La sémiologie rénale en 35 QRM, QRU, QROC……€¦ · PPT file · Web view1 ml de sang par...

ELEVATION DE LA CREATININEMIE

Pr MN Peraldi

I. Quelques notions de base INDISPENSABLESII. Les grands syndromes en néphrologieIII. Quand rechercher une maladie rénale?IV. Comment différencier IRA et IRC?V. Les insuffisances rénales aiguësVI. Les insuffisances rénales chroniques VII.Quelques QCM

I. Quelques notions de base INDISPENSABLESINDISPENSABLES

• Créatininémie – “valeur normale” = 60 – 90 µmol/L– dépend de la masse musculaire et de la fonction rénale

• Urée sanguine– valeur normale = 4 -7 mmol/L– dépend du métabolisme des protéines– marqueur PEU PRECIS de la fonction rénale (réabsorption

tubulaire)

• Débit de filtration glomérulaire (DFG)– valeur normale = 90 – 120 mL/min/1.73 m2

– 2 formules de référence: MDRD et CKD-EPI

ProtéinurieProtéinurie

• Quantifiée sur les urines de 24 heures• Ou, de plus en plus souvent, estimée par le

rapport protéinurie/créatininurie (P/C)

• Un rapport P/C à 70 mg/mmol correspond à une protéinurie des 24 h de ……

• Un rapport P/C à 700 mg/g correspond à une protéinurie des 24 h de …..

ProtéinurieProtéinurie • Quantifiée sur les urines de 24 heures• Ou, de plus en plus souvent, estimée par le

rapport protéinurie/créatininurie (P/C)

• Un rapport P/C à 70 mg/mmol correspond à une protéinurie des 24 h de 700 mg

• Un rapport P/C à 700 mg/g correspond à une protéinurie des 24 h de 700 mg

Excrétion quotidienne de créatinine dans les urines:= environ 1g = environ 10 mmol

Protéinurie

Hématurie > 10 hématies /mm3 ou > 104 hématies/mL

Leucocyturie > 10 leucocytes/mm3 ou > 104 leucocytes/mL

Albuminurie normale < 30 mg/24hMicroalbuminurie 3-30 mg/mmol ou 30-300 mg/g ou 30-300 mg/24H Albuminurie > 30 mg/mmol ou > 300 mg/g ou > 300 mg/24hProtéinurie clinique >50 mj/mmol ou > 500 mg/g ou > 500 mg/24h

Définition de l’insuffisance rénale

Un DFG inférieur à 60ml/min/1,73m2 indique une insuffisance rénale indiscutable.

Entre 60 et 89 ml/min/1,73m2, on parle de maladie rénale en présence de marqueurs d’atteinte rénale persistants plus de 3 mois:

protéinurie et/ou hématurie, leucocyturie,

anomalies morphologiques de l’appareil urinaire

signes qui évoquent l’existence d’une néphropathie sous-jacente.

11erer message message

Aucune des formules d’estimation du DFG (MDRD ou CKD-EPI) ne doit être utilisée en cas d’IRA, puisque production (musculaire) et élimination (rénale) de créatinine ne sont pas à l’équilibre.

Ces formules ne sont utiles qu’en cas d’IRC+++++

II. Les grands syndromes en néphrologie

Signes Atteinte tubulaire

Atteinte interstitielle

Atteinte glomérulaire

Atteinte vasculaire

HTA* - - ++ ++

oedèmes - - ++ -

protéinurie <1g/j <1g/j >2-3 g/j variable

Hématurie µ - + 0 ou ++ -

Hématurie M - Possible Possible -

leucocyturie - ++ - -

* HTA présente dans de nombreuses situations en cas d’insuffisance rénale sévère

Tableau utile pour analyser les IRA comme les IRC

III. Quand rechercher une maladie rénale?Recommandations HAS 2012

• Anomalie de l’appareil urinaire

• HTA traitée ou non• Diabète• Âge > 60 ans• Obésité (IMC>30 kg/m2)• Athérome cardio-

vasculaire• Insuffisance cardiaque• Maladie de système

• Affection urologique• ATCD familiaux de

maladie rénale• ATCD de néphropathie

aiguë• Exposition à des toxiques

(plomb, mercure..)• Traitements

néphrotoxiques (AINS, chimiothérapies…)

IV. Comment différencier IRA et IRC?

Devant une augmentation de la créatininémie, la première question qui doit être posée est la suivante:

ou IRC ?

