Traitement de Traitement de l’asthmel’asthme

de l’enfantde l’enfantEric DeneuvilleEric Deneuville

Pneumo-pédiatrePneumo-pédiatre

CHU de RennesCHU de Rennes

Asthme de l ’enfantAsthme de l ’enfant►Maladie chronique de l ’enfant la plus Maladie chronique de l ’enfant la plus

fréquente fréquente 12% des enfants en Bretagne12% des enfants en Bretagne 8% en Alsace à 15% en Aquitaine8% en Alsace à 15% en Aquitaine

►Prédominance masculine (Sd de Yentl)Prédominance masculine (Sd de Yentl)► Maladie en constante augmentation. Maladie en constante augmentation.

Mortalité faible chez l ’enfant (0,1% des DC Mortalité faible chez l ’enfant (0,1% des DC entre 1 et 5 ans.)entre 1 et 5 ans.)

► Pathologie pédiatrique : 50% des asthmes Pathologie pédiatrique : 50% des asthmes commencent avant l ’âge de 5 anscommencent avant l ’âge de 5 ans

IntroductionIntroduction

►L’asthme est un inflammation chronique L’asthme est un inflammation chronique des voies aériennes associées à une des voies aériennes associées à une hyperréactivité bronchique responsable hyperréactivité bronchique responsable d’un remodelage et d’une altération des d’un remodelage et d’une altération des capacités respiratoirescapacités respiratoires

►D’où l’importance de prendre en charge D’où l’importance de prendre en charge non seulement les crises aiguës mais non seulement les crises aiguës mais également cette inflammation chroniqueégalement cette inflammation chronique

Prise en charge de la crisePrise en charge de la crise

►Légère à modérée:Légère à modérée: Plan d’action individualisé à domicilePlan d’action individualisé à domicile

►10 à 20 bouffées de 10 à 20 bouffées de ββ2 mimétique 2 mimétique (salbultamol(salbultamol ) de courte durée d’action, ) de courte durée d’action, à renouveler 3 fois en 1 heureà renouveler 3 fois en 1 heure

►En cas d’amélioration poursuivre le En cas d’amélioration poursuivre le salbutamol au moins 36 heuressalbutamol au moins 36 heures

Prise en charge de l’asthme, C. Marguet CHU Prise en charge de l’asthme, C. Marguet CHU RouenRouen

►En cas d’amélioration partielle En cas d’amélioration partielle (amélioration et récidive dans les (amélioration et récidive dans les 3 heures): poursuivre les 3 heures): poursuivre les ββ2 2 mimétiques et ajouter des mimétiques et ajouter des corticoïdes per os (1-2 mg/Kg) 3 à corticoïdes per os (1-2 mg/Kg) 3 à 5 jours et consulter un médecin5 jours et consulter un médecin

►En l’absence d’amélioration au En l’absence d’amélioration au bout d’1 heure consulter aux bout d’1 heure consulter aux urgencesurgences

Éducation thérapeutiqueÉducation thérapeutique

►Prévoir une consultation pour Prévoir une consultation pour réadapter le traitement de fond si réadapter le traitement de fond si besoinbesoin

►Revoir l’observance thérapeutique,le Revoir l’observance thérapeutique,le mode d’inhalation, l’éviction des mode d’inhalation, l’éviction des allergènesallergènes

►Contrôle des EFR tous les 6 mois à un Contrôle des EFR tous les 6 mois à un an et lors de crise modérée à sévèrean et lors de crise modérée à sévère

Crise grave ou absence Crise grave ou absence d’améliorationd’amélioration

►Nébulisation de Nébulisation de ββ2 mimétiques +/- 2 mimétiques +/- bromure d’ipatropium (Atrovent bromure d’ipatropium (Atrovent ®®))

►En cas d’amélioration: poursuivre le En cas d’amélioration: poursuivre le salbutamol à domicile et les corticoïdes salbutamol à domicile et les corticoïdes per osper os

►En l’absence d’amélioration: En l’absence d’amélioration: hospitalisation avec poursuite des hospitalisation avec poursuite des aérosols, salbutamol IV et aérosols, salbutamol IV et methylprednisolone IVmethylprednisolone IV

