Echo-Doppler

Veineux Superficiel

Des

Membres Infeacuterieurs

bull Deacutefinitions

bull Anatomie

bull Physiopathologie

bull Clinique

bull Examen ultra-sonique meacutethode et

reacutesultats

bull Traitement

bull Echo-marquage

bull La thrombose veineuse superficielle

Deacutefinitions

bull Varices essentielles ou primaires

Systeacutematiseacutees sapheacuteniennes

Non systeacutematiseacutees sans lien direct avec

une incontinence saphegravene

bull Varices secondaires lieacutees agrave une eacutetiologie

preacutecise TVP le plus souvent mais il peut srsquoagir

plus rarement drsquoune dysplasie veineuse

(angiodysplasie)

bull Varices Tronculaires dilatation saphegravene ou de ses branches

bull Varices Reacuteticulaires dilatations tortueuses de petit calibre lt 4 mm (veines tregraves superficielles sous dermiques)

bull Varicositeacutes ou teacutelangiectasies dilatation de veinules intra dermiques de tregraves petit calibre lt 1 mm

Clinique Eacutetiologie Anatomie Physio pathologie

Varices affections Veineuses Chroniques

une classification La CEAP

bull C0 Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuse

bull C1 Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulaires

bull C2 Veines variqueuses Elles se diffeacuterencient des veines reacuteticulaires

par leur diamegravetre gt 3 mm

bull C3 Œdegraveme

bull C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave

une maladie veineuse chronique Cette classe est diviseacutee en 2

parties afin de mieux diffeacuterencier la seacuteveacuteriteacute de la maladie veineuse

- C4a pigmentation et ou eczeacutema veineux

- C4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

bull C5 Ulcegravere cicatriseacute

bull C6 Ulcegravere non cicatriseacute

Chaque classe doit ecirctre compleacuteteacutee par (A) pourasymptomatique et (S) pour symptomatique

Traitement des varices des membres infeacuterieur Rapport HAS Juin 2004wwwhasfr

A

B

C

E

D

F

Place de lrsquoEacutecho Doppler

bull Rarement diagnostique

bull Topographie et quantification des

reflux superficiels et profonds

bull Preacute theacuterapeutique eacutecho marquage

bull Theacuterapeutique geste sous

eacutechographie

Anatomie

Aspects normaux

1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal

drsquoune veine en coupe

transversale est celui drsquoune

image ronde en position

debout vide drsquoeacutecho facilement

deacutepressible agrave paroi fine

1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene

en position debout et parfois

coucheacute notamment chez la

femme enceinte Il existe alors

un effet sludge avec des

images de flux spontaneacutement

visibles

1048697 Les valvules sont visualiseacutees

comme des images

eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave

la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse

1048697 La veine grande saphegravene

peut

ecirctre suivie du bord anteacuterieur de

la malleacuteole interne au pli de

lrsquoaine et srsquoabouche dans la

veine feacutemorale commune

jonction sapheacuteno-feacutemorale

1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au

niveau

du pied elle chemine ensuite

dans un deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

constituant en eacutechographie une

image souvent reprise celle de

lrsquooeil eacutegyptien

1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son

origine et de 4 agrave 7 mm agrave la

jonction sapheacuteno-feacutemorale

Grande

Saphegravene

Petite

Saphegravene

Grande

Saphegravene

Grande saphegravene

laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo

GVS et S Accessoire Double V GS

Veine Grande Saphegravene

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

bull Deacutefinitions

bull Anatomie

bull Physiopathologie

bull Clinique

bull Examen ultra-sonique meacutethode et

reacutesultats

bull Traitement

bull Echo-marquage

bull La thrombose veineuse superficielle

Deacutefinitions

bull Varices essentielles ou primaires

Systeacutematiseacutees sapheacuteniennes

Non systeacutematiseacutees sans lien direct avec

une incontinence saphegravene

bull Varices secondaires lieacutees agrave une eacutetiologie

preacutecise TVP le plus souvent mais il peut srsquoagir

plus rarement drsquoune dysplasie veineuse

(angiodysplasie)

bull Varices Tronculaires dilatation saphegravene ou de ses branches

bull Varices Reacuteticulaires dilatations tortueuses de petit calibre lt 4 mm (veines tregraves superficielles sous dermiques)

bull Varicositeacutes ou teacutelangiectasies dilatation de veinules intra dermiques de tregraves petit calibre lt 1 mm

Clinique Eacutetiologie Anatomie Physio pathologie

Varices affections Veineuses Chroniques

une classification La CEAP

bull C0 Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuse

bull C1 Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulaires

bull C2 Veines variqueuses Elles se diffeacuterencient des veines reacuteticulaires

par leur diamegravetre gt 3 mm

bull C3 Œdegraveme

bull C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave

une maladie veineuse chronique Cette classe est diviseacutee en 2

parties afin de mieux diffeacuterencier la seacuteveacuteriteacute de la maladie veineuse