Arguments pour préciser le caractère aigu ou chronique

IRA• Pas d’ATCD de maladie rénale • Notion de créatininémie

normale auparavant • Contexte clinique évident d’IRA

(hypovolémie…)• Taille des reins normale >10 cm• Absence d’anémie

• Calcémie normale

IRC• ATCD de maladie rénale +/-• Notion de créatininémie

anormale auparavant• Absence de contexte évident

d’IRA• Taille des reins < 10 cm • Anémie normochrome

normocytaire arégénérative• Hypocalcémie

ECHOGRAPHIE RENALE SYSTEMATIQUE+++++ devant toute élévation de la créatininémie

22èmeème message message

• Meilleurs marqueurs pour différencier une IRA d’une IRC:– échographie rénale – et dosage antérieur de la créatininémie

• Echographie rénale systématique devant toute élévation de la créatininémie

Mais il existe des exceptions……

IRC avec reins de taille normale ou augmentée

- Diabète- Hydronéphrose- Polykystose rénale AD- Amylose- Néphropathie liée au VIH (HIVAN)

IRC sans hypocalcémie - Myélome- Sarcoïdose

IRA avec hypocalcémie - Rhabdomyolyse- Syndrome de lyse tumorale

IRA avec anémie - Choc hémorragique- Syndrome hémolytique et

urémique

V. Les insuffisances rénales aiguës

Existe-t-il un obstacle (IRA obstructive ou post-rénale)?

L’IRA est-elle fonctionnelle (ou pré-rénale)?

L’IRA est-elle organique (ou parenchymateuse)?(tubulaire, interstitielle, glomérulaire ou vasculaire)

1er cas de figure: existe-t-il un obstacle ? (IRA obstructive ou post-rénale)

• Diagnostic positif– Examen: antécédents lithiasiques, dysurie ou mictions

par regorgement, globe vésical, sensibilité des fosses lombaires

– Echographie rénale: dilatation des cavités PC +++• Diagnostic étiologique guidé par les touchers

pelviens– Obstacle sous-vésical: tumeurs pelviennes (prostate++)– Obstacle sus-vésical: tumeur lithiase bilatérale …

• Conduite à tenir: “biper” l’urologue (risque septique++++)

• Eliminer toujours en 1er lieu une IRA obstructive (risque de sepsis sévère)

• Le diagnostic d’IRA obstructive repose sur l’échographie rénale

2ème cas de figure: existe-t-il une IRA fonctionnelle?

- Correspond à un état d’hypovolémie - vraie - ou efficace

- situation fréquente +++

- si la situation d’hypovolémie se prolonge, - l’insuffisance rénale peut devenir organique- avec tableau de nécrose tubulaire aiguë+++

Contexte clinique: 3 cas de figure 1. Hypovolémie vraie (déficit en sel)

1. Hypotension artérielle: déshydratation extra-cellulaire (perte de poids, pli cutané) ou globale, hémorragie

2. Avant le stade d’hypotension : rechercher une hypotension orthostatique (++)

2. Hypovolémie efficace :situations où la pression de perfusion rénale est basse sans hypovolémie (surcharge en sel)1. Etats œdémateux majeurs 2. Au cours des hypoprotidémies (syndrome néphrotique,

insuffisance hépatocellulaire, dénutritiuon), 3. Des cirrhoses en décompensation oedémato-ascitique,4. Des insuffisances cardiaques globales ou droites

3. A part: médicaments interférant avec la régulation de l’hémodynamique rénale :

anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, ou antagonistes du récepteur de l’angiotensine II

IRA = écho. rénale + ECG + indices urinaires

IRA fonctionnelle IRA organique (NTA)

Créatininémie « peu » augmentée « très » augmentée

U Na+ < 20 mmol/L > 40 mmol/L

FE Na+ < 1% > 2%

(Na+/K+) U < 1 > 1

U/P urée > 10 < 10

U/P créatinémie > 30 < 30

U/P osmoles > 2 < 2

Excrétion fractionnelle du Na+ : [UNa/Pna] / [Ucr/Pcr] X 100IRA fonctionnelle: FE Na+ < 1% sauf si l’IRA fonctionnelle est due à une perte urinaire de Na+

Excrétion fractionnelle de l’urée: [UUrée/Purée] / [Ucr/Pcr] X 100IRA fonctionnelle: FE Urée < 35% (meilleur indicateur que FENa en cas de prise de diurétiques)

Mais que signifient ces indices ?????...En fait, c’est simple….

Hypovolémie vraie (DEC) avec hypo TA, perte de poids

Hypoperfusion rénale

Hypovolémie efficace (HEC) avec oedèmes, prise de poids

Activation du SRAA

Réabsorption de sodium(“on garde le sel”)

(Na+) U < 20 mmol/L(Na+/K+)U < 1FENa < 1%

Libération d’ADH

Réabsorption d’eau(“on garde l’eau”)

U/P urée > 10U/P créatinine > 30U/P osmoles > 2

Les arguments en faveur du caractère fonctionnel d’une IRA (avec échographie rénale normale) sont:•Cliniques

– Tableau de DEC (pertes de poids, hypoTA, troubles digestifs, diurétiques….)