Global initiative for asthma,2002Global initiative for asthma,2002

►Salbutamol:Salbutamol: Ventoline Ventoline ®® ou ou Airomir Airomir ®®

ββ2 mimétique de courte durée d’action2 mimétique de courte durée d’action Voie inhalée: Voie inhalée:

►nébulisation 0.05 à 0.15 mg/Kg/20 minnébulisation 0.05 à 0.15 mg/Kg/20 min► aérosol doseur +/-chambre aérosol doseur +/-chambre

d’inhalation d’inhalation

Werner HA,Chest 2001Werner HA,Chest 2001

VVoieoie parentérale: 0.7µg/Kg/min parentérale: 0.7µg/Kg/min

jusqu’à 5µg/Kg/min IVjusqu’à 5µg/Kg/min IV

►TerbutalineTerbutaline: Bricanyl : Bricanyl ®® 250 µg 250 µgββ2 mimétique de courte durée 2 mimétique de courte durée

d’actiond’action Voie inhalée:Voie inhalée:

►nébulisation 0.05 à 0.15 mg/Kg/20 minnébulisation 0.05 à 0.15 mg/Kg/20 min► aérosol doseur +/-chambre d’inhalation aérosol doseur +/-chambre d’inhalation ►TurbuhalerTurbuhaler

VVoieoie parentérale: 0.5 µg/Kg/min parentérale: 0.5 µg/Kg/min jusqu’à 1µg/Kg/min IV ou SCjusqu’à 1µg/Kg/min IV ou SC

►Bromure d’ipatropium:Bromure d’ipatropium: Atrovent Atrovent ®® 0,25 0,25 ou 0,5mg/ 2mLou 0,5mg/ 2mL

potentialise la bronchodilatation obtenue par les potentialise la bronchodilatation obtenue par les ββ2 mimétiques2 mimétiques

Peu de bénéfice dans les crises modérées, à Peu de bénéfice dans les crises modérées, à réserver aux crises sévèresréserver aux crises sévères

125µg avant 2 ans, 250µg entre 2 et 7 ans et 125µg avant 2 ans, 250µg entre 2 et 7 ans et 500µg apres 7 ans, toutes les 2-4h.500µg apres 7 ans, toutes les 2-4h.

Plotnick LH, Ducharne FM; combined inhaled anticholinergics Plotnick LH, Ducharne FM; combined inhaled anticholinergics and and ββ2agonists for initial treatment of acute asthma in 2agonists for initial treatment of acute asthma in children , The Cochrane 2001children , The Cochrane 2001

►Les Les ββ2-mimétiques de courte durée 2-mimétiques de courte durée d’action délivrés par une chambre d’action délivrés par une chambre d’inhalation auraient une efficacité d’inhalation auraient une efficacité équivalente aux nébulisations.équivalente aux nébulisations.

Béta-agonist through metered-dose inhaler with valved holding Béta-agonist through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis, Castro-Rodriguez JA, Rodrigo G. J, J. review with meta-analysis, Castro-Rodriguez JA, Rodrigo G. J, J. Pediatr. 2004Pediatr. 2004

Traitement de fondTraitement de fond

ClassificationClassification

Prise en chargePrise en charge

Asthme Asthme intermitteintermittentnt

Asthme Asthme persistant persistant légerléger

Asthme Asthme persistant persistant modérémodéré

Asthme Asthme persistant persistant gravegrave

SymptômSymptômee

<1/<1/semainesemaine

> > 1/semaine1/semaine

< 1/jour< 1/jour

QuotidiensQuotidiens PermanentsPermanents

CrisesCrises brèvesbrèves Troubles Troubles de de l’activité et l’activité et du du sommeilsommeil

Troubles Troubles très très marquésmarqués

Limitation Limitation de l’activitéde l’activité

Asthme Asthme nocturnenocturne

< 2/ mois< 2/ mois > 2/ mois> 2/ mois >1/>1/semainesemaine

FréquentFréquent

Usage de Usage de ββ22

A le A le demandedemande

A la A la demande demande

QuotidienQuotidien QuotidienQuotidien

DEP (% DEP (% de la de la norme)norme)

