LE DECHOQUAGE Formation du personnel. Une activité pluridisciplinaire EFS Médecin régulateur l...

LE DECHOQUAGE

Formation du personnel

Une activité pluridisciplinaire

EFS

La réanimation = Une équipe entrainée & disponible 24h/24

Médecin régulateur

laboratoire

Bloc opératoire

Équipe cardiologie

pédiatre

IDE SAMU

Médecin SAMU

CCA

Manipulateur radiologie

Radiologue

Chirurgiens orthopédiques

, viscérales

anesthésiste

Chirurgie cardiaque

Neurochirurgie

Une salle équipée et vérifiée

Équipée: matériels habituels (respirateur, aspiration…)

matériels spécifiques (autotransfusion, transfusion rapide, ballon

d’occlusion…Chariots + kits

Vérifiée: à chaque prise de poste à chaque fin de

déchoquageTraçabilité

Une salle fonctionnelle et chauffée à tout

moment !!!

Quelques définitions

Traumatisé grave: Une des lésions menace le pronostic vital

ou

Le mécanisme le laisse supposer

Polytraumatisé: Personne atteinte de 2 lésions

traumatiques ou plus, dont au moins une menace le pronostic vital

DDAC:Don d’organes / arrêt cardiaque

Quelques définitions

Trauma leader: Médecin qui dirige, coordonne les (TL) actions au cours d’un déchoquage

Toutes les décisions passent /lui

Centralise les informations

Infirmier(e) de déchoquage: IDE du service de réanimation ayant les compétences

requisesApplique les directives du TL

Dirige les soins et les actes en accord avec le TL

= Second Leader !!!

Quelques définitions

Choc hypovolémique: de la quantité transporteur d’O2 / hémorragie, brûlures, déshydratation

Détresse ventilatoire: incapacité à fournir l’ O2 nécessaire à l’organisme

/ hémo, pneumo ou hémopneumothorax, plaie perforante, obstruction….

Détresse neurologique: perturbation de l’activité cérébrale d’origine diverse, menaçant le pronostic vital, d’origine diverse (traumatique, toxique, interne…)

Quelques définitions

Des grades: A, B ou C Définis par le TRENAU suivant les critères de Vittel

Grands principes

Déchoquage = lutte contre le temps

¯ De la mortalité, si réanimation dès la 1ère heure qui suit l’accident

Connaissances des protocoles & des procédures = réduction de la mortalité de 10 % Pas d’improvisation

Respect des procédures en pré & per hospitalier

Capacité de s’adapter à toutes les situations

Pas d’improvisation dans les situations habituelles MAIS il faut savoir changer et s’adapter à de nouvelles stratégie suivant

l’évolution de la situation

= Golden Hour

Grands principes

Traumatisé grave: Des lésions qui ne s’additionnent pas

Elles se multiplient

Sous estimation des lésions

Oubli de lésions = conséquences vitales ou fonctionnelles

Des solutions thérapeutiques contradictoires

Capacité de s’adapter à toutes les situations

= Le temps perdu ne se

rattrape jamais !!!

Grands principes

Une lutte constante contre l’hypothermie: objectif ≥ 36°C réchauffement dès ≤ 36°C

Risque = troubles majeurs de la coagulation, troubles cardiaques ≠ moyens: draps chauds, solutés réchauffés, …

Attention au réchauffement chez les hypothermes sévères => risque de vasoplégie => buste uniquement !!!

Déroulement

Phase préparatoire

Information/régulation du réanimateur

Réanimateur informe le binôme de déchoquage: grade, motif, âge, délai d’arrivée

Procédure d’appel

Concertation du trinôme = stratégie de soins, pluridisciplinaire

Préparation de la salle

Organisation Anticipation

Rigueur

Phase préparatoirePatient stable = grade B

Rôle des intervenants

Une place pour chacun, chacun à sa place

Trauma Leader = réflexion, contact avec régulation

IDE = Traitement relai si nécessaire Procédure d’appel Appareil d’échographie

ASDE = entrée administrativeétiquetage du bilan, des feuillespréparation pour hémocue

A l’arrivée

Respect de la place primordiale

IDE = à la tête dirige les mobilisations prends les infos organise la priorité des soins= relai du trauma leaderSert le médecin si besoin

ASDE = hémocue & températurese fait la place si nécessaire

Aide au transfert & relève les constantesTransport EFS & biologie

IDE smur = assure des transmissions succinctes & concises Assure le relai du monitorage avec son CCAPrélève le bilan &/ou pose une 2ème voiePAS DE BILAN PRE- HOSPITALIER SAUF GROUPES

CCA = complète les transmissions, récupère son matériels et aide au transfert

Un objectif:30 minutes maximum au

déchoquage avant le scanner = prise en charge

optimale

Libération rapide des équipes pré-hospitalières

équipement

Décision = Trauma Leader Pas de place à l’interrogation

Champs bi-fémoraux avec rasageLavage savon antiseptique avec gant UU = large & rapideProposition désilet si hémorragie suspectée

Respect de la répartition des tâches essentiels pour la rapidité

La maitrise de l’organisation au déchoquage = Une bonne

organisation dans ses chambres en réa !!!