– Ou tableau d’HEC (prise de poids, oedémes, ascite, insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique…)

•Biologiques– Natriurèse basse, (Na+/K+)U < 1, FENa+ < 1%– Urines concentrées (U/P urée > 10, U/P osmoles > 2…)

3ème cas de figure: l’IRA est organique (parenchymateuse)

• Une cause dominante : la NECROSE TUBULAIRE AIGUE

• Une définition internationale: Critères RIFLE pour la NTA– R = Risk (-25% de DFG)– I = Injury (-50% de DFG)– F = Failure (-75% de DFG)– L = Loss of kidney function (IRA > 4 semaines)– E = End-Stage Renal Disease ("IRA"> 3 mois)

Tableau commun à toutes les IRA sévères: le syndrome dit « d’urémie aiguë »

• rétention azotée :– créatininémie ↑ ↑ – urée sanguine ↑ ↑ – uricémie ↑

• hyperkaliémie• hyperhydratation : intracellulaire, extracellulaire, globale• acidose métabolique• (hypocalcémie et hyperphosphatémie au cours des

rhabdomyolyses ou des syndromes de lyse tumorale)• thrombopathie et tendance hémorragique• dénutrition d’installation rapide

Le reste du tableau clinique varie selon la cause de l’IRA

Diagnostic syndromique des IRA organiques

Signes NTA NIA NGA NVA

HTA - - + ++oedèmes - - + -protéinurie <1g/j <1g/j >2-3 g/j variable

HématurieMicro

- - ++ -

Hématurie macro

- Possible Possible -

Leucocyturie - ++ - -

Nécrose tubulaire aiguë : diagnostic positif

• Cause la plus fréquente d’IRA (80%)

• Contexte évocateur (CHOC ++++ ou contexte toxique)

• Arguments biologiques : – urines peu concentrées :

U/P osmolaire <1U/P urée < 10U/P créatinine < 30

– Na urinaire >40mmol/L et fraction d’excrétion du Na > 2% (avant instauration d’un traitement diurétique)

– absence de protéinurie – absence d’anomalie du sédiment urinaire

IRA = écho. rénale + ECG + indices urinaires

IRA fonctionnelle IRA organique (NTA)

Créatininémie « peu » augmentée « très » augmentée

U Na+ < 20 mmol/L > 40 mmol/L

FE Na+ < 1% > 2%

(Na+/K+) U < 1 > 1

U/P urée > 10 < 10

U/P créatinémie > 30 < 30

U/P osmoles > 2 < 2

Excrétion fractionnelle du Na+: [UNa/Pna] / [Ucr/Pcr] X 100IRA fonctionnelle: FE Na+ < 1% sauf si l’IRA fonctionnelle est due à une perte urinaire de Na+

Excrétion fractionnelle de l’urée: [UUrée/Purée] / [Ucr/Pcr] X 100IRA fonctionnelle: FE Urée < 35% (meilleur indicateur que FENa en cas de prise de diurétiques)

Etiologies des NTA• Etat de choc +++:

– hémorragique, septique, cardiogénique ou anaphylactique.

• Causes toxiques :– antibiotiques (aminosides…)– produits de contraste iodés (surtout : patients âgés, diabétiques

déshydratés…) – chimiothérapies (sels de platine…)

• Rhabdomyolyse (élévation des CPK, hyperphosphatémie…) :– traumatique (compression des membres)– non-traumatique : infection virale, toxique (statines, fibrates…)

• Précipitation intra-tubulaire :– hyperuricémie aiguë (syndrome de lyse tumorale après chimiothérapie)– médicaments (indinavir, sulfamides)– myélome ++++ (chaines légères d’immunoglobuline)

IRA glomérulaire (Glomérulonéphrite)

Diagnostic positif (A RETENIR)- IRA- Oedèmes, HTA- Protéinurie glomérulaire ( >50% d‘albumine) syndrome néphrotique.- Hématurie macroscopique sans caillot (++) ou hématurie

microscopique avec cylindres hématiques.

Etiologies (A NE PAS RETENIR)- GNA post-infectieuse- GN rapidement progressives (en qelques semaines) :

-Vascularites (maladie de Wegener ou polyangéïte granulomateuse, polyangéite microscopique : anticorps anti-neutrophiles ou ANCA)-Maladie de Goodpasture (anticorps anti-membrane basale glomérulaire)- Lupus (anticorps anti-nucléaires)- Purpura rhumatoïde (dépôts d’IgA vasculaires).

- GN membrano-prolifératives (post-infectieuses, cryoglobulinémie)…

Néphrites interstitielles aigües Diagnostic positif (A RETENIR)

-Signes allergiques (examen cutané), hyperéosinophilie-Leucocyturie aseptique ou avec infection urinaire (ECBU) -Hématurie macroscopique -Protéinurie de faible débit (et albumine <50% de la protéinurie totale)

Etiologies (A NA PAS RETENIR)-Cause infectieuse (pyélonéphrite aiguë sur rein unique ou septicémique) -Allergie médicamenteuse :

-pénicillines (surtout M ou A),-sulfamides, -anti-inflammatoires non stéroïdiens, -inhibiteurs de la pompe à protons……

-Infiltration tumorale de lymphome

Néphropathies vasculaires aiguës

Diagnostic positif (A RETENIR)- HTA au premier plan, FO stade IV, encéphalopathie, insuffisance

cardiaque gauche- Anémie hémolytique + schizocytes, thrombopénie.