> 80%> 80% > 80%> 80% 60 à 80%60 à 80% <60%<60%

Variation Variation du DEPdu DEP

< 20%< 20% 20 à 30%20 à 30% > 30%> 30% > 30%> 30%

Principes du traitement de Principes du traitement de fondfond► Asthme intermitentAsthme intermitent

Crise < 4 à 6 semainesCrise < 4 à 6 semaines Pas de symptome intercritiquePas de symptome intercritique EFR normalesEFR normales Utilisation rare des bronchodilatateursUtilisation rare des bronchodilatateurs

► Asthme persistant modéréAsthme persistant modéré Crises > 4 à 6 semainesCrises > 4 à 6 semaines Symptomes intercritiques < 2/semaineSymptomes intercritiques < 2/semaine EFR normalesEFR normales Recours plus fréquent aux bronchodilatateursRecours plus fréquent aux bronchodilatateurs

► Asthme persistant sévèreAsthme persistant sévère Crises > 4 à 6 semainesCrises > 4 à 6 semaines Symptomes intercritiques > 2/semaineSymptomes intercritiques > 2/semaine EFR : syndrome obstructif . EFR : syndrome obstructif . DEP>20%DEP>20% Recours fréquent aux bronchodilatateursRecours fréquent aux bronchodilatateurs

Evaluation du bon équilibre de Evaluation du bon équilibre de l ’asthmel ’asthme

► InterrogatoireInterrogatoire Nombre de crisesNombre de crises Nombre de prise de bronchodilatateursNombre de prise de bronchodilatateurs Réveils nocturnesRéveils nocturnes AbsentéismeAbsentéisme Tolérance à l’effortTolérance à l’effort

►ExamenExamen Normalité de l ’auscultationNormalité de l ’auscultation

►Explorations fonctionnelles respiratoiresExplorations fonctionnelles respiratoires absence de syndrome obstructifabsence de syndrome obstructif

►Asthme intermittent: Asthme intermittent: Symptômes <1 /semaineSymptômes <1 /semaine Crises brèves Crises brèves Asthme nocturne < ou = 2/ moisAsthme nocturne < ou = 2/ mois VEMS ≥ 80% de la valeur prédictive ou DEP ≥ 80% VEMS ≥ 80% de la valeur prédictive ou DEP ≥ 80%

valeur persovaleur perso Variabilité du VEMS ou du DEP < 20%Variabilité du VEMS ou du DEP < 20%

►Traitement des crises par Traitement des crises par ββ2-2-mimetiques de courte durée d’actionmimetiques de courte durée d’action

►Pas de traitement de fondPas de traitement de fond►Maîtrise de l’environnementMaîtrise de l’environnement Global initiative for asthma,2002Global initiative for asthma,2002

►Asthme persistant léger:Asthme persistant léger: Symptômes > 1/semaine mais < 1/jourSymptômes > 1/semaine mais < 1/jour Crises pouvant affecter l’activité et le sommeilCrises pouvant affecter l’activité et le sommeil Asthme nocturne > 2/moisAsthme nocturne > 2/mois VEMS ≥ 80% valeur prédictive ou DEP ≥ 80%VEMS ≥ 80% valeur prédictive ou DEP ≥ 80% Variabilité du VEMS ou du DEP = 20-30%Variabilité du VEMS ou du DEP = 20-30%

► Corticoïdes inhalés: 100 à 400 µg Corticoïdes inhalés: 100 à 400 µg budésonide ou équivalentbudésonide ou équivalent

► Ajout possible de Ajout possible de ββ2-longue durée 2-longue durée d’action ou d’antileucotriéne: utiliser d’action ou d’antileucotriéne: utiliser une dose d’attaque durant 1 à 2 mois une dose d’attaque durant 1 à 2 mois puis diminution des doses jusqu’à la puis diminution des doses jusqu’à la posologie minimaleposologie minimale Global initiative for Global initiative for

asthma,2002asthma,2002

►Asthme persistant modéré Asthme persistant modéré Symptômes quotidiens Symptômes quotidiens Crises affectant l’activité et le sommeilCrises affectant l’activité et le sommeil Asthme nocturne > 1/ semaineAsthme nocturne > 1/ semaine Utilisation quotidienne de Utilisation quotidienne de ββ2- mimétique de courte 2- mimétique de courte

durée d’actiondurée d’action VEMS = 60-80% ou DEP= 60-80%VEMS = 60-80% ou DEP= 60-80% Variabilité du VEMS ou du DEP > 30%Variabilité du VEMS ou du DEP > 30%