- C4a pigmentation et ou eczeacutema veineux

- C4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

bull C5 Ulcegravere cicatriseacute

bull C6 Ulcegravere non cicatriseacute

Chaque classe doit ecirctre compleacuteteacutee par (A) pourasymptomatique et (S) pour symptomatique

Traitement des varices des membres infeacuterieur Rapport HAS Juin 2004wwwhasfr

A

B

C

E

D

F

Place de lrsquoEacutecho Doppler

bull Rarement diagnostique

bull Topographie et quantification des

reflux superficiels et profonds

bull Preacute theacuterapeutique eacutecho marquage

bull Theacuterapeutique geste sous

eacutechographie

Anatomie

Aspects normaux

1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal

drsquoune veine en coupe

transversale est celui drsquoune

image ronde en position

debout vide drsquoeacutecho facilement

deacutepressible agrave paroi fine

1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene

en position debout et parfois

coucheacute notamment chez la

femme enceinte Il existe alors

un effet sludge avec des

images de flux spontaneacutement

visibles

1048697 Les valvules sont visualiseacutees

comme des images

eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave

la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse

1048697 La veine grande saphegravene

peut

ecirctre suivie du bord anteacuterieur de

la malleacuteole interne au pli de

lrsquoaine et srsquoabouche dans la

veine feacutemorale commune

jonction sapheacuteno-feacutemorale

1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au

niveau

du pied elle chemine ensuite

dans un deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

constituant en eacutechographie une

image souvent reprise celle de

lrsquooeil eacutegyptien

1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son

origine et de 4 agrave 7 mm agrave la

jonction sapheacuteno-feacutemorale

Grande

Saphegravene

Petite

Saphegravene

Grande

Saphegravene

Grande saphegravene

laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo

GVS et S Accessoire Double V GS

Veine Grande Saphegravene

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Deacutefinitions

bull Varices essentielles ou primaires

Systeacutematiseacutees sapheacuteniennes

Non systeacutematiseacutees sans lien direct avec

une incontinence saphegravene

bull Varices secondaires lieacutees agrave une eacutetiologie

preacutecise TVP le plus souvent mais il peut srsquoagir

plus rarement drsquoune dysplasie veineuse

(angiodysplasie)

bull Varices Tronculaires dilatation saphegravene ou de ses branches

bull Varices Reacuteticulaires dilatations tortueuses de petit calibre lt 4 mm (veines tregraves superficielles sous dermiques)

bull Varicositeacutes ou teacutelangiectasies dilatation de veinules intra dermiques de tregraves petit calibre lt 1 mm

Clinique Eacutetiologie Anatomie Physio pathologie

Varices affections Veineuses Chroniques

une classification La CEAP

bull C0 Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuse

bull C1 Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulaires

bull C2 Veines variqueuses Elles se diffeacuterencient des veines reacuteticulaires

par leur diamegravetre gt 3 mm

bull C3 Œdegraveme

bull C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave

une maladie veineuse chronique Cette classe est diviseacutee en 2

parties afin de mieux diffeacuterencier la seacuteveacuteriteacute de la maladie veineuse

- C4a pigmentation et ou eczeacutema veineux

- C4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

bull C5 Ulcegravere cicatriseacute

bull C6 Ulcegravere non cicatriseacute

Chaque classe doit ecirctre compleacuteteacutee par (A) pourasymptomatique et (S) pour symptomatique

Traitement des varices des membres infeacuterieur Rapport HAS Juin 2004wwwhasfr

A

B

C

E

D

F

Place de lrsquoEacutecho Doppler

bull Rarement diagnostique

bull Topographie et quantification des

reflux superficiels et profonds

bull Preacute theacuterapeutique eacutecho marquage

bull Theacuterapeutique geste sous

eacutechographie

Anatomie

Aspects normaux

1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal

drsquoune veine en coupe

transversale est celui drsquoune

image ronde en position

debout vide drsquoeacutecho facilement

deacutepressible agrave paroi fine

1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene

en position debout et parfois

coucheacute notamment chez la

femme enceinte Il existe alors

un effet sludge avec des

images de flux spontaneacutement

visibles

1048697 Les valvules sont visualiseacutees

comme des images

eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave

la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse

1048697 La veine grande saphegravene

peut

ecirctre suivie du bord anteacuterieur de

la malleacuteole interne au pli de

lrsquoaine et srsquoabouche dans la

veine feacutemorale commune

jonction sapheacuteno-feacutemorale

1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au

niveau

du pied elle chemine ensuite

dans un deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

constituant en eacutechographie une

image souvent reprise celle de

lrsquooeil eacutegyptien

1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son

origine et de 4 agrave 7 mm agrave la

jonction sapheacuteno-feacutemorale

Grande

Saphegravene

Petite

Saphegravene

Grande

Saphegravene

Grande saphegravene

laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo

GVS et S Accessoire Double V GS

Veine Grande Saphegravene

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

bull Varices Tronculaires dilatation saphegravene ou de ses branches

bull Varices Reacuteticulaires dilatations tortueuses de petit calibre lt 4 mm (veines tregraves superficielles sous dermiques)

bull Varicositeacutes ou teacutelangiectasies dilatation de veinules intra dermiques de tregraves petit calibre lt 1 mm