Etiologies (A NE PAS RETENIR)- Hypertension artérielle maligne- Syndrome urémique et hémolytique - Embols de cristaux de cholestérol- Péiartrite noueuse (rare)- Thrombose de l’artère rénale (rare)

La principale cause d’IRA organique est la NECROSE TUBULAIRE AIGUE

CliniqueTableau de CHOCCause TOXIQUE (produits de contraste iodés, aminosides,

chimiothérapies…)Rhabdomyolyse

BiologiquesNatriurèse conservée, (Na+/K+)U > 1, FENa+ > 2%Urines peu concentrées (U/P urée < 10, O/P osmoles < 2…)

Vite ! C’est grave !Mr E. âgé de 70 ans est hospitalisé car il n’urine plus depuis 36 h. A l’examen:-il est confus et se prend pour un cow-boy. -il n’y a pas de signes de choc. -la PA est à 112/88 mmHg -la fréquence cardiaque est à 42/min- la température est de 37°-l’auscultation cardio-pulmonaire retrouve quelques crépitants aux bases- il existe une matité sous-ombilicale.

Vite ! C’est grave !• Examens complémentaires sanguins Sodium 135 mmol/l

Potassium 7,6 mmol/lBicarbonates17 mmol/lChlore 110 mmol/lProtides 64 g/l CRP2 mg/lUrée 42 mmol/l Créatinine1600 mol/l Hémoglobine 14,2 g/dl Troponine négative

• Bandelette urinaire :Sang -Leucocytes -Protides -Nitrites -

• Complétez l’examen clinique • Quel diagnostic vous paraît le plus

probable ? • Quels sont les 2 examens indispensables

à demander en urgence ?

Echographie rénale

HYPERKALIEMIEACR imprévisible !Scope et ECG +++

• Signes cliniques– Paresthésies des extrémités et

péribuccales– Paralysies flasques

• Signes électriques– Onde T pointues et symétriques– Anomalies de la conduction auriculaire

et disparition de P– Elargissement du QRS– Tachycardie puis fibrillation

ventriculaire

Traitement des IRA • Traitements de l’hyperkaliémie (ECG+++)

Traitement Délai d’action

Kayexalate 1 à 4 heures

Diurétique de l’anse 1 à 4 heures

Gluconate de calcium Quelques minutes

Insuline + glucose 30 minutes

Bicarbonates 5 minutes à 1heure

Dialyse Après 15 minutes

Prévention de l’IRA • Prévention de la déshydratation chez les sujets

âgés, infectés, diabétiques, après chirurgie lourde, …

• Prévention de la tubulopathie à l’iode chez les sujets diabétiques, insuffisants rénaux, et surtout atteints d’un myélome. Perfusion indispensable de soluté salé.

• Prévention de la toxicité des aminosides : dose unique quotidienne, mesure des T0, hydratation correcte.

Prévention de l’IRA

• Patients sous IEC ou ARA2 : arrêt transitoire en cas de déshydratation.

• Prévention du syndrome de lyse : hydratation massive et diurèse forcée avant chimiothérapie lourde, + utilisation de médicaments hypo uricémiants.

• Au cours des IRA, l’hyperkaliémie est le trouble hydro-électrolytique le plus grave, avec risque d’arrêt cardiocirculatoire.

• L’ECG est indispensable pour apprécier la gravité de l’hyperkaliémie.

• La prise en charge est une URGENCE.

VI. LES INSUFFISANCES RÉNALES CHRONIQUES

3 grandes questions:1. Quel est le stade?2. Quelle est la cause?3. Comment ralentir la progression?

Quel est le stade? Importance de l’estimation du DFG +++

• Formule de Cockcroft et Gault :

DFG (ml/min) = [(140-age) x poids /creat (en µmol/l)] x kk = 1.23 pour l’homme, 1.04 pour la femme

Exemple 1: Un rugbyman de 25 ans, 110 Kg, 2m créatininémie = 120 µmol/l

Cl cr = 130 ml/min

Exemple 2: Sa grand-mère de 78 ans, 55 Kg, 1m60 créatininémie = 120 µmol/l

Cl cr = 27 ml/min

L’estimation du DFG…

Formule MDRD :DFG ml/min=170 x (créatininemg /dl)-0,999 x (âge)-0,176 x (uréemg/dl )-0,170x (albumine g/dl)0,318 x 0,762 si femme x 1,18 si race noire

– Mieux adaptée au sujet en IRC avancée, obèse ou de peau noire

– Nécessite un abaque ou une règle de calcul…

Formule CKD-EPI :celle recommandée ++

Les chiffres normaux de DFG sont de 120 ± 20ml/mn/1.73 m2

Au final, quand parle-t-on d’IRC?

