La tuberculose thoracique La tuberculose thoracique dans sa forme dans sa forme

typique et atypiquetypique et atypique

B. ZteouB. Zteou, F .Ghadouani, , F .Ghadouani, S.TiznitiS.TiznitiService de radiologieService de radiologie

H.Mahla*, B.Amara*, M .Elbiaze*, M.C.Benjelloun*H.Mahla*, B.Amara*, M .Elbiaze*, M.C.Benjelloun*Service de pneumologieService de pneumologie٭٭

Hôpital Al Ghassani, CHU Hassan II FHôpital Al Ghassani, CHU Hassan II Fèès.s.

INTRODUCTION

� La tuberculose est une infection mycobactérienne endémique intéressant principalement le poumon.

� Ses aspects sémiologiques radiologiques sont généralement évocateurs, mais parfois, le tableau radioclinique est trompeur et pose de vrais problèmes de diagnostic différentiel, même en zone d’endémie.

� les progrès technologiques du scanner ont permis une meilleure approche de la sémiologie radiologique de la tuberculose thoracique .

Histoire naturelleHistoire naturelle

� Agent pathogène : mycobactérium tuberculosis: Bacille de Koch

� germe à Gram positif, aérobie strict.� Transmission par voie aérienne par les malades

bacillifères.� Atteint essentiellement le poumon

Inhalation de

gouttelette (BK)

Primo-infection

Infection des

ganglions

Granulome =nécrose

caséeuse

Guérison avec

nodules

calciques

Excavation

Dissémination

hématogène

Dissémination

Bronchique

Immunité Poumon

Plèvre

Extra thorac.

BK quiescents

(siège antéro-

inférieur)

Extension

lymphatique

PostPost--primaire primaire

Pneumonie

tuberculeuse

Réactivation

endogène

Réactivation

exogène = rare

Nécrose caséeuse et

excavation (caverne)

Fistule

bronchopleurale

Pleurésie

ou empyème pleurale

dissémination

bronchogène

dissémination

hématogène

miliaire, lésions extra

thoraciques…

MATMATÉÉRIELS ET MRIELS ET MÉÉTHODESTHODES

�� ÉÉtude rtude réétrospective de 2 ans, trospective de 2 ans, éétaltaléée depuis e depuis janvier 2005 jusqujanvier 2005 jusqu’à’à ddéécembre 2006. cembre 2006.

�� 40 patient : 22 F/18 M40 patient : 22 F/18 M

�� Age moyen : 33 ans Age moyen : 33 ans

�� La confirmation de la tuberculose est faite: La confirmation de la tuberculose est faite: �� soit par BK crachats +,soit par BK crachats +,�� soit par biopsie sous fibroscopie ou soit par biopsie sous fibroscopie ou

scannoguidscannoguidééee..

(*sont exclues de notre étude les mycobactéries non tuberculeuses ou atypiques.)

MMaattéérriieellsset et mméétthhooddees s

MMaattéérriieellsset et mméétthhooddees s

La Radiographie thoracique :La Radiographie thoracique :

Réalisée chez tous nous malades comme examen de première intension.

TomodensitomTomodensitoméétrietrieLe protocole adopte comporte: � Une acquisition en haute résolution avec

des coupes de 1mm tous les 10mm� une acquisition hélicale de 7mm sans et

après injection intraveineuse de contraste iodé.

� Étude en double fenêtrage parenchymateux et médiastinal.

RRÉÉSULTATSSULTATS

Les lésions radiologiques était diverses et multiples faites :

• de signes évolutifs (n= 25 )

• de séquelles stables ( n=16 )

• de complications évolutives ( n=3 )

• de complications tumorales ( n=2)

• d’une atteinte multifocale ( n=5 )

sséémiologie miologie éélléémentaire des mentaire des lléésions sions éévolutivesvolutives

� les images nodulaires (Les micronodules, le macronodule isolé et les macronodules groupés)

� Le syndrome alvéolaire� les images cavitaires � la miliaire� les images réticulaires� les adénopathies� L’atteinte des séreuses � l’atteinte bronchique � l’atteinte pariétale.

� Nodules ppééribronchiolaires de 2 ribronchiolaires de 2 àà 5mm, parfois 5mm, parfois confluents, formant un aspect en confluents, formant un aspect en «« fleurs de fleurs de mimosa mimosa »»..

� C’est une image typique de tuberculose évolutive .

� La topographie prédominante est apicale et dorsale droite (segments S3D et S3G) .

-les images nodulaires-Les micronodules

-Le macronodule isolé-Les macronodules groupés

Patiente de 40 ans qui Patiente de 40 ans qui prpréésente une dyspnsente une dyspnéée avec e avec expectoration:expectoration:micronodules micronodules àà disposition disposition ppéériri--bronchiolairebronchiolaire..