Clinique Eacutetiologie Anatomie Physio pathologie

Varices affections Veineuses Chroniques

une classification La CEAP

bull C0 Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuse

bull C1 Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulaires

bull C2 Veines variqueuses Elles se diffeacuterencient des veines reacuteticulaires

par leur diamegravetre gt 3 mm

bull C3 Œdegraveme

bull C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave

une maladie veineuse chronique Cette classe est diviseacutee en 2

parties afin de mieux diffeacuterencier la seacuteveacuteriteacute de la maladie veineuse

- C4a pigmentation et ou eczeacutema veineux

- C4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

bull C5 Ulcegravere cicatriseacute

bull C6 Ulcegravere non cicatriseacute

Chaque classe doit ecirctre compleacuteteacutee par (A) pourasymptomatique et (S) pour symptomatique

Traitement des varices des membres infeacuterieur Rapport HAS Juin 2004wwwhasfr

A

B

C

E

D

F

Place de lrsquoEacutecho Doppler

bull Rarement diagnostique

bull Topographie et quantification des

reflux superficiels et profonds

bull Preacute theacuterapeutique eacutecho marquage

bull Theacuterapeutique geste sous

eacutechographie

Anatomie

Aspects normaux

1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal

drsquoune veine en coupe

transversale est celui drsquoune

image ronde en position

debout vide drsquoeacutecho facilement

deacutepressible agrave paroi fine

1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene

en position debout et parfois

coucheacute notamment chez la

femme enceinte Il existe alors

un effet sludge avec des

images de flux spontaneacutement

visibles

1048697 Les valvules sont visualiseacutees

comme des images

eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave

la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse

1048697 La veine grande saphegravene

peut

ecirctre suivie du bord anteacuterieur de

la malleacuteole interne au pli de

lrsquoaine et srsquoabouche dans la

veine feacutemorale commune

jonction sapheacuteno-feacutemorale

1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au

niveau

du pied elle chemine ensuite

dans un deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

constituant en eacutechographie une

image souvent reprise celle de

lrsquooeil eacutegyptien

1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son

origine et de 4 agrave 7 mm agrave la

jonction sapheacuteno-feacutemorale

Grande

Saphegravene

Petite

Saphegravene

Grande

Saphegravene

Grande saphegravene

laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo

GVS et S Accessoire Double V GS

Veine Grande Saphegravene

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Clinique Eacutetiologie Anatomie Physio pathologie

Varices affections Veineuses Chroniques

une classification La CEAP

bull C0 Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuse

bull C1 Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulaires

bull C2 Veines variqueuses Elles se diffeacuterencient des veines reacuteticulaires

par leur diamegravetre gt 3 mm

bull C3 Œdegraveme

bull C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave

une maladie veineuse chronique Cette classe est diviseacutee en 2

parties afin de mieux diffeacuterencier la seacuteveacuteriteacute de la maladie veineuse

- C4a pigmentation et ou eczeacutema veineux

- C4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

bull C5 Ulcegravere cicatriseacute

bull C6 Ulcegravere non cicatriseacute

Chaque classe doit ecirctre compleacuteteacutee par (A) pourasymptomatique et (S) pour symptomatique

Traitement des varices des membres infeacuterieur Rapport HAS Juin 2004wwwhasfr

A

B

C

E

D

F

Place de lrsquoEacutecho Doppler

bull Rarement diagnostique

bull Topographie et quantification des

reflux superficiels et profonds

bull Preacute theacuterapeutique eacutecho marquage

bull Theacuterapeutique geste sous

eacutechographie

Anatomie

Aspects normaux

1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal

drsquoune veine en coupe

transversale est celui drsquoune

image ronde en position

debout vide drsquoeacutecho facilement

deacutepressible agrave paroi fine

1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene

en position debout et parfois

coucheacute notamment chez la

femme enceinte Il existe alors

un effet sludge avec des

images de flux spontaneacutement

visibles

1048697 Les valvules sont visualiseacutees

comme des images

eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave

la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse

1048697 La veine grande saphegravene

peut

ecirctre suivie du bord anteacuterieur de

la malleacuteole interne au pli de

lrsquoaine et srsquoabouche dans la

veine feacutemorale commune

jonction sapheacuteno-feacutemorale

1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au

niveau

du pied elle chemine ensuite

dans un deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

constituant en eacutechographie une

image souvent reprise celle de

lrsquooeil eacutegyptien

1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son

origine et de 4 agrave 7 mm agrave la

jonction sapheacuteno-feacutemorale

Grande

Saphegravene

Petite

Saphegravene

Grande

Saphegravene

Grande saphegravene

laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo

GVS et S Accessoire Double V GS

Veine Grande Saphegravene

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Varices affections Veineuses Chroniques