– IRC suspectée lorsque la créatinine est élevée (>100µmol/l) depuis plus de 3 mois ou si l’échographie montre des reins < 10 cm

– IRC confirmée lorsque le DFG estimé est <60 ml/min/1.73 m2

– IRC quantifiée exactement par la mesure du DFG <60 ml/min/1.73m2 (Chrome-EDTA ou iohexol)

Remarque : le DFG « physiologique » varie avec l’âge…

Classification des maladies rénales chroniques: 5 (6) stades

STADE DEFINITION

1 Maladie Rénale Chronique avec DFG normal(protéinurie, hématurie ou anomalie morphologique

2 I. Rénale Chronique légère60<DFG<89 ml/min/1.73m2

3 (3A et 3B) I. Rénale Chronique modérée30<DFG<59 ml/min/1.73m2

4 I. Rénale Chronique sévère29<DFG<15 ml/min/1.73m2

5 I. Rénale Chronique terminaleDFG<15 ml/min/1.73m2

A chaque stade correspond une prise en charge++++

Lors du diagnostic et du suivi d’une IRC, il est INDISPENSABLE d’apprécier le STADE par une estimation du DFG en utilisant les formules:

- MDRD- ou CKD-EPI.

Que faire en pratique lors du diagnostic d’insuffisance rénale chronique ?

1. Eliminer un facteur aigu surajouté (urgence parfois vitale, nécessitant l’hospitalisation)

A-t-on des arguments pour une IRA fonctionnelle (patient âgé, déshydraté, AINS/diurétiques/IEC…) ou obstructive (échographie rénale+++) ?

En faveur de la chronicité : • Atrophie rénale bilatérale (reins de petite taille)• Présence d’une anémie arégénérative,

d’une hypocalcémie• ATCD personnels et/ou familiaux d’ordre uro-néphrologique

Que faire lors du diagnostic d’insuffisance rénale chronique ?

1. Eliminer l’insuffisance rénale aigue2. Détecter des signes de mauvaise tolérance

imposant une prise en charge urgente DFG<15 ml/min/1.73 m2

Signes cliniques d’urémie (digestifs, hémorragie digestive, pericardite) ou de surcharge hydrosodée menaçante (OAP, anasarque)

Signes biologiques d’urémie terminale (urée >40 mmol/l, hyperkaliémie >6 mmol/l avec troubles ECG, acidose métabolique…), anémie nécessitant la transfusion (<7-8 g/dl)

Que faire lorsqu’on découvre une insuffisance rénale chronique?

1. Eliminer l’insuffisance rénale aigue2. Détecter des signes de mauvaise tolérance

imposant une prise en charge urgente3. Débuter le bilan étiologique

Examen clinique : TA, touchers pelviens, œdème, signes extra-rénaux en faveur d’une maladie systémique, bandelette urinaire+++

Biologie : ionoU, protéinurie /24h, ECBU, glycémie, électrophorèse des protéines plasmatiques, CPK, bilan hépatique.

Echographie rénale et pelvienne

Le bilan sera éventuellement complété secondairement, selon le contexte, par une IEPP, un doppler des artères rénales, des tests immunologiques, une scanner, une cystographie, une PBR etc….

Les grandes causes d’IRC (1)• Néphropathies obstructives chroniques

(obstacle prostatique, tumeur pelvienne, sd de jonction, lithiase, cystoptose…)

Les grandes causes d’IRC (2)• Néphropathies glomérulaires

– Glomérulonéphrites primitives, dysimmunitaires ou génétiques (HSF, néphropathies à IgA, GEM….)

– Glomérulonéphrites des maladies systémiques (lupus, cryoglobulinémies, amylose….)

– Glomerulosclérose diabétique (++++)

A évoquer en cas de protéinurie abondante (>1 g/24h), avec souvent HTA, OMI, hématurie microscopique

Les grandes causes d’IRC (3)

• Néphropathies tubulo-interstitielles– Le plus souvent post-infectieuse (pyélonéphrites

répétées) ou secondaires à un reflux vésico-urétéral– Parfois immunologique (Sjogren, sarcoidose, myélome)

ou toxique (plomb, analgésiques..

A évoquer encas de protéinurie peu abondante (<1 g/24h), avec leucyturie et reins bosselés en imagerie

Les grandes causes d’IRC (4)• Néphropathies vasculaires

– Secondaires à l’HTA chronique mal équilibrée, mais aussi parfois chez le patient polyvasculaire, obèse…

– Doit faire éliminer une sténose des artères rénales (doppler+++), surtout si asymétrie rénale, hypokaliémie, OAP répétés, sensibilité aux IEC/ARA2

A évoquer en cas d’HTA avecprotéinurie peu abondante (<1 g/24h),HVG à l’écho cardiaque, rétinopathie hypertensive

• Néphropathies familiales– Polykystose rénale+++Transmission autosomique

dominanteReins de grande tailleProgression inexorable vers

l’IRC terminale

• Répartition des différentes causes d’IRCTNéphropathie glomérulaire 23% (maladie de Berger)Néphropathie vasculaire 20%Néphropathie diabétique 19%Néphropathie tubulo-interstitielle13%Polykystose rénale 8.5%Indeterminée 18.5%

(étude CNAM – 2011)

8ème message

Devant une IRC, il est INDISPENSABLE 1.De rechercher un facteur aigu surajouté2.De rechercher des signes de gravité (OAP, hyperkaliémie..)3.D’essayer de trouver la cause

L’IRC s’accompagne d’une athérosclérose accélérée:-Diabète-HTA-Médiacalcose….

