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La tuberculose thoracique La tuberculose thoracique dans sa forme dans sa forme
typique et atypiquetypique et atypique
B. ZteouB. Zteou, F .Ghadouani, , F .Ghadouani, S.TiznitiS.TiznitiService de radiologieService de radiologie
H.Mahla*, B.Amara*, M .Elbiaze*, M.C.Benjelloun*H.Mahla*, B.Amara*, M .Elbiaze*, M.C.Benjelloun*Service de pneumologieService de pneumologie٭٭
Hôpital Al Ghassani, CHU Hassan II FHôpital Al Ghassani, CHU Hassan II Fèès.s.
INTRODUCTION
� La tuberculose est une infection mycobactérienne endémique intéressant principalement le poumon.
� Ses aspects sémiologiques radiologiques sont généralement évocateurs, mais parfois, le tableau radioclinique est trompeur et pose de vrais problèmes de diagnostic différentiel, même en zone d’endémie.
� les progrès technologiques du scanner ont permis une meilleure approche de la sémiologie radiologique de la tuberculose thoracique .
Histoire naturelleHistoire naturelle
� Agent pathogène : mycobactérium tuberculosis: Bacille de Koch
� germe à Gram positif, aérobie strict.� Transmission par voie aérienne par les malades
bacillifères.� Atteint essentiellement le poumon
Inhalation de
gouttelette (BK)
Primo-infection
Infection des
ganglions
Granulome =nécrose
caséeuse
Guérison avec
nodules
calciques
Excavation
Dissémination
hématogène
Dissémination
Bronchique
Immunité Poumon
Plèvre
Extra thorac.
BK quiescents
(siège antéro-
inférieur)
Extension
lymphatique
PostPost--primaire primaire
Pneumonie
tuberculeuse
Réactivation
endogène
Réactivation
exogène = rare
Nécrose caséeuse et
excavation (caverne)
Fistule
bronchopleurale
Pleurésie
ou empyème pleurale
dissémination
bronchogène
dissémination
hématogène
miliaire, lésions extra
thoraciques…
MATMATÉÉRIELS ET MRIELS ET MÉÉTHODESTHODES
�� ÉÉtude rtude réétrospective de 2 ans, trospective de 2 ans, éétaltaléée depuis e depuis janvier 2005 jusqujanvier 2005 jusqu’à’à ddéécembre 2006. cembre 2006.
�� 40 patient : 22 F/18 M40 patient : 22 F/18 M
�� Age moyen : 33 ans Age moyen : 33 ans
�� La confirmation de la tuberculose est faite: La confirmation de la tuberculose est faite: �� soit par BK crachats +,soit par BK crachats +,�� soit par biopsie sous fibroscopie ou soit par biopsie sous fibroscopie ou
scannoguidscannoguidééee..
(*sont exclues de notre étude les mycobactéries non tuberculeuses ou atypiques.)
MMaattéérriieellsset et mméétthhooddees s
MMaattéérriieellsset et mméétthhooddees s
La Radiographie thoracique :La Radiographie thoracique :
Réalisée chez tous nous malades comme examen de première intension.
TomodensitomTomodensitoméétrietrieLe protocole adopte comporte: � Une acquisition en haute résolution avec
des coupes de 1mm tous les 10mm� une acquisition hélicale de 7mm sans et
après injection intraveineuse de contraste iodé.
� Étude en double fenêtrage parenchymateux et médiastinal.
RRÉÉSULTATSSULTATS
Les lésions radiologiques était diverses et multiples faites :
• de signes évolutifs (n= 25 )
• de séquelles stables ( n=16 )
• de complications évolutives ( n=3 )
• de complications tumorales ( n=2)
• d’une atteinte multifocale ( n=5 )
sséémiologie miologie éélléémentaire des mentaire des lléésions sions éévolutivesvolutives
� les images nodulaires (Les micronodules, le macronodule isolé et les macronodules groupés)
� Le syndrome alvéolaire� les images cavitaires � la miliaire� les images réticulaires� les adénopathies� L’atteinte des séreuses � l’atteinte bronchique � l’atteinte pariétale.
� Nodules ppééribronchiolaires de 2 ribronchiolaires de 2 àà 5mm, parfois 5mm, parfois confluents, formant un aspect en confluents, formant un aspect en «« fleurs de fleurs de mimosa mimosa »»..
� C’est une image typique de tuberculose évolutive .
� La topographie prédominante est apicale et dorsale droite (segments S3D et S3G) .
-les images nodulaires-Les micronodules
-Le macronodule isolé-Les macronodules groupés
Patiente de 40 ans qui Patiente de 40 ans qui prpréésente une dyspnsente une dyspnéée avec e avec expectoration:expectoration:micronodules micronodules àà disposition disposition ppéériri--bronchiolairebronchiolaire..
