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DERMATOLOGIE
J Pkdiatr PuCriculture 2002 ; 15 : 340-4 0 2002 gditions scientifiques et m6dicales Elsevier SAS. Tous droits r&e&s
la prise en charge des cicotrices de I’enfant
G. Magalon, J. Bardot, D. Casanova
service de chirurgie plastique rbporatrice et eddtique, hBpital de lo Conception, 147, boulevard Boille, I3005 Marseille, France
r&urn6
La cicatrisation de i’enfant est exceptionnelle. Lorsqu’il s’agit de cicatrisation par premiere intention, il faut utiliser der techniques chirurgicales qui laisse- ront le moins de mncon cicatricielle possible et favori- ser les surjets intradermiques. En cas de cicatrisation de deuxieme intention, lors de pertes de substance importantes ou de brGlures, il faut utiliser la cicatrisation dirigee. Les cicatrices de I’enfant peuvent evoluer suivont un mode hypertrophique ou r&mctile. Beaucoup plus mre- ment ces cicatrices peuvent devenir cheldidiennes. II semble licite de mettre en place d&s la cicatrisation obtenue tous les moyens qui peuvent prkvenir une evolution defavomble. II faut utiliser les pansements et les vetements com- pressifs pour eviter I’hypertrophie et les attelles de posture pour la retraction. Si une mintewention chirurgicale doit 6tre envisagee, en l’absence de problemas fonctionnels, il est pn%mble d’attendre deux ans apr&s la lesion initiale, en cas de cicatrices cheldides, il est imp&mtif de ne n+aliser que des resections intmcheloidiennes. 0 2002 Editions scien- tifiques et medicales Elsevier US. Tws droits &serves
cicatrice / cheloide I hypertrophique I prevention I retractile
L a cicatrisation de l’enfant est exceptionnelle ; le
pouvoir de regeneration du revetement cutane est
extremement rapide et, aussi bien en cas de
reparation par suture primaire que de cicatrisation
spontanee, I’enfant a des possibilitts tres superieures B
l’adulte. Cet avantage incontestable au depart posera
des problemes secondaires avec un risque accru de
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cicatrices hypertrophiques et de cicatrices retractiles,
qu’il faudra prevoir et limiter. Settles les cicatrices
cheloi’des, heureusement extremement rares, poseront
des problemes therapeutiques plus complexes.
Ia suture
La suture primitive est la mtthode la plus utilisee :
- la suture a points stpares : en utilisant les materiaux
les plus neutres et les plus fins possibles, nylon mono-
brin [0,7 - 1 - 1,5 decimal], en s’aidant, si necessaire,
d’un plan sous-cutant a points inverses avec le m&me
type de fil ;
d>
le surjet intradermique ou sous-dermique au fil
acier 1 ou 1,5 decimal (figure 1) a pour avantage
Figure 1. Le surjet intradennique 6vite les marques de points.
JOURNAL DE PkDIATRIE ET DE PUiRlCULTURE n’6 - 2002
DERMATOLOGIE
d&miner les risques de marques en echelle dues aux
points separes et de laisser la rancon cicatricielle la plus
faible. Ces surjets sont toujours associes a la mise en
place de (( StCristrip@ )) assurant ainsi un parfait affron-
tement des berges ;
- e 1 pansement de l’enfant ne doit pas etre
douloureux ; en cas de points separes, il faut placer du
tulle gras pour eviter les adherences au pansement et
parfois ces points necessitent une ablation sous anes-
thtsie generale. Les surjets intradermiques sont plus
simples a enlever et seront utilises le plus souvent
possible.
la cicatrisation spontanbe
Certaine pertes de substance peuvent beneficier de la
cicatrisation dirigee telle que la propose R. Vilain. Ce
mode de cicatrisation peut etre suffisant dans de
petites pertes de substance ou permettre la preparation
tconome des lesions plus &endues, avant d’utiliser un
moyen de couverture par greffe ou lambeau.