Conséquences de l’IRC

Conséquence Mécanisme Hypocalcémie** Carence en vitamine D activeHyperphosphatémie** Défaut d’élimination des ions PO4=

Acidose métabolique Défaut d’élimination des ions H+

Hyperkaliémie Défaut d’élimination des ions K+

Hyperuricémie Défaut d’exrétion de l’acide urique Anémie normochrome normocytaire arégénérative

Défaut de production d’EPO

Hyponatrémie *** Défaut d’élimination de l’eauOAP*** Défaut d’élimination du sel

** = relativement précoce; ***= relativement tardif

Ostéodystrophie rénale = ostéomalacie + hyperparathyroïdie secondaire

Défaut d’excrétion des PO4Carence en vitamine D active

Hypocalcémie

Hyperparathyroïdie secondaire

Ostéïte fibreuse Ostéomalacie

Précipitation de phosphate de calcium

Médiacalcose

Morbi-mortalitécardiovasculaire

Hyperphosphatémie

Traitement de l’IRC

• Objectifs– Mettre sur pied et surveiller le traitement spécifique de

la néphropathie initiale– Supprimer les produits néphrotoxiques et adapter les

doses des autres médicaments à la fonction rénale– Ralentir la progression de l’IRC– Prendre en charge les autres FdR cardiovasculaires

(IRC= facteur de risque majeur de maladie vasculaire)– Traiter les conséquences métaboliques de l’IRC

dans les stades avancés de la maladie– Préparer le patient à l’épuration extra-rénale

Ralentir la progression de l’IRC +++

• Traitement étiologique(traitement d’une obstruction chronique, d’un lupus, d’un diabète désequilibré, d’un myélome….

• Traitement anti-hypertenseur et anti-protéinuriqueObjectifs tensionnels :

IRC et protéinurie TA<130/80 mmHgStratégies thérapeutiques :

IEC et ARA2 en première intention (attention à la dose, l’hyperkaliémie, l’aggravation fonctionnelle de l’IRC)

Diurétiques de l’anse en 2e intention (à fortes doses)Les associations (2, 3, 4 médicaments) sont souvent nécessaires

• Réduction des apports protidiques (0.8 à 1 g/kg/jour)• Eviction des médicaments néphrotoxiques

Au cours de l’IRC, le contrôle de l’hyperphosphatémie est indispensable pour limiter les complications cardiovasculaires

Le contrôle de la progression de l’IRC repose avant tout:-Sur le contrôle tensionnel-Et sur la prescription d’IEC/ARA2 en cas de néphropathie protéinurique.

Hémodialyse chronique

En pratique : -3 séances /semaine (12h/sem)-nécessité de voie d’abord vasculaire (FAV)-85% des patients dialysés en France-Couteuse (25 à 50.000 euros/an)

Dialyse péritonéale

En pratique : - Quotidienne, avec plusieurs échanges de poche dans la journée- Nécessité d’un cathéter permanent intra-péritonéal (risque infectieux++)-10% des patients dialysés en France- Technique moins onéreuse- Permet le maintien des patients à domicile- Nombreuses contre-indications (obésité, antécédents de chir abdo, logement insalubre ou exigu, patient anurique, dénutrition)- Souvent efficace pendant seulement quelques années (max 5 ans)

Transplantation rénale

Traitement de choix qui assure la meilleure survie

Elevation de la créatinine• Si IRA :

– Evaluer rapidité d’installation et signes de gravité– Explorer le mécanisme (obstacle, fonctionnel, organique)– Traitement urgent+++ car réversibilité

• Si IRC– Estimer le DFG– Déterminer la cause– Ralentir l’évolution et traiter les conséquences métaboliques– Envisager la dialyse ou la transplantation dans les stades avancés

La sémiologie rénale enquelques QRM, QRU, QROC……

Pr MN PeraldiHôpital Saint-Louis

1. Quelles sont les propositions exactes concernant la protéinurie physiologique ? (QRM)A. l’albuminurie varie de 5 à 30 mg/34hB. 60% des protéines urinaires proviennent du plasmaC. 10% des protéines urinaires proviennent du plasmaD. 10% des protéines urinaires sont d’origine rénaleE. la protéine la plus abondante dans l’urine normale est la protéine de Tamm-Horsfall (ou uromoduline)

1. Quelles sont les propositions exactes concernant la protéinurie physiologique ? (QRM)A.l’albuminurie varie de 5 à 30 mg/34hB.60% des protéines urinaires proviennent du plasmaC.10% des protéines urinaires proviennent du plasmaD.10% des protéines urinaires sont d’origine rénaleE.la protéine la plus abondante dans l’urine normale est la protéine de Tamm-Horsfall (ou uromoduline)

2. Quelles sont les propositions exactes concernant la protéinurie (QRM) ?A. le dépistage positif par la bandelette nécessite une quantification B. une protéinurie majoritairement composée d’albumine évoque une pathologie glomérulaireC. la microalbuminurie est définie par une albuminurie > 300 mg/24hD. à partir d’un échantillon d’urines, on ne peut pas estimer la protéinurie des 24hE. une protéinurie de fort débit est un facteur de rique de progression vers l’insuffisance rénale chronique

3. On vous montre le résultat suivant : rapport protéinurie / créatininurie = 140 mg/mmol. A combien évaluez-vous la protéinurie des 24h (QROC) ?