une classification La CEAP

bull C0 Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuse

bull C1 Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulaires

bull C2 Veines variqueuses Elles se diffeacuterencient des veines reacuteticulaires

par leur diamegravetre gt 3 mm

bull C3 Œdegraveme

bull C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave

une maladie veineuse chronique Cette classe est diviseacutee en 2

parties afin de mieux diffeacuterencier la seacuteveacuteriteacute de la maladie veineuse

- C4a pigmentation et ou eczeacutema veineux

- C4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

bull C5 Ulcegravere cicatriseacute

bull C6 Ulcegravere non cicatriseacute

Chaque classe doit ecirctre compleacuteteacutee par (A) pourasymptomatique et (S) pour symptomatique

Traitement des varices des membres infeacuterieur Rapport HAS Juin 2004wwwhasfr

A

B

C

E

D

F

Place de lrsquoEacutecho Doppler

bull Rarement diagnostique

bull Topographie et quantification des

reflux superficiels et profonds

bull Preacute theacuterapeutique eacutecho marquage

bull Theacuterapeutique geste sous

eacutechographie

Anatomie

Aspects normaux

1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal

drsquoune veine en coupe

transversale est celui drsquoune

image ronde en position

debout vide drsquoeacutecho facilement

deacutepressible agrave paroi fine

1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene

en position debout et parfois

coucheacute notamment chez la

femme enceinte Il existe alors

un effet sludge avec des

images de flux spontaneacutement

visibles

1048697 Les valvules sont visualiseacutees

comme des images

eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave

la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse

1048697 La veine grande saphegravene

peut

ecirctre suivie du bord anteacuterieur de

la malleacuteole interne au pli de

lrsquoaine et srsquoabouche dans la

veine feacutemorale commune

jonction sapheacuteno-feacutemorale

1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au

niveau

du pied elle chemine ensuite

dans un deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

constituant en eacutechographie une

image souvent reprise celle de

lrsquooeil eacutegyptien

1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son

origine et de 4 agrave 7 mm agrave la

jonction sapheacuteno-feacutemorale

Grande

Saphegravene

Petite

Saphegravene

Grande

Saphegravene

Grande saphegravene

laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo

GVS et S Accessoire Double V GS

Veine Grande Saphegravene

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

A

B

C

E

D

F

Place de lrsquoEacutecho Doppler

bull Rarement diagnostique

bull Topographie et quantification des

reflux superficiels et profonds

bull Preacute theacuterapeutique eacutecho marquage

bull Theacuterapeutique geste sous

eacutechographie

Anatomie

Aspects normaux

1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal

drsquoune veine en coupe

transversale est celui drsquoune

image ronde en position

debout vide drsquoeacutecho facilement

deacutepressible agrave paroi fine

1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene

en position debout et parfois

coucheacute notamment chez la

femme enceinte Il existe alors

un effet sludge avec des

images de flux spontaneacutement

visibles

1048697 Les valvules sont visualiseacutees

comme des images

eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave

la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse

1048697 La veine grande saphegravene

peut

ecirctre suivie du bord anteacuterieur de

la malleacuteole interne au pli de

lrsquoaine et srsquoabouche dans la

veine feacutemorale commune

jonction sapheacuteno-feacutemorale

1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au

niveau

du pied elle chemine ensuite

dans un deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

constituant en eacutechographie une

image souvent reprise celle de

lrsquooeil eacutegyptien

1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son

origine et de 4 agrave 7 mm agrave la

jonction sapheacuteno-feacutemorale

Grande

Saphegravene

Petite

Saphegravene

Grande

Saphegravene

Grande saphegravene

laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo

GVS et S Accessoire Double V GS

Veine Grande Saphegravene

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Place de lrsquoEacutecho Doppler