Phase préparatoirePatient instable = grade

ATrauma leader = appel un médecin en renfort

Renfort d’1 IDE & ASDE de réanimation

Idécho = leader des paramédicaux !!!

Idécho = sert le médecin équipeur purge les voies (gros calibres, désilet…)

prépare ou fait préparer les amines, sédation selon les protocolesFait installer les plaques d radio /manipCommande la valise d’UV

Irenfort = prépare le TGV, IOT si besoinSe met à la disposition d’Idécho

Positionnement du matériel adéquat

Un objectif:30 minutes maximum

aussi avant le scanner = prise en charge optimale

Pendant

Hémocue, température, surveillance neuro / 15min

Lutte contre l’hypothermie = primordiale

Assurer l’hémostase, quantification des pertes

3 types d’hémorragies non extériorisées- hémo-péritoine- hémothorax- hématome rétro-péritonéal

Ne pas minimiser les saignements (épistaxis, scalp…)Þ tamponnement, sutures grossièresÞ Pansement compressifÞ Ceinture pelvienne

Côte 150 ml Vertèbre 250 mlRadius/cubitus 250 mlTibia/humérus 500 à 1500 mlFémur 1000 à 2500 mlBassin 1000 à 5000 ml et +Épanchement pleural sur radio 500 mlÉpanchement péritonéal en écho 250 ml

Connaissance et maitrise des produits pro-coagulants(fibrinogène, Kanokad™,Exacyl™, PFC, Plaquettes)

Connaissance des signes d’hypovolémie (tachycardie, hypoTA, pâleur…)

Des objectifs de soins en fonction des traumatismesmais

Des contradictions possibles si association de ≠ traumatismes

Choc hémorragique = PAM ≈ 50-55 mmHgPAS ≈ 80-90Hémoglobine ≥ 9g/dlTempérature ≥ 36°C

IOT non obligatoire tant que saturation satisfaisante => mécanismes compensateurs en jeu ( attention pré-hospitalier)

Règles de remplissage strictes: 1000ml de colloides = mise en route de vaso-presseurHg ≤ 9g/dl = début de transfusion (ratio 1/1) + 1g de CaCl2/4 CGR, auto TransfusionFibrinogène: 3g pour 70 Kg ≈

Evaluation constantes des pertes !!!

Rapidité = survie du patient, appel de renfort si besoin !!!

Traumatisé crânien grave = PAM ≥ 90 mmHgHémoglobine ≥ 10g/dlTempérature ≥ 36°C

Surveillance neuro +++, relevé pupillaire/15 mindébut des amines précoces, remplissage

Prévention des ACCSOS

SCANNER rapide +++

Hématome extra dural

Hématome sous dural

Traumatisé crânien grave + choc hémorragique

= PAM ≈ 70 mmHg PAS ≥ 120 mmHg

Hémoglobine ≥ 10g/dl Température ≥ 36°C= typiquement le cas où les stratégies peuvent être

contradictoire

TA trop haute = majoration du saignement, perte de transporteur d’O2TA trop = PPC => majoration souffrance cérébrale

Alors ?

On fait du mieux qu’on peut => Trauma Leader +++

Traumatisme thoracique + détresse ventilatoire

Hémoglobine ≥ 9g/dlTempérature ≥ 36°CSat 90 %FR 20/25pH 7.37/7.46PCO2 <46mmHgPO2>74mmHgTempérature ≥ 36°C

IOT Drainage thoracique +/- auto-transfusionThoracotomie d’urgence en cas d’ACR

Prévenir et dépister les signes de détresse !!!

Trash eyes

Ne pas paniquerConnaitre son rôle

Trash eyes

Trash eyes

Le DDAC

Population concernée par CRN (équivalent ECMO)

Donneurs Décédés après Arrêt Cardiaque (DDAC) en vue d’un prélèvement d’organes et de tissus

= personne entre 18 et 55 ans uniquement répondant à tous les critères d’inclusion

Le DDAC

Une procédure qui ≠ très peu de l’habituelle

Pas de procédure d’appelUne gestion du patient simplifiéeUn travail en collaboration avec le CDOT

Et toujours, une lutte contre le temps !!!