•Réponse: 1,4 g par 24h

4. Un syndrome néphrotique se définit chez l’adulte par (QRM):

A. une hypoprotidémieB. une albuminémie inférieure à 30 g/LC. des oedèmesD. une hématurie microscopiqueE. une protéinurie supérieure à 3 g/24h

4. Un syndrome néphrotique se définit chez l’adulte par (QRM):

A. une hypoprotidémieB. une albuminémie inférieure à 30 g/LC. des oedèmesD. une hématurie microscopiqueE. une protéinurie supérieure à 3 g/24h

5. Quels examens sont nécessaires devant une protéinurie négative à la bandelette mais dosée à 2 grammes par jour (QRM)?A.ECBUB.échographie rénaleC.électrophorèse des protéines sanguinesD.électrophorèse des protéines urinairesE.glycémie

6. Devant une protéinurie chiffrée à 350 mg/24h, quels sont, parmi les signes suivants, ceux qui vont vous orienter vers une atteinte du tubule proximal ? (QRM)A.une hypophosphatémieB.une hyperuricémieC.une glycosurie sans hyperglycémieD.une acidose métabolique avec trou anionique plasmatique élevéE.une acidose métabolique avec trou anionique plasmatique normal

7. Parmi les affirmations suivantes concernant la bandelette urinaire, lesquelles sont justes (QRM)?A.un résultat négatif pour les protéines signe l’absence de protéinurie pathologiqueB.la consommation de betteraves peut faussement positiver la bandelette pour la recherche d’hématurieC.la présence d’une myoglobinurie peut faussement positiver la recherche de sangD.l’absence de nitrites exclut une infection urinaireE.la détection d’une glycosurie chez un sujet non diabétique suggère une atteinte tubulaire proximale.

8. Quelles sont les propositions exactes concernant l’hématurie macroscopique ? (QRM)A.elle peut être responsable d’une anémieB.1 ml de sang par litre d’urine suffit à colorer l’urine en rougeC.l’absence de douleur évoque une cause urologiqueD.la présence de caillots évoque une cause urologiqueE.toutes les hématuries abondantes peuvent être totales

9. Une leucocyturie aseptique peut se voir au cours de : (QRM)A.les infections urinaires à entérocoquesB.la tuberculose des voies urinaireC.une néphropathie interstitielle chroniqueD.une néphropathie vasculaire chronique E.une tumeur urothéliale

10. Parmi les signes suivants, lesquels sont en faveur d’une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (QRM)?A.l’hypotension orthostatiqueB.l’existence d’un pli cutanéC.une rétinopathie hypertensive au FOD.la diminution de la taille des reinsE.la présence d’urines concentrées

11. Quelles sont les propositions exactes concernant la nécrose tubulaire aiguë (QRM)?A.il s’agit d’une cause rare d’insuffisance rénale aiguë organiqueB.la protéinurie est constanteC.les états de choc sont une des causes les plus fréquentes de nécrose tubulaire aiguëD.elle évolue en règle vers l’insuffisance rénale chronique terminaleE.l’apport d’eau et de sel prévient la néphrotoxicité des produits de contraste iodés

12. Parmi les critères suivants, lequel est le plus fiable pour différencier une insuffisance rénale aiguë d’une insuffisance rénale chronique (QRU)?A.l’hyperphosphatémieB.l’anémieC.l’hyperuricémieD.la mesure de la taille des reinsE.l’existence de douleurs pelviennes

13. Devant toute insuffisance rénale aiguë, deux examens sont indispensables en urgence. Lesquels ? (QRM) A.l’ECGB.le fond d’œilC.le frottis sanguinD.l’échographie rénaleE.les tests hépatiques

14. Quelle est la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale aiguë organique? (QRU) A.l’HTA maligneB.la nécrose tubulaire aiguëC.les vascularites rénalesD.la maladie des embolies de cholestérolE.la néphrite interstitielle aiguë allergique

15. Devant une insuffisance rénale aiguë, quels sont parmi les signes suivants, ceux en faveur d’une insuffisance rénale aiguë obstructive ? (QRM) A.la présence de douleurs lombaires ou pelviennesB.une hypotension orthostatiqueC.un globe vésicalD.la présence d’urines concentréesE.des antécédents de lithiase

15. Devant une insuffisance rénale aiguë, quels sont parmi les signes suivants, ceux en faveur d’une insuffisance rénale aiguë obstructive ? (QRM) A.la présence de douleurs lombaires ou pelviennesB.une hypotension otrhostatiqueC.un globe vésicalD.la présence d’urines concentréesE.des antécédents de lithiase