bull Rarement diagnostique

bull Topographie et quantification des

reflux superficiels et profonds

bull Preacute theacuterapeutique eacutecho marquage

bull Theacuterapeutique geste sous

eacutechographie

Anatomie

Aspects normaux

1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal

drsquoune veine en coupe

transversale est celui drsquoune

image ronde en position

debout vide drsquoeacutecho facilement

deacutepressible agrave paroi fine

1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene

en position debout et parfois

coucheacute notamment chez la

femme enceinte Il existe alors

un effet sludge avec des

images de flux spontaneacutement

visibles

1048697 Les valvules sont visualiseacutees

comme des images

eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave

la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse

1048697 La veine grande saphegravene

peut

ecirctre suivie du bord anteacuterieur de

la malleacuteole interne au pli de

lrsquoaine et srsquoabouche dans la

veine feacutemorale commune

jonction sapheacuteno-feacutemorale

1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au

niveau

du pied elle chemine ensuite

dans un deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

constituant en eacutechographie une

image souvent reprise celle de

lrsquooeil eacutegyptien

1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son

origine et de 4 agrave 7 mm agrave la

jonction sapheacuteno-feacutemorale

Grande

Saphegravene

Petite

Saphegravene

Grande

Saphegravene

Grande saphegravene

laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo

GVS et S Accessoire Double V GS

Veine Grande Saphegravene

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Anatomie

Aspects normaux

1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal

drsquoune veine en coupe

transversale est celui drsquoune

image ronde en position

debout vide drsquoeacutecho facilement

deacutepressible agrave paroi fine

1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene

en position debout et parfois

coucheacute notamment chez la

femme enceinte Il existe alors

un effet sludge avec des

images de flux spontaneacutement

visibles

1048697 Les valvules sont visualiseacutees

comme des images

eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave

la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse

1048697 La veine grande saphegravene

peut

ecirctre suivie du bord anteacuterieur de

la malleacuteole interne au pli de

lrsquoaine et srsquoabouche dans la

veine feacutemorale commune

jonction sapheacuteno-feacutemorale

1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au

niveau

du pied elle chemine ensuite

dans un deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

constituant en eacutechographie une

image souvent reprise celle de

lrsquooeil eacutegyptien

1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son

origine et de 4 agrave 7 mm agrave la

jonction sapheacuteno-feacutemorale

Grande

Saphegravene

Petite

Saphegravene

Grande

Saphegravene

Grande saphegravene

laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo

GVS et S Accessoire Double V GS

Veine Grande Saphegravene

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Aspects normaux

1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal

drsquoune veine en coupe

transversale est celui drsquoune

image ronde en position

debout vide drsquoeacutecho facilement

deacutepressible agrave paroi fine

1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene

en position debout et parfois

coucheacute notamment chez la

femme enceinte Il existe alors

un effet sludge avec des

images de flux spontaneacutement

visibles

1048697 Les valvules sont visualiseacutees

comme des images

eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave

la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse

1048697 La veine grande saphegravene

peut

ecirctre suivie du bord anteacuterieur de

la malleacuteole interne au pli de

lrsquoaine et srsquoabouche dans la

veine feacutemorale commune

jonction sapheacuteno-feacutemorale

1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au

niveau

du pied elle chemine ensuite

dans un deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

constituant en eacutechographie une

image souvent reprise celle de

lrsquooeil eacutegyptien

1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son

origine et de 4 agrave 7 mm agrave la

jonction sapheacuteno-feacutemorale

Grande

Saphegravene

Petite

Saphegravene

Grande

Saphegravene

Grande saphegravene

laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo

GVS et S Accessoire Double V GS

Veine Grande Saphegravene

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

1048697 La veine grande saphegravene

peut

ecirctre suivie du bord anteacuterieur de

la malleacuteole interne au pli de

lrsquoaine et srsquoabouche dans la

veine feacutemorale commune

jonction sapheacuteno-feacutemorale

1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au

niveau

du pied elle chemine ensuite

dans un deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

constituant en eacutechographie une

image souvent reprise celle de

lrsquooeil eacutegyptien

1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son

origine et de 4 agrave 7 mm agrave la

jonction sapheacuteno-feacutemorale

Grande

Saphegravene

Petite

Saphegravene

Grande

Saphegravene

Grande saphegravene

laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo

GVS et S Accessoire Double V GS

Veine Grande Saphegravene

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Grande

Saphegravene

Petite

Saphegravene

Grande

Saphegravene

Grande saphegravene

laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo

GVS et S Accessoire Double V GS

Veine Grande Saphegravene

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Grande

Saphegravene

Grande saphegravene

laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo

GVS et S Accessoire Double V GS

Veine Grande Saphegravene

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Grande saphegravene

laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo

GVS et S Accessoire Double V GS

Veine Grande Saphegravene

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

GVS et S Accessoire Double V GS

Veine Grande Saphegravene

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Veine Grande Saphegravene

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

V Feacutemorale Superficielle

V Grande Saphegravene

V Feacutemorale Commune

V Feacutemorale profonde

Echo-Anatomie Normale

Confluence des

veines feacutemorales

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

prolongement sus fascial de la

grande saphene

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Variations

anatomiques

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Aspects normaux

1048697 La veine petite saphegravene

est suivie du bord

posteacuterieur de la malleacuteole

externe au creux popliteacute

Drsquoabord sous-cutaneacutee elle

chemine ensuite dans un

deacutedoublement de

lrsquoaponeacutevrose superficielle

du mollet (ougrave elle nrsquoest en

regravegle geacuteneacuterale ni visible ni

palpable) avant de plonger

dans le creux popliteacute

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations

bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus

au dessus du pli de flexion du genou

bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde

