DU SYMPTÔME AU DIAGNOSTIC DE CANCER

Dr Stéphanie Lozano

DU Oncogériatrie 14 novembre 2014

Objectifs du diagnostic

� Que faire devant des signes cliniques évocateurs ?

� Faire le diagnostic le rapidement possible

� Réalisation de la biopsie avec anatomopathologie

� Faire le bilan d’extension

� Définir le stade de la maladie

� Définir le projet thérapeutique

Retard diagnostique = perte de chance majeure pour le patient

plan

� Mode de découverte

� Procédures diagnostiques

� Biologie et biomarqueurs

� Examen anatomopathologique

� Bilan d’extension

� Facteurs pronostiques et prédictifs

� Classification

Diagnostic clinique

� Dépistage systématique ou personnalisé� Campagnes de dépistage : sein, colon, col utérus

� Cancers familiaux : BRCA, HNPCC (Lynch), PAF…

� Découverte à un stade semi précoce� Modification naevus, trb fonctionnel digestif ou urinaire

� Dysphonie, toux, trb déglutition

� Plaie qui ne guérit pas, hémorragie

� Découverte à un stade plus avancé sur un symptôme ou complication

Rôle du médecin généraliste +++

Signes cliniques

� AEG

� Asthénie, anorexie

� Perte de poids +++++

� Fièvre (hémopathies, colon, rein…)

� Sd tumoral

� Sd de masse dur, irrégulier, pierreux, fixé, ulcération, écoulement

� ADP

Signes cliniques

� Sd inflammatoire inexpliqué

� Complications

� Douleurs

� Compression

� Infection

� Hémorragie

� Sd paranéoplasique

Signes cliniques

� Diagnostic en situation d’urgence

� Occlusion / perforation

� Compression médullaire, HTIC, compression cave

� Insuffisance rénale aigue obstructive

� Hypercalcémie, hyponatrémie

� TVP, EP

� Épanchement pleural, péricardique, ascite

Sd paranéoplasiques

� thromboses

� Endocriniens� Cushing, SIADH, polyglobulie, carcinoïde, hypercalcémie

� Neuromusculaires� Dermato(poly)myosites, myasthénie, neuropathies (Lambert

Eaton), encéphalite limbique

� Ostéoarticulaires� Sd de Pierre Marie et Foix

� Cutanés� Acanthosis nigricans, Sd de Bazex

Sd de Pierre Marie Foix : OAH

Examen clinique

� Interrogatoire +++

� Date apparition 1ers symptômes, évolution

� ATCD personnels et familiaux

� Exposition toxiques, professionnelle, pratiques sexuelles

� Examen

� Minutieux et systématique

� Poids et taille toujours

� Aires ganglionnaires +++

Etat général : indice de performance OMS

Procédure diagnostique

� Examen clinique

� Bilan biologique

� Imagerie

� Examen anatomopathologique = TOUJOURS

Biologie - biomarqueurs

� Biologie

� Biomarqueurs

� β HCG et α FP (tumeurs testiculaires)

� ACE, CA 19-9 (digestif)

� CA 15-3 (sein)

� PSA

� Thyroglobuline et thyrocalcitonine

� CA 125 (ovaire)

Imagerie

� Examens sensibles, spécifiques, le moins invasif possible

� Fonction de l’organe atteint, du type histologique et de l’extension supposée

� Bilan diagnostique (et d’extension)

� Radiographies : RT, rx osseuses, mammographie

� Scanner / IRM

� endoscopie

Diagnostic anatomopathologique

� Indispensable et OBLIGATOIRE

� Lien avec l’anatomopathologiste : bien remplir la demande

� Cytologie

� Simple MAIS ne dispense pas de la biopsie

� Liquides, cytoponction, frottis ou brossage

� Biopsie d’une lésion ou biopsie exérèse

� À la pince, aiguille, macrobiopsie, chirurgicale, ex temporané

Diagnostic anatomopathologique

� CRFS : compte rendu fiche standardisé (INCa)

� Pour chaque type de tumeur

� Items minimum , autres relevant d’avis d’expert

� Examen macroscopique

� Aspect, taille, dureté

� Examen microscopique

� Critères de malignité (noyau, cytoplasme)

� Différenciation

� Grade (SBR pour le sein, Gleason pour la prostate)

Diagnostic anatomopathologique

� Examen microscopique

� Type histologique� Carcinomes (90%) : épidermoïdes, adénocarcinomes,

urothéliaux

� Sarcomes

� T neuro-ectoblastiques : SNC, méninges, mélanome

� T embryonnaires

� T hématologiques

Carcinome épidermoïde

Adénocarcinome bronchique

sarcome

Diagnostic anatomopathologique

� Examen microscopique

� immunohistochimie

HER 2

TTF1

CK7RH

CK7

Diagnostic anatomopathologique

� Biologie moléculaire

� Poumon : EGFR, RAS, ALK…

� Colon : RAS…

� Mélanome : BRAF, NRAS…

� Cytogénétique :hémopathies, sarcomes

Bilan d’extension

� Pas de bilan d’extension standard !

� Dépend

� de la localisation de la tumeur primitive

� Du type histologique

� Des possibilités thérapeutiques

Bilan d’extension

� Cancer du Sein � mammographie bilatérale, échographie sein et axillaire� Biopsie lésion ACR4 et 5� Bilan d’extension : fonction de l’infiltration, taille (2cm),

atteinte ggl� RT, Scinti osseuse, écho hépatique (TDM = option)

� Cancer de la Prostate� Diagnostic : Clinique (TR), PSA� Biopsies échoguidées (au moins 12)� Scinti osseuse (risque intermédiaire ou élevé), IRM

pelviprostatique, TDM abdopelvien (ggl)

Bilan d’extension

� Cancer du Poumon

� Diagnostic : scanner TAP, endoscopie, biopsie

� TDM ou IRM cérébrale, TEP Scan, explo médiastinale

� Bilan préopératoire : scinti pulmonaire, EFR et VO2max

� Cancer du Colon

� Coloscopie, RT, écho hépatique +/- TDM abdopelvien

� IRM (rectum), TEP Scan si doute

Classification TNM

� Objectifs� Prévision du pronostic

� Définir des standards de prise en charge

� Éléments à prendre en compte� Type histologique, envahissement local ou à distance, marqueur

tumoraux

� Classification TNM (UICC)� T =taille (1-4), N=node (1-3), M=métastase (0 ou 1)

� Stade (0-4)

� Préfixe : c, p, y

� Autres classifications : FIGO, hémato (Binet, Ann Arbour…)

Cancer de la prostate

Classification TNM sein

Classification TNM sein

Cancer colorectaux

Classification cancer du poumon

Facteurs pronostiques et prédictifs

� F. pronostiques � Influencent le pronostic de la maladie� Type histologique, grade, atteinte ganglionnaire, stade� Liés au patient (sexe, âge)� Précocité du diagnostic, arrêt d’une exposition, chirurgie R0� Ex : RH, HER, mutation EGFR

� F. prédictifs� Influencent la réponse au traitement� Sein : RE, HER2 (Trastuzumab)� Poumon : mutation EGFR, ALK, absence de tabagisme

Quelques messages clés

� Signes d’alerte

� Diagnostic = anatomopathologie

� Bilan d’extension : multiples paramètres

� Classification TNM

� Discussion RCP

� Projet de soins avec PPS