� l’effraction caséeuse de la bronchiole vers les acini génère un nodule acinaire à limites floues de 5 à 10 mm.

Nodules acinaires avec début de cavitation.

-les images nodulaires-Les micronodules

-Le macronodule isolé-Les macronodules groupés

--Aspect en Aspect en «« rosettes acinaires rosettes acinaires »»..

-les images nodulaires-Les micronodules -Le macronodule isolé

- Les macronodules groupés

� Il est secondaire à une dissémination bronchogène.

� c’est un comblement des cavités alvéolaires plus ou moins étendu, formant des plages de condensation systématisées ou non.

-les images nodulaires-Les micronodules -Le macronodule isolé-Les macronodules groupés

*le syndrome alvéolaire*les images cavitaires *la miliaire*les images réticulaires…*les ADP *atteinte des séreuses. *l’atteinte bronchique *l’atteinte pariétale

RX thoracique de face:opacitRX thoracique de face:opacitéésystsystéématismatiséée avec e avec bonchogramme aerique.bonchogramme aerique.TDM:Condensation de type TDM:Condensation de type alvalvééolaire lobaire supolaire lobaire supéérieur droite, rieur droite, systsystéématismatiséée par la petite e par la petite scissure.scissure.

� c’est un foyer de condensation siège de nécrose caséeuse avec drainage de caséum liquide dans une bronche, donnant naissance à une caverne tuberculeuse.

� cette excavation xcavation àà une paroi une paroi éépaisse et irrpaisse et irrééguligulièère ou fine re ou fine et lisse. Elle est et lisse. Elle est unique ou multiples.

�� la prla préésence dsence d’’un niveau liquide est possible au stade un niveau liquide est possible au stade aigue de laigue de l’’infection ou signe la surinfection.infection ou signe la surinfection.

� SiSièège de prge de préédilection : lobe supdilection : lobe supéérieur ou lobe de Fowler.rieur ou lobe de Fowler.

-les images nodulaires-Les micronodules -Le macronodule isolé-Les macronodules groupés

*le syndrome alvéolaire

*les images cavitaires*La miliaire*les images réticulaires…*les ADP *atteinte des séreuses. *l’atteinte bronchique *l’atteinte pariétale

Excavation Excavation àà paroi paroi éépaisse irrpaisse irrééguligulièère re avec bronche de drainage ,indiquant une activation maintenue.

�� En postprimaire comme en primoEn postprimaire comme en primo--infection. infection.

�� En rapport avec une dissEn rapport avec une disséémination hmination héématogmatogèène ne sisiéégeant dans :geant dans :�� ll’’ interstitium axial.interstitium axial.

�� ll’’interstitiuminterstitium septal situseptal situéé dans la paroi alvdans la paroi alvééolaire.olaire.

�� ll’’interstitiuminterstitium ppéériphriphéérique.rique.

-les images nodulaires-Les micronodules -Le macronodule isolé-Les macronodules groupés

*le syndrome alvéolaire*les images cavitaires

*La miliaire*les images réticulaires…*les ADP *atteinte des séreuses. *l’atteinte bronchique *l’atteinte pariétale

TDM: Micronodule de contours rTDM: Micronodule de contours rééguliers de rguliers de réépartition partition diffuse dans les deux hemichamps pulmonaire. Noter la diffuse dans les deux hemichamps pulmonaire. Noter la prpréésence dsence d’’un foyer de confluence micronodulaire un foyer de confluence micronodulaire éévocateur dvocateur d’’une origine bronchogune origine bronchogèène( ).ne( ).

*les images réticulaires…

Syndrome interstitiel fait dSyndrome interstitiel fait d’’unun

éépaississement des lignes septales,paississement des lignes septales,

� Habituelles au cours de la primo-infection et moins fréquentes au cours de la tuberculose post primaire.

� Sites ganglionnaire : hilaire, para-trachéal droit et sous-carinaire.

� Plusieurs aspect TDM après contraste :�Hypodensité homogène =nécrose centrale ++�Multiples petites zones hypodenses limitées par des

septas hyperdenses.�prise de contraste périphérique +++

*Les ad*Les adéénopathiesnopathies

AdAdéénopathie calcifinopathie calcifiéée (a), avec un centre hypodense e (a), avec un centre hypodense nnéécroscroséé (b).(b).

aa bb

� la pleurésie tuberculeuse est secondaire à la:� réaction inflammatoire;� dissémination pleurale par rupture d’un foyer

caséeux sous pleurale ou fistulisation ganglionnaire ,� translocation hématogène.