bull Dans la grande saphegravene

bull Absence de jonction 15 agrave 20

bull Abouchement possibles des veines

gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Variations

anatomiques

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Perforantes

1048697 Liaisons permettant

un drainage

intermeacutediaire vers les

veines profondes Elles

peuvent ecirctre sur le trajet

sapheacutenien ou sur les

trajets de veines

tributaires

Lrsquoabouchement profond

peut se faire dans des

veines profondes ou

musculaires

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Perforante de Cockett

(A) aponeacutevrose

A

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Appareil

valvulaire

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Lrsquoincontinence des valves de la

jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le

type de reflux

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Physiopathologie

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

90

10

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Theacuteorie valvulaire

Rocircle de la

pesanteur

_

Rocircle des

collateacuterales

Reacuteservoir

variqueux

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Theacuteorie du

remodelage

veineux

Meacuted Theacuterapeut 2000

INSERM U 460

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Clinique

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Pas de pathologie veineuse

30 ndash 50

Varices

25 ndash 50

Varices importantes

10 ndash 15

IVC sevegravere

5 ndash 10

Ulcegraveres

3-5

Preacutevalence des affections veineuses

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Facteurs de risques des varices

bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()

bull Grossesses multiples

bull Taille

bull Type de travail

bull Seacutedentariteacute

bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)

bull Alimentation constipation etchellip

20 30 40 50 60 70 Age

10

20

30

40

50

60

Preacutevalence

Ulcegraveres

IVC

Symptocircmes

Reflux

Varices

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Plainte du patient Eacutevolution de

la maladie veineuse

bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre

bull Variabiliteacute en fonction de

lrsquoeacutevolutiviteacute

bull Variabiliteacute en fonction des examens

para cliniques

bull Savoir rattacher cette plainte agrave la

maladie veineuse

bull Eacutevolutiviteacute dans le temps

Clinique = STASE

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Varices Un dogme

bull Preacuteserver la

grande

saphegravene dans

la mesure du

possible

cest le

pontage

ideacuteal

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Saphegravene

Pontage

ideacuteal

Pontage feacutemoro popliteacute

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Varices symptomatologie

bull Douleurs 50 (32)

bull Crampes 42 (34)

bull Jambes sans repos 35 (20)

bull Lourdeurs 28 (16)

bull Deacutemangeaisons 25 (19)

bull Sensation de gonflement 23 (9)

bull Fourmillements 19 (16)

Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

oui non

oui

oui

oui

non

non

non

La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil

La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la

marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct

La douleur est-elle influenceacutee par la toux

remontant agrave la fesse

Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton

de maniegravere permanente

Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune

douleur drsquoorigine veineuse

Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Examen clinique

et instrumental

Recommandations

EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

1egravere partie principes de bases

Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles

P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5

and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

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EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP

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and A Cavezzi 6

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92

STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans

lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs

Groupe veine de la SFMV

JFAUVERT et al 2014

WWWSFMVFR

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Examen dun sujet variqueux

bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur

preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un

facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP

ou TVS

bull 2 Examen clinique tests classiques +

Doppler de poche agrave la recherche de reflux

bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond

(rapide) puis affinement de lapproche

clinique au niveau superficiel

MG

S

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Examen drsquoun sujet variqueux

bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse

chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif

bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels

profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )

bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice

tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre

exploreacutee

bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage

-son trajet anatomie-son calibre

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Examen dun sujet variqueux

bull La description des veines refluantes

bull La source drsquoalimentation de toutes les varices

bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification

bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques

absentes ou retireacutees

bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la

continence des valves et recherche de seacutequelles

thrombotiques

bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut

heacutemodynamique des veines perforantes

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents

bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-

10 cmss

bull Filtre de paroi le plus bas possible

bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond

bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la

vitesses des flux circulants conventionnellement en

bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux

reacutetrogrades

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves

haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz

bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et

des perforantes eacutetude des reacutecidives

bull B-Flow cineacutetique valvulaire

bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles

valvulaires et parieacutetales

bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou

creacuteer des reflux

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Mateacuteriel et reacuteglages

bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en

position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere

flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur

le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une

main courante (tabouret de Marmasse)

bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur

jambe en rotation externe talon poseacute et

le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral

bull 1048697 Territoire de la PVS

Patient debout le dos face

agrave lrsquoexaminateur avec le genou

leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Escabeau de phleacutebologie