Notre protocole thtrapeutique est simple. 11 s’ind-
resse d’abord B la phase de detersion et de formation
du bourgeon charnu, en utilisant des produits pro-
inflammatoires. Nous avons l’habitude d’utiliser des
pansements gras, si necessaire, en protegeant les bords
de la plaie avec une pate a l’eau. Ces pansements sont
quotidiens ou biquotidiens. Des l’obtention d’un
bourgeon charnu, de bonne quake, nous utilisons des
pansements anti-inflammatoires impregnes de corti-
coi’des de type Corticotulle@ de facon trts modtrte, le
bourgeon obtenu peut etre en effet rapidement
dttruit. Ces pansements doivent conduire a l’epider-
misation spontante ou etre mis en place la veille de
l’intervention pour greffe.
Parfois, pour des pertes de substance &endues, il faut
savoir relancer le bourgeonnement et alterner les deux
types de pansements.
l’bvolution de la cicatrice ~figun2)
- La cicatrice hypertrophique &ZOW 3 et 4) : la
cicatrice postoperatoire immediate est souvent excel-
lente mais elle peut se dtttriorer tres rapidement. Les
phtnomenes inflammatoires vont apparaPtre dans les
premieres semaines et s’aggraver dam les premiers
mois. L’amelioration spontanee est de rtgle et va
s’etaler pendant environ deux ans pour laisser place a
une cicatrice large et parfois dehiscente.
I Cicatrice
hypertmphique
--.. ____
Cicatrice chbloi’de
t
- ____----
I
Figure 2. Mode d’kvolution des cicatrices de I’enfant.
Cette evolution extremement frtquente de la cica-
trite chez l’enfant fait redouter la reintervention chi-
rurgicale pour amelioration esthetique et fait preferer
les methodes medicales ; - la cicatrice retractile (Jgwes 5 et 6) est prtvisible.
Elle se situe au niveau des plis de flexion ou au
pourtour des orifices naturels. Elle va rapidement
gener la fonction et doit etre prevenue en chirurgie
primaire par l’orientation correcte des cicatrices qui
respecte les plis de flexion et suit les lignes de Langer ;
Figures 3 et 4. bolution hypertrophique d’une cicatrice sus- mammaire.
JOURNAL DE PCDIATRIE ET DE PUkRlCULTURE n” 6 - 2002 341
DERMATOLQGlE
Figure 7. Cicatrice ch&ide du cou.
Figure 5. matique.
Cicatrice r&ractile de I’index apr&s plaie trau-
Figure 6. Cicatrice rktractiie de l’kpaute, du coude et du poignet apr& brGlure.
- la cicatrice chelolde ~g~~~ 7,) est extr~mement rare.
Certaines zones sont plus dangereuses : oreilles, moi-
gnon de l’tpaule, region anttrieure du thorax... Le
diagnostic des chtloldes est difficile a poser. Cette
cicatrice differe de la cicatrice hypertrophique par son
evolution h long terme et par l’absence dam&oration
aprb le sixieme mois ; elle est souvent plus prurigi-
neuse que la cicatrice hypertrophique et surtout ne
repondra pas aux therapeutiques locales.
traitement de la cicatrice de I’enfant
le massage des cicatrices
Quotidien, confit aux parents, il peut aider a l’amtlio- ration et leur permet d’attendre une evolution favorable.
la compression des cicatrices
Elle est plus efficace. Elle fait appel B des pansements
adherents type Lumiderm 6000@ (&yes 8 et 9) ou
Mtpiformm. Ces pansements peuvent Ctre changes
tous les huit jours et doivent &tre mis en place les deux
premiers mois. 11s ont plusieurs avantages : ils evitent
l’elargissement des cicatrices, l’hypertrophie des cica-
trices et assurent une protection solaire. 11s peuvent
etre associes B une compression soit par de simples
bandes tlastiques, soit par des vetements standard ou
Figures 8 et 9. Cicatrice post-chirurgicale, face antkieure du cou, protection par Lumiderm 6000@.