� l’effraction caséeuse de la bronchiole vers les acini génère un nodule acinaire à limites floues de 5 à 10 mm.
Nodules acinaires avec début de cavitation.
-les images nodulaires-Les micronodules
-Le macronodule isolé-Les macronodules groupés
--Aspect en Aspect en «« rosettes acinaires rosettes acinaires »»..
-les images nodulaires-Les micronodules -Le macronodule isolé
- Les macronodules groupés
� Il est secondaire à une dissémination bronchogène.
� c’est un comblement des cavités alvéolaires plus ou moins étendu, formant des plages de condensation systématisées ou non.
-les images nodulaires-Les micronodules -Le macronodule isolé-Les macronodules groupés
*le syndrome alvéolaire*les images cavitaires *la miliaire*les images réticulaires…*les ADP *atteinte des séreuses. *l’atteinte bronchique *l’atteinte pariétale
RX thoracique de face:opacitRX thoracique de face:opacitéésystsystéématismatiséée avec e avec bonchogramme aerique.bonchogramme aerique.TDM:Condensation de type TDM:Condensation de type alvalvééolaire lobaire supolaire lobaire supéérieur droite, rieur droite, systsystéématismatiséée par la petite e par la petite scissure.scissure.
� c’est un foyer de condensation siège de nécrose caséeuse avec drainage de caséum liquide dans une bronche, donnant naissance à une caverne tuberculeuse.
� cette excavation xcavation àà une paroi une paroi éépaisse et irrpaisse et irrééguligulièère ou fine re ou fine et lisse. Elle est et lisse. Elle est unique ou multiples.
�� la prla préésence dsence d’’un niveau liquide est possible au stade un niveau liquide est possible au stade aigue de laigue de l’’infection ou signe la surinfection.infection ou signe la surinfection.
� SiSièège de prge de préédilection : lobe supdilection : lobe supéérieur ou lobe de Fowler.rieur ou lobe de Fowler.
-les images nodulaires-Les micronodules -Le macronodule isolé-Les macronodules groupés
*le syndrome alvéolaire
*les images cavitaires*La miliaire*les images réticulaires…*les ADP *atteinte des séreuses. *l’atteinte bronchique *l’atteinte pariétale
Excavation Excavation àà paroi paroi éépaisse irrpaisse irrééguligulièère re avec bronche de drainage ,indiquant une activation maintenue.
�� En postprimaire comme en primoEn postprimaire comme en primo--infection. infection.
�� En rapport avec une dissEn rapport avec une disséémination hmination héématogmatogèène ne sisiéégeant dans :geant dans :�� ll’’ interstitium axial.interstitium axial.
�� ll’’interstitiuminterstitium septal situseptal situéé dans la paroi alvdans la paroi alvééolaire.olaire.
�� ll’’interstitiuminterstitium ppéériphriphéérique.rique.
-les images nodulaires-Les micronodules -Le macronodule isolé-Les macronodules groupés
*le syndrome alvéolaire*les images cavitaires
*La miliaire*les images réticulaires…*les ADP *atteinte des séreuses. *l’atteinte bronchique *l’atteinte pariétale
TDM: Micronodule de contours rTDM: Micronodule de contours rééguliers de rguliers de réépartition partition diffuse dans les deux hemichamps pulmonaire. Noter la diffuse dans les deux hemichamps pulmonaire. Noter la prpréésence dsence d’’un foyer de confluence micronodulaire un foyer de confluence micronodulaire éévocateur dvocateur d’’une origine bronchogune origine bronchogèène( ).ne( ).
*les images réticulaires…
Syndrome interstitiel fait dSyndrome interstitiel fait d’’unun
éépaississement des lignes septales,paississement des lignes septales,
� Habituelles au cours de la primo-infection et moins fréquentes au cours de la tuberculose post primaire.
� Sites ganglionnaire : hilaire, para-trachéal droit et sous-carinaire.
� Plusieurs aspect TDM après contraste :�Hypodensité homogène =nécrose centrale ++�Multiples petites zones hypodenses limitées par des
septas hyperdenses.�prise de contraste périphérique +++
*Les ad*Les adéénopathiesnopathies
AdAdéénopathie calcifinopathie calcifiéée (a), avec un centre hypodense e (a), avec un centre hypodense nnéécroscroséé (b).(b).
aa bb
� la pleurésie tuberculeuse est secondaire à la:� réaction inflammatoire;� dissémination pleurale par rupture d’un foyer
caséeux sous pleurale ou fistulisation ganglionnaire ,� translocation hématogène.
� Le pneumothorax est fréquent surtout dans les atteintes chronique de la maladie.
*L*L’’atteinte satteinte sééreusereuse
Nodules sous pleuraux rompus dans la cavitépleurale avec épanchement tuberculeux de faible abondance.