16. Parmi les signes suivants, lesquels évoquent une hyperhydratation extra-cellulaire ? (QRM) A.les oedèmesB.l’hypotension orthostatiqueC.la tachycardieD.la prise de poidsE.l’augmentation de l’hématocrite

17. Parmi les signes ECG suivants, lesquels peuvent être en rapport avec une hyperkaliémie (QRM)?A.Bloc auriculo-ventriculaireB. Fibrillation auriculaireC. Fibrillation ventriculaire D.Inversion de l’onde TE.Tachycardie ventriculaire

18. Parmi les indices suivants, lesquels sont en faveur d’une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (QRM)?A.Un rapport U/P de la créatinine < 30B.Un rapport U/P de l’urée > 10C.Une créatininémie à 1000 µmol/lD.Un rapport Na/K urinaire < 1E.Une fraction d’excrétion du sodium < 1% en l’absence de traitement diurétique

19. Quelles sont les propositions exactes concernant l’IRA fonctionnelle (QRM) ? A.elle est secondaire à une diminution du flux sanguin rénalB.le système rénine-angiotensine-aldostérone est activéC.le système sympathique est activéD.la sécrétion d’ADH est inhibée E.si une biopsie rénale était réalisée, elle montrerait des lésions tubulaires

20. L’excrétion fractionnelle de l’urée (EF urée) se calcule de la façon suivante : (Uurée/Purée)/(Ucréat/Pcréat)

Que vous évoque une FE urée < 35% (QROC) ?

20. L’excrétion fractionnelle de l’urée (EF urée) se calcule de la façon suivante : (Uurée/Purée)/(Ucréat/Pcréat)

Que vous évoque une FE urée < 35% (QROC) ?

Une IRA fonctionnelle (meilleur test sous diurétiques )

21. Voici les données de 5 patients tous admis pour IRA. Quelle cause vous paraît la plus probable pour chacun d’entre eux ?

A. IRA fonctionnelleB. Nécrose tubulaire aiguëC. Néphrite interstitielle aiguëD. IRA glomérulaireE. Néphropathie vasculaire aiguë

22. Parmi les signes biologiques suivants, un seul n’est pas habituellement présent lors d’une insuffisance rénale chronique . Lequel (QRU)? A.anémie normochrome normocytaire non régénérativeB.alcalose métaboliqueC.hyperkaliémieD.hyperuricémieE.hyperkaliémie

23. Concernant le débit de filtration glomérulaire, quelles sont les propositions exactes ? (QRM)A.en routine, pour apprécier la fonction rénale, on estime le débit de filtration glomérulaire (selon la formule dite MDRD ou la formule CKD-EPI), plus précis que la créatininémieB.de façon physiologique, le débit de filtration glomérulaire diminue au cours de la grossesseC.de façon physiologique, la clairance de la créatinine augmente avec l’âgeD.la formule de Cockcroft est rapportée à la surface corporelleE.la clairance de la créatinine surestime le débit de filtration glomérulaire

24. Un patient a un DFG estimé (MDRD) de 40 ml/min/1.73m2. A quel stade de la maladie rénale chronique est-il (QROC) ?

IRC modérée

25. Quelles sont les propositions vraies concernant le retentissement de l’IRC (QRM)? A.L’hypocalcémie est secondaire à l’hyperparathyroïdieB.L’hypocalcémie est secondaire à la carence en vitamine DC.L’hyperphosphatémie est secondaire à l’hyperparathyroïdieD.L’hyperphosphatémie est secondaire à la baisse de la filtration glomérulaireE.L’augmentation des phosphatases alcalines est un reflet de l’hyperparathyroïdie

26. Parmi les arguments suivants, lesquels sont en faveur d’une IRC d’origine glomérulaire? A.des antécédents d’infections urinairesB.une HTA ancienneC.la présence d’une leucocyturie sans germesD.La présence d’une hématurie microscopique E.une protéinurie à 2 g/24h composée d’albumine à 65%F.des encoches corticales à l’échographie

27. Parmi les arguments suivants, lesquels sont en faveur d’une IRC d’origine interstitielle ? A.des antécédents d’infections urinairesB.une HTA ancienneC.la présence d’une leucocyturie sans germesD.une protéinurie à 2 g/24h composée d’albumine à 65%E.des encoches corticales à l’échographie

28. Quelle est ou quelles sont les varaibles communes aux formules Cockcroft et CKD-EPI?A.PoidsB.CréatininémieC.Sexe D.EthnieE.Âge

29. Concernant l'insuffisance rénale aiguë, quel(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s)?A.Son diagnostic repose sur les variations de la créatininémie et non sur l'estimation du DFGB.L'association IRA fonctionnelle et œdèmes oriente vers une hypovolémie efficaceC.La présence d'une protéinurie témoigne d'une atteinte parenchymateuseD.Une excrétion fractionnelle de l'urée basse oriente vers une origine organiqueE.L'insuffisance rénale fonctionnelle peut se compliquer d'une nécrose tubulaire aiguë

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