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DERMATOLOGIE
SLIT mesure. Cette compression doit &tre mise en place
pendant environ six mois, le plus longtemps possible ;
du fait de problemes de scolarite, elle n’est souvent
utiliste que la nuit. Sur des cicatrices constituees,
I’effet compressif peut etre renforce au niveau de la
cicatrice par de la mousse de latex ou par la mise en
place de plaques de gel de silicone type Cicacare@
cfigures 10 et 11).
les attelles de posture
Elles sont trts utilisees chez I’enfant, surtout en attelles
de posture nocturnes. Elles permettent d’tviter beau-
coup de cicatrices retractiles et sont systematiques s’il
existe un risque de retraction du fait de I’orientation
des cicatrices, ou mises en place pour toute cicatrice
oh une tendance retractile semble se manifester
figure 12).
Les phenomenes hypertrophiques et rttractiles
s’atttnuent souvent vers le sixieme mois postopera-
toire, date B laquelle compression et posture sont
abandon&es.
les corticdides locaux
Ils sont peu utilists chez I’enfant ; deux modes d’admi-
nistration sont possibles :
- les pommades, agissant sur le facteur prurit ne sont
plus utilisees d&s qu’une amelioration objective est
obtenue ;
- les corticoi’des intracicatriciels sont reellement effi-
caces mais trts difficiles B manipuler. Nous utilisons la
triamcinolone en suspension injectable ou Kenakort
retard@ B la dose de 40 mg. Lors de la premiere
infiltration, le produit doit etre dilut et il faudra juger
de son efficacite, deux mois plus tard. 11 faut, en effet,
se mtfier du risque d’atrophie cutanee.
la crknothbrapie
En France, plusieurs stations thermales sont speciali-
sees dans le traitement des cicatrices : (( Avene 1) dans
l’H&ault, (( La Roche-Posay )) dans la Vienne, (( Saint-
Gervais-les-Bains )) en Haute-Savoie. Le traitement
effect& par voie g&n&ale et locale par douches filifor-
mes est tres efficace, et de nombreuses cicatrices
peuvent &tre considtrablement amtliortes par une ou
plusieurs cures.
Figures 10 et 11. Cicatrice de bralure de la face anthrieure du thorax, gilet compressif, mousse de latex et gel de silicone.
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Figure 12. Attelle de posture en extension doubke de gel de silicone apr& brGlure de la face palmaire des deux mains.
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DERMATOLOGIE
la &intervention chirurgicale
Elle peut devenir indispensable dans plusieurs condi-
tions, aprts echec de traitements locaux. 11 est prtfera-
ble de ne pas optrer les enfants en ptriode pubertaire
oh le risque cicatriciel est plus important.
- En cas de cicatrice hypertrophique, il faut attendre
un dtlai de deux ans et n’envisager une reintervention
que si un benefice esthttique peut &tre obtenu. La mise
en place de Lumiderm@, et de compressions pendant
six mois, en postoperatoire, aidera B l’amelioration du
resultat, et il semble preferable pour cette raison de
realiser cette intervention en ptriode hivernale ; - en cas de cicatrice retractile, la lesion peut se
presenter sous la forme dune bride dont l’origine est
un defaut d’orientation ; une plastie en (( 2 )) ou des
plasties en CC Z )) multiples permettront de rtsoudre le
probleme ; - si au contraire il s’agit dune nappe cicatricielle, il
faudra apporter de la peau saine sous forme de greffe
de peau totale ou de lambeaux locaux pour interrom-
pre en totalitt la zone fibreuse ; - la cicatrice chtlo’ide : la reintervention est risqute et
seule l’excision intracheldidienne @gures 13 et 14)
laissant en place les bords de la lesion permet de
diminuer la surface cicatricielle, sans risque de creer
une augmentation de la lesion initiale, les points de
suture s’appuyant sur les berges de la chtloi’de.
Dans tous les cas, la compression est un adjuvant
indispensable ; elle sera prevue avant l’intervention et
debutera B l’ablation des points.
Les possibilitts de cicatrisation de l’enfant sont t&s
performantes, mais l’aspect cicatriciel est imprtvisible.
Figure 13. Cicatrice chkloyde rbtro-auriculaire.
Figure 14. Excision intrachbloidienne.
11 faut prevenir les parents des differents aleas et
surveiller attentivement l’evolution de la cicatrice pour
mettre en jeu le plus tot possible l’arsenal des therapies
preventives et Cviter A tout prix une rtintervention
chirurgicale dont le resultat est toujours imprtvisible.
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