� Le pneumothorax est fréquent surtout dans les atteintes chronique de la maladie.

*L*L’’atteinte satteinte sééreusereuse

Nodules sous pleuraux rompus dans la cavitépleurale avec épanchement tuberculeux de faible abondance.

Ancien tuberculeux: pneumothorax de grande abondance avec épanchement liquidien

-les images nodulaires-Les micronodules -Le macronodule isolé-Les macronodules groupés

*le syndrome alvéolaire*les images cavitaires*La miliaire*les images réticulaires…*les ADP *atteinte des séreuses.

*l’atteinte bronchique*l’atteinte pariétale

� Se présente sous forme� D’un épaississement pariétal des bronches proximales

ou distales.� D’une compression bronchique par des ADPS avec

troubles de ventilation en aval � De bourgeons endoluminaux ou plus rarement

intrapariétaux. � De bronches remplies de caséum � D’une couronne tissulaire rehaussée par le produit de

contraste qui engaine la bronche entraînant des irrégularités pariétales.

� L'atteinte trachéale ou laryngée est plus rare.

Epaississement pariétal des bronches proximales suite a une compression par des ADPS hilaires et troubles de la ventilation en aval.

*Atteinte pari*Atteinte pariéétaletale

Masse pariétale pottique avec extension endothoracique et collapsus passif du lobe supérieur droit.

Les lLes léésions ssions sééquellairesquellaires

ssééquelles parenchymateusequelles parenchymateuse

� Cicatrisations tuberculeuses le plus souvent du lobe supérieur sous forme de bandes et d’images nodulaires rétractiles associées parfois à une dystrophie bulleuse

� Calcifications parenchymateuses � Atélectasie obstructive� Cavités résiduelles

Patiente traitPatiente traitéée pour tuberculose ganglionnaire e pour tuberculose ganglionnaire cervicale prcervicale préésentant des hsentant des héémoptysies: moptysies: le scanner montre des bandes rle scanner montre des bandes réétractiles avec tractiles avec dystrophie bulleusedystrophie bulleuse

Cicatrisation tuberculeuse

Femme de 60 ans, traitée pour tuberculose il y a 8 ans, présentant une toux sèche avec dyspnée stade III.

TDM: syndrome interstitiel avec masse de fibrose apicale et basale.

Cicatrisation tuberculeuse

Homme de 45 ans ayant des antHomme de 45 ans ayant des antééccéédants de tuberculose dants de tuberculose pulmonaire. La TDM montre une atpulmonaire. La TDM montre une atéélectasie du lobe lectasie du lobe supsupéérieur gauche avec ADP hilaire gauche. Fibroscopie : rieur gauche avec ADP hilaire gauche. Fibroscopie : Granulome tuberculeux endobronchique.Granulome tuberculeux endobronchique.

Atélectasie obstructive

Grosse masse calcifiée intraparenchymateuse d’origine tuberculeuse après ponction sous scanner.

Granulome calcifié

ssééquelles pleuroprenchymateusesquelles pleuroprenchymateuses

-Bandes rétractiles.-Pachypleurite.-Calcifications pleurales.

ssééquelles bronchiquesquelles bronchiques

Bronchectasie secondaire ádes phénomènes de distorsion et de rétraction avec DDB cylindrique et kystique.

Bronchectasies avec broncholithiase

complications évolutives

-Aspergillose intra-cavitaire.-Empyème .-Fistule broncho-pleurale.-Bronchectasies.

Homme 49 ans, dyspnée avec expectoration.greffe aspergillaire

TDM en décubitus

TDM en procubitus

Homme 40 ans qui consulte pour bronchorrhHomme 40 ans qui consulte pour bronchorrhéée e TDM :Bronchectasie avec micronodules et ADPS TDM :Bronchectasie avec micronodules et ADPS mediastinales :activitmediastinales :activitéé de la maladie.de la maladie.

conclusionconclusion

� La tuberculose reste un problème majeur parmi les maladies infectieuses.

� Un des rôles de la radiologie est d’établir un diagnostic précoce.

� Les lésions radiologiques de la tuberculose pulmonaire sont donc multiples et pour la plupart aspécifiques.

� Le scanner est alors indispensable pour :� détecter des lésions fines échappant la résolution de

la radiographie en cas de doute diagnostique, � évaluer l'activité de la maladie et pour diagnostiquer

les éventuelles séquelles ou complications.

BibliographieBibliographie

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� 2-Manifestations radiologiques de la tuberculose pulmonaire, J. Andreu, J. Cáceres, E. Pallisa, M. Martinez-Rodriguez, European Journal of Radiology 2004;51:139-149 © 2004 Elsevier Ireland Ltd.