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Examen dun sujet

variqueux

ORTHOSTATISME

Sonde

Compression musculaire

et des collateacuterales variqueuses

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Le calibre de la Grande Saphegravene

bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale

bull Hors drsquoune ectasie

bull Correacutelation avec le type de reflux

Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal

Diam entre 6 et 7mm reflux terminal

Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

LE REFLUX

bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine

bull Rechercheacute debout

bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique

-05 sec veine superficielle

-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute

-(035 agrave) 05 sec perforante

bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux

bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension

parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )

congeacutenital ( aplasie valvulaire )

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

1

21 Flux

2 Reflux

Reflux veineux

Doppler continu

Doppler pulseacute

Doppler couleur

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Manœuvres de deacutetection du reflux

bull Compression et relacircchement musculaire veines

profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes

mollet (compression sus-jacente )

bull Compression et relacircchement des varices en amont du

point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir

variqueux

bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et

jonction GVS Ŕ VF

bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et

perforantes

bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Reflux veine grande saphegravene

au Doppler pulseacute Reflux = signature

heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Occlusion

Reflux

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges

bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou

srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et

srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie

post -phleacutebitique

bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du

systegraveme veineux profond comprenant la continence des

valves et recherche de seacutequelles thrombotiques

bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de

perforantes incontinentes en particulier indirectes et

musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees

bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation

voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle

suppression

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Reflux

veineux

popliteacute

Flux

Reflux

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Crosse grande saphegravene

Reflux grande saphegravene

ostial et tronculaire

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Flux Reflux veine grande saphegravene

Flux

Reflux

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Niveaux drsquoexamen

bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes

veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique

bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS

du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement

autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde

bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de

ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Reflux terminal et preacute-

terminal

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Reflux preacute-terminal isoleacute

(40)

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Saphegravene anteacuterieure

bull Collateacuterale

crosse grande

saphegravene

bull Peut preacutesenter

un reflux isoleacute

++++

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Saphegravene anteacuterieure

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Grande saphegravene

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Grande saphegravene systeacutematisation

+++

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

La Petite Saphegravene

bull Crosse variations

retrouveacutees dans 50 des

cas (++++)

bull Anastomose saphegraveno-

saphegravenienne veine de

Giacomini

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Giacomini

Petite saphegravene

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Reflux Petite Saphegravene

Flux

Reflux

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Position

Petite saphegravene

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Les Perforantes

bull Voies de suppleacuteance

bull Anastomoses entre veines superficielles et

profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose

bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur

bull Systegraveme deacutequilibration qui devient

deacutefaillant surtout en cas datteinte des

veines profondes

bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene

et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Pli inguinal

Genou

Cheville

ANT

Feacutem Prof

Dodd

Boyd

Cockett

Perforantes

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Pli fessier

Pli Popliteacute

Cheville

Perforantes

Post

Sous-Fessiegravere

FeacutemProf

Peacuteroniegravere

Jumelle

Fosse pop

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

A Dodd

B Boyd

C Cockett

D Perf Ext de cheville

(VPVSE)

E Perf meacutediane post

(VJIVSE)

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Perforantes groupe de

perforantes

bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration

bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence

bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

VS

VP

P

A

Perforante Directe

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

VS

VP

P

A

Perforante Directe

Reflux

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Perforante

incontinente

(Cockett)

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Reflux sur perforante tibiale post

Association aux troubles trophiques

hypodermiteulcegravereshellip

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE

bull Veine du ligament rond

bull Veine pudendale interne

bull Veine obturatrice

bull Veine gluteacuteale

bull Veine ischiatique

bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles

sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies

seacutelectives

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Perforantes pelvi-peacuterineacuteales

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Phleacutebographie hypogastrique seacutelective

Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la

veine hypogastrique

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Phleacutebographie pelvienne

Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Varices cas particuliers

bull 1 Varices du sportif attention aux

veines turgescentes

bull 2 Varices et grossesse pas de

traitement deacutefinitif entre les

grossesses attention aux reflux

occasionnels bilan 3 mois apregraves

lrsquoaccouchement Mais PREVENTION

(++++) durant la grossesse

contention HV phleacutebotrope (1)

hydratation

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices

2 Eacuteviter troubles trophiques

3 Eacuteviter les thromboses superficielles

4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie

clinique

5 Preacutejudice estheacutetique

MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++

agrave chaque eacutevolution de la maladie

savoir apporter une reacuteponse

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull 1 Type appareil

bull 2 Motif de lrsquoexamen

bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)

bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes

continences crosses diamegravetre crosses

correacutelation topographie-heacutemodynamique

bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)

bull 6 Indication theacuterapeutique

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de

lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations

concernant

bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou

drsquoautres aspects de la maladie veineuse

bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction

saphegravene

bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa

compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )

bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques

se rapportant aux varices

bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement

preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Le Compte Rendu Eacutecho Doppler

