementsupérieur à 6-8 unités thérapeutiques mensuelles au coursdes 3 mois précédents

- En accord avec le patient

Migraine : les traitements de fond (3)

Pendant combien de temps prendre un traitement de fond ? :-- trois mois de traitement avant de juger de l’ efficacité

- si traitement efficace, traitement à reconduire pour une duréeglobale de 6 à 12 mois => PAS DE TRAITEMENT A VIE

- si traitement inefficace ou mal toléré, changer de classe thérapeutique (après avoir vérifié le bon suivi du traitement)

Migraine : les traitements de fond (4)

Comment juger de l'efficacité d'un traitement de fond?

- Réduction du nombre de crises d'au moins 50%

- Surveillance : agenda de la migraine : nombre de crises et consommation d’antalgiques(contrôle de l’ abus médicamenteux)

Migraine : les traitements de fond (5)

Quel type de traitement de fond choisir ? :

- Plusieurs classes thérapeutiques (Béta-bloquants, Antisérotonines, Antiépileptiques…)

- Aucune molécule n’a montré sa supériorité par rapport aux autres- Choix en fonction:

* des traitements de fond antérieurement utilisés* du traitement de crise en cours* de la co-morbidité (pathologies associées)* de l'âge, des effets indésirables, des contre-indications ...

Prise en charge de la migraine

Traitements préventifs: lequel ?

ANAES. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant. Octobre 2002.

• En fonction des effets indésirables• En fonction du patient : comorbidité, contre indication• En fonction des traitements concomitants : interactions

• En fonction des préférences du patient

• En fonction du type de migraine

1ére ligne: propanolol, métoprolol, oxétorone, amitryptiline

2éme ligne: pizotifène, flunarizine, topiramate, gabapentin,

valproate

DHE, méthysergide à éviter car CI avec les triptans

Migraine : les traitements de fond (6)

Quelles sont les règles de prescription ? :-- Le traitement de fond est initié en monothérapie- A posologie lentement progressive- Pour une durée minimale de 3 mois en l’absence d’intolérance,

poursuivi 6 mois à 1 an si l’appréciation à 3 mois est favorable- L’arrêt se fera très progressivement, et le traitement sera

repris si les crises reviennent- En cas d’échec, il est recommandé de procéder à des

monothérapies successives, l’indication d’une bithérapie étant plus rare

Migraine : les traitements de fond (7)

Y a-t-il un intérêt des traitements de fond non médicamenteux ? OUI

relaxationbiofeedback

EnfantGrossesseFacteurs

déclenchants émotionnels

Manque dethérapeutes

Traiter mieux pour éviter les Céphalées Chroniques Quotidiennes

par abus médicamenteux

• Les céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) :

• sont présentes plus de 15 jours par mois

• depuis plus de 3 mois

En population générale : 3 % de CCQ en France (Grim II), soit près de 2 millions de français1 % de CCQ par abus médicamenteux

Recours à l'automédication favorise l’abus médicamenteux

Comment se présente un patient avecdes Céphalées Chroniques Quotidiennes

par abus médicamenteux

- Céphalée migraineuse sur un mode épisodique

- Aggravation du rythme des crises et de la consommationMédicamenteuse

- Fond douloureux permanent avec persistance de crises oucrises récurrentes

Migraine

Prise d’antalgiquesCCQ par abus médicamenteux

Migraine : les traitements de fond (7)

Quels sont les médicaments à risque ?

Tous les traitements de crises spécifiques ou non spécifiques

- plus de 15 jours/mois pour les antalgiques non opioïdes

(paracétamol, aspirine, anti inflammatoire non stéroïdiens (AINS))

- plus de 10 jours/mois pour les autres traitements de crise

(opioïdes, ergotés, triptans, spécialités antalgiques associant

plusieurs principes actifs)

Traitement des CCQ par abus médicamenteux

•Sevrage de l’abus indispensable, soit ambulatoire, soit au cours d’une hospitalisation

•Après sevrage, réevaluation des traitements de crise et de fond

Comment prévenir les Céphalées Chroniques Quotidiennes par abus médicamenteux

- Eviter l'automédication

- Importance de l'agenda (rythme des crises,consommation de tout type de traitement de crise)

- Différentier migraine et autres types de céphalées