Ancien tuberculeux: pneumothorax de grande abondance avec épanchement liquidien
-les images nodulaires-Les micronodules -Le macronodule isolé-Les macronodules groupés
*le syndrome alvéolaire*les images cavitaires*La miliaire*les images réticulaires…*les ADP *atteinte des séreuses.
*l’atteinte bronchique*l’atteinte pariétale
� Se présente sous forme� D’un épaississement pariétal des bronches proximales
ou distales.� D’une compression bronchique par des ADPS avec
troubles de ventilation en aval � De bourgeons endoluminaux ou plus rarement
intrapariétaux. � De bronches remplies de caséum � D’une couronne tissulaire rehaussée par le produit de
contraste qui engaine la bronche entraînant des irrégularités pariétales.
� L'atteinte trachéale ou laryngée est plus rare.
Epaississement pariétal des bronches proximales suite a une compression par des ADPS hilaires et troubles de la ventilation en aval.
*Atteinte pari*Atteinte pariéétaletale
Masse pariétale pottique avec extension endothoracique et collapsus passif du lobe supérieur droit.
Les lLes léésions ssions sééquellairesquellaires
ssééquelles parenchymateusequelles parenchymateuse
� Cicatrisations tuberculeuses le plus souvent du lobe supérieur sous forme de bandes et d’images nodulaires rétractiles associées parfois à une dystrophie bulleuse
� Calcifications parenchymateuses � Atélectasie obstructive� Cavités résiduelles
Patiente traitPatiente traitéée pour tuberculose ganglionnaire e pour tuberculose ganglionnaire cervicale prcervicale préésentant des hsentant des héémoptysies: moptysies: le scanner montre des bandes rle scanner montre des bandes réétractiles avec tractiles avec dystrophie bulleusedystrophie bulleuse
Cicatrisation tuberculeuse
Femme de 60 ans, traitée pour tuberculose il y a 8 ans, présentant une toux sèche avec dyspnée stade III.
TDM: syndrome interstitiel avec masse de fibrose apicale et basale.
Cicatrisation tuberculeuse
Homme de 45 ans ayant des antHomme de 45 ans ayant des antééccéédants de tuberculose dants de tuberculose pulmonaire. La TDM montre une atpulmonaire. La TDM montre une atéélectasie du lobe lectasie du lobe supsupéérieur gauche avec ADP hilaire gauche. Fibroscopie : rieur gauche avec ADP hilaire gauche. Fibroscopie : Granulome tuberculeux endobronchique.Granulome tuberculeux endobronchique.
Atélectasie obstructive
Grosse masse calcifiée intraparenchymateuse d’origine tuberculeuse après ponction sous scanner.
Granulome calcifié
ssééquelles pleuroprenchymateusesquelles pleuroprenchymateuses
-Bandes rétractiles.-Pachypleurite.-Calcifications pleurales.
ssééquelles bronchiquesquelles bronchiques
Bronchectasie secondaire ádes phénomènes de distorsion et de rétraction avec DDB cylindrique et kystique.
Bronchectasies avec broncholithiase
complications évolutives
-Aspergillose intra-cavitaire.-Empyème .-Fistule broncho-pleurale.-Bronchectasies.
Homme 49 ans, dyspnée avec expectoration.greffe aspergillaire
TDM en décubitus
TDM en procubitus
Homme 40 ans qui consulte pour bronchorrhHomme 40 ans qui consulte pour bronchorrhéée e TDM :Bronchectasie avec micronodules et ADPS TDM :Bronchectasie avec micronodules et ADPS mediastinales :activitmediastinales :activitéé de la maladie.de la maladie.
conclusionconclusion
� La tuberculose reste un problème majeur parmi les maladies infectieuses.
� Un des rôles de la radiologie est d’établir un diagnostic précoce.
� Les lésions radiologiques de la tuberculose pulmonaire sont donc multiples et pour la plupart aspécifiques.
� Le scanner est alors indispensable pour :� détecter des lésions fines échappant la résolution de
la radiographie en cas de doute diagnostique, � évaluer l'activité de la maladie et pour diagnostiquer
les éventuelles séquelles ou complications.
BibliographieBibliographie
�� 11--Radiologic manifestations of pulmonary tuberculosis, C. Thumerellea , . , G. Pouessel a, S. Errera b, D. Penel-Capelle a, S. Morillon a, C. Santos a,Y. Robert b A. Deschildre a, Archives de p6diatrie 12 (2005) S 132-S 136.
� 2-Manifestations radiologiques de la tuberculose pulmonaire, J. Andreu, J. Cáceres, E. Pallisa, M. Martinez-Rodriguez, European Journal of Radiology 2004;51:139-149 © 2004 Elsevier Ireland Ltd.
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