bull La mention des diamegravetres des veines malades

incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois

utile dans le choix theacuterapeutique

bull Les informations concernant la morphologie des

veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention

preacuteceacutedente

bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes

ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la

veine occlusion ou la recanalisation

bull La preacutesence des veines profondes refluantes

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Traitements des varices

bull 1 Scleacuterose laser de surface

bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval

bull 3 Closure laser endo veineux hellip

bull 4 Phleacutebectomie au crochet

bull 5 Cure CHIVA

bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse

(+++) phleacutebotoniques (antalgiques

veineux) et CONTENTION

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Traitement des varices

bull 1 Estheacutetique

bull 2 Ambulatoire

bull 3 Efficace

bull 4 Echomarquage

bull 5 Simple

bull 6 Expliqueacute

bull 7 Doppler

Couleur

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Preacuteservation du greffon saphegravene

bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable

bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement

bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux

bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif

bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Eacuteveinage (stripping)

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Laser Endoveineux

Reflux ostio tronculaire

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Eacutecho Scleacuterose

agrave la mousse

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Phleacutebectomie au crochet

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Contention Compression

eacutelastique

1 Effet TISSULAIRE

Augmente Pression extra vasculaire

Diminue Pression transmurale

DECONGESTION TISSULAIRE

2 Effet HEMODYNAMIQUE

Diminue calibre veineux

Augmente vitesse circulation

veineuse

DIMINUTION STASE

3 Quatre classes 1 (1015mmHg)

2 (1520mmHg) et 3 (2036

mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)

Crsquoest un meacutedicament

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Cartographie

11 mm

8 mm

P

P

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies

anatomiques non deacutetectables

cliniquement

bull Recherche et compreacutehension des reflux

bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser

le geste theacuterapeutique

bull Seacutequence debout varices sus-fasciales

bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-

fasciales

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Leacutecho marquage

bull La veille ou le matin de lintervention

bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur

les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage

bull Dessiner avec un feutre des varices

deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de

poche

bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Leacutecho marquage les

cibles

bull 1 Petite et Grande Saphegravene

repeacuterage des crosses et leurs

variations

bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage

dupliciteacute ou autre dans la portion

crurale

bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau

des sites classiques (++++)

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

P

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Traitements des varices

indications

bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non

systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =

SCLEROSE

bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de

ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser

Crossectomie chirCCHIVA Asval

bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent

PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose

mousse

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Les Indications theacuterapeutiques en 2015

Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

AbstentionEcho scleacuterose mousse

5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie

8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Laser Closure Echo scleacuterose mousse

Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie

D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure

exceptionnel exceptionnel

Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

COCO(S)

Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale

C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose

C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL

C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique

C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche

Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Reflux ostial et tronculaire

PVS

Suppression

Eacutecho Scleacuterose (90

efficace)

Closure

Phleacutebectomie

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Les reacutecidives hellip

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Stripping en 1962

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Crosse VGS crossectomie A + 23

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique

bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues

variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur

tactique ou technique

bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement

choisi

bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon

reacutesiduel

bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou

NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs

veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)

eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le

reflux aux veines sous-jacentes

bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

1 Veine feacutemorale

commune

2 Collateacuterale

3 Branche

anteacuterieure sous

fasciale

4 Reacuteseau pelvien

5 Perforante haute

6 Moignon de

crosse

7 Saphegravene

accessoire

Reacutecidives Post

Crossectomie

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Reacutecidive apregraves chirurgie GVS

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Thrombose veineuse superficielle

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

1

2

1

2

T V S

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

TVS

Jsf

AINS localContention Classe 3Marche

AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche

HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3

13 infeacuterieur

GS

10

cms

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

JSP et tronc

HBPM theacuterapeutique ou preventif

Contention Classe 3

TVS

PS

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

TVS

AINS local +HBPM

Contention Classe 3

Marche

Perforante

TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

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TVS

Les grandes regravegles

1 Ce nrsquoest pas une affection

banale (laquo para phleacutebite raquo)

2 Toujours rechercher une

TVP associeacutee en Eacutecho Doppler

3 Toujours penser qursquoune EP

peut ecirctre preacutesente

4 TVS + TVP par extension 17

5 TVS + TVP association 15

6 TVS + EP = 10

7 TVS + Thrombophilie =20

8 TVS veine variqueuse

9 TVS veine saine

10TVS une complication des

varices qui doit provoquer leur

exeacuteregravese

V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

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V Feacutemorale Commune

S INT

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Thrombose crosse petite saphegravene

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Traitement TVS Veine saine

bull Attention une TVS sur veine saine est la

plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP

en ce qui concerne la recherche

eacutetiologique surtout si elle survient de

maniegravere spontaneacutee dans un territoire

inhabituel

Merccedili pour votre attention

Merccedili pour votre attention