L'ART de l'écho-Doppler veineux

L’ART de l’écho-Doppler veineux

Laroche Jean Pierre (1) , Dauzat Michel (2,3)Médecins Vasculaires

(1) Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Eloi, CHU de Montpellier, 80 Av Augustin Fliche, 34295 Montpellier

(2) EA 2992, Dysfonctions des Interfaces Vasculaires, Université Montpellier 1, UFR de Médecine

(3) Exploration & Médecine Vasculaire, CHU de Nîmes, Place du Pr R-Debré, 30029 Nîmes.

Pa$ d€ conf£it$ av€c m€$ £i€ns

d’int€r€t$.

• Investigateur : Bayer Healthcare, Daiichi Sankyo, Actélion, Portola, Astra-Zeneca, Aloka-Hiachi

• Membre Board : Leo Pharma,

• Invitations congrès : Léo Pharma, Bayer Healthcare, BMS-Pfizer

http://ultrasonographie-vasculaire.edu.umontpellier.fr

1966

DES

http://ultrasonographie vasculaire.edu.umontpellier.fr/les-bases

Standards de Qualité

Les Veines , le péri veineux

proche et le péri veineux éloigné

VeineMuscle Artère

Tissus sous cutanées

Os

Examen validé mais il y

a confusion…

D DimèresPC

Écho-Doppler et TVP

Ce n’est pas qu’ un test de compression

« The neural compression syndrome »

100 cohortes

100 cohortes

Écho-Doppler Veineux et TVP

• 4 TEMPS

Examen clinique + Probabilité Clinique pré test

Examen anatomique : mode B et couleur, test de compression

Examen hémodynamique : spontané et chasses veineuses (couleur, pulsé)

Probabilité Clinique post test / Réflexion

Retour à la FONCTION VEINEUSE

Durée examen : entre 2 mn et 15 mn

Écho-Doppler Veineux et TVP

Examen bilatéral (+++) , symétrique , comparatif

VCI au réseau distal sans oublier le réseau superficiel ni l’IPS (cas par cas, compression médicale, diagnostic différentiel)

Segment par segment mais pas membre par membre

Rechercher obstruction : signes directs (mode B, couleur) et indirects (hémodynamique veineuse et VICARIANCE)

Ne pas occulter le PERI-VEINEUX (diagnostic différentiel)

L’examen unilatéral prôné par les « grands compresseurs » de veines n’a aucun sens , éthiquement dangereuxÀ moyen terme c’est l’abandon de cet examen aux

techniciens

Test de compression Probabilité Clinique

D DimèresTests répétés

Limite le diagnostic au niveau distalDiagnostic différentiel ?

Question à Walter Ageno : Why ?Trop peu de médecinSolution : Délégation

Test de compression Probabilité Clinique

D DimèresTests répétés

Limite le sur diagnostic au niveau distalDiagnostic différentiel ?

Question à Walter Ageno : Why ?Trop peu de médecinSolution : Délégation

L’écho-Doppler pulsé, couleur veineux est VALIDE

Difficultés liées au médecin

- Absence de formation- Mauvaise connaissance de la MTEV- Pas d’évaluation clinique préalable

Difficultés liées au patient

- Corpulence, œdème, lésions cutanées- Echogénicité

Pièges anatomiques- Confondre nerf, muscle et veines ++++

- Hyper échogénicité du sang veineux- Méconnaissances des variations anatomiques- Fausses thromboses et séquelles de TVP

- Absence de mesure des diamètres AP

Pièges hémodynamiques- Absence d’évaluation de l’hémodynamique

Difficultés et Pièges

Quinlan DJ Radiology 2003,404 Phlébographies 808 membres

Nécessité d’étudier les 2 membres

L’hémodynamique

Janvier 2016

Hémodynamique veineuse

J Ultrasound Med 2007;26:885-61

Hémodynamique veineuse

J Ultrasound Med 2007;26:885-61

G D

Hémodynamique veineuse

J Ultrasound Med 2007;26:885-61

Hématome comprimant

la Veine Iliaque Commune

Droite

D

Hémodynamique veineuse

J Ultrasound Med 2007;26:885-61

ADP comprimant

la Veine Iliaque Externe

Gauche

G

Hémodynamique veineuse

Vicariance Veineuse

Vicariance : est définie comme la suppléance d’un organe déficient par un autre fonctionnel. En cas d’atteinte veineuse profonde (thrombose, agénésie), le système veineux superficiel proche assure le retour veineux, ce système devient vicariant. Cela signifie qu’il existe au Doppler couleur et pulsé des flux spontanés dans le système superficiel, ce qui n’est pas le cas si les axes veineux profonds sont normaux. Une veine vicariante doit être protégée et ne doit jamais faire l’objet d’exérèse

Percussion

Document MA Sevestre Pietri

Séquelles de TV Iliaque G

> 3 semaines

DATATION

V. Fémorale

Superficielle

V. Grande Saphène

V. Poplitée

V. Fémorale Profonde

V. Fémorale commune

V. Iliaque

V. Cave Inférieure

V. Tibiales Antérieures

V. Tibiales Postérieures

V. Fibulaires

V. Petite Saphène

VICARIANCE Veines des Membres Inférieurs

V gastrocnémiennesV soléaires

Vicariance à quoi ça sert ?

Syndrome OBSTRUCTIF CLINIQUE et VICARIANCE

persistante = anticoagulation au long cours avec ou sans

FD

Absence de vicariance en cas de TV iliaque = TV récente

(< 15 j à 21 j)

Modulation de la vicariance : re perméabilisation en cours

Disparition de la vicariance : re perméabilisation efficace

Vicariance et malformations vasculaires : veines à

protéger

?

?

Stent veine iliaque gauche , stents

Vous avez dit

test de

COMPRESSION ?

STV 2015, JJ PERNES

L hémodynamique prise en défaut

La compression aussi !

IL C

IL EXT

Les pièges illustrés

LIPOME V FC

Léiomyosarciome veine iliaque

Document MA Sevestre Pietri

Léiomyosarcome grande saphène

Radiographics 2005

Décollement Musculo Aponévrotique du Biceps Fémoral

Séquelles à type de synéchies

www.image-echographie.com

Fausse TV des jumellesMalformation veineuse

Conclusion

Réduire l’écho-Doppler veineux à un simple test de compression étagé

est une erreur

Occulter l’hémodynamique n’ a pas de sens

Faire intervenir l’écho-Doppler dans le suivi des TVP comme aide à la

décision afin de mieux gérer l’anticoagulation dans sa durée serait

intéressant.

Les études actuelles qui valident les AOD dans la MTEV sont basées

sur la compression : NO COMMENT !

La vicariance veineuse n’a pas livré encore tous ses secrets

Le diagnostic différentiel bénéficie d’un écho-Doppler attentif aux

tissus environnants

La réalisation d’un écho-Doppler veineux en cas de suspicion de TVP

est bien un art et non un examen qui se limite à un test de

compression

La FONCTION VEINEUSE : telle est notre message

Une idée-force : l'échographie de compression n'est plus un acte

médical. C'est un geste technique, qui pourrait délégué, avec les

avantages (financiers) et les limites (diagnostiques) que l'on peut imaginer.

Dès lors que nous, médecins vasculaires, réalisons cet examen,

conservons-lui toute sa valeur !

Le choix du métier !

http://www.isth.org/mpage/2016Microsite