►Corticoïdes inhalés à dose moyenne Corticoïdes inhalés à dose moyenne 400 à 800 µg budésonide ou 400 à 800 µg budésonide ou équivalent et des équivalent et des ββ2-mimétiques de 2-mimétiques de longue durée et/ou des longue durée et/ou des antileucotriénesantileucotriénes

Global initiative for Global initiative for asthma,2002asthma,2002

►Asthme persistant sévèreAsthme persistant sévère Symptômes quotidiens Symptômes quotidiens Crises fréquentes Crises fréquentes Asthme nocturne fréquentAsthme nocturne fréquent Limitation de l’activité physiqueLimitation de l’activité physique VEMS ≤ 60% ou DEP ≤ 60%VEMS ≤ 60% ou DEP ≤ 60% Variabilité du VEMS ou du DEP > 30%Variabilité du VEMS ou du DEP > 30%

►Corticoïdes inhalés à haute dose Corticoïdes inhalés à haute dose >800 µg budésonide ou équivalent >800 µg budésonide ou équivalent associés à des associés à des ββ2-mimétiques de 2-mimétiques de longue durée d’action et des longue durée d’action et des antileucotriénes ou à la théophylline antileucotriénes ou à la théophylline voire des corticoïdes per osvoire des corticoïdes per os

Global initiative for asthma,2002Global initiative for asthma,2002

2 ECOLES2 ECOLES

► Débuter le traitement de fond à fortes doses Débuter le traitement de fond à fortes doses pour contrôler l’inflammation, maintenir le pour contrôler l’inflammation, maintenir le traitement au moins 3 mois puis réduire traitement au moins 3 mois puis réduire progressivement jusqu’à la posologie minimale progressivement jusqu’à la posologie minimale efficaceefficace

Global initiative for asthma,2002Global initiative for asthma,2002

► Augmenter progressivement les doses sans Augmenter progressivement les doses sans générer un sur-traitement initialgénérer un sur-traitement initial

► Un contrôle continu est nécessaire pour Un contrôle continu est nécessaire pour s’assurer que l’asthme est maîtrisés’assurer que l’asthme est maîtrisé

Les moléculesLes molécules

►Corticoïdes inhalés:Corticoïdes inhalés: Rôles: réduction de l’hyperréactivité Rôles: réduction de l’hyperréactivité

bronchiquebronchique

Réduction de remodelageRéduction de remodelage

Réduction de la fréquence des Réduction de la fréquence des crisescrises

Amélioration des EFRAmélioration des EFR Effets secondaires: candidose buccale, Effets secondaires: candidose buccale,

toux, dysphonie,rares effets systémiquestoux, dysphonie,rares effets systémiques Se rincer la bouche après administrationSe rincer la bouche après administration

► Indications: anti-inflammatoiresIndications: anti-inflammatoires► Produits:Produits:

Béclométasone: bécotide Béclométasone: bécotide ®® 50 ou 250 µg 50 ou 250 µg Qvar Qvar ®® 100µg 100µg Budésonide: pulmicort Budésonide: pulmicort ®® spray 100 et 200µg spray 100 et 200µg Pulmicort Pulmicort ®® turbuhaler 100,200 et 400µg turbuhaler 100,200 et 400µg Pulmicort Pulmicort ®® pour nébulisation 0.5-1 pour nébulisation 0.5-1

mg/2mLmg/2mL Fluticasone: flixotide Fluticasone: flixotide ®® aérosol-doseur 50,125 et aérosol-doseur 50,125 et

250 µg250 µg Flixotide Diskus 100, 250 ou 500µgFlixotide Diskus 100, 250 ou 500µg

► Équivalent de beclométasone: 250 µg de Équivalent de beclométasone: 250 µg de béclométasone équivaut à 200 µg de béclométasone équivaut à 200 µg de budésonide et 125 µg de fluticasonebudésonide et 125 µg de fluticasone

ΒΒ2 mimétiques de longue durée 2 mimétiques de longue durée d’actiond’action

►Rôles: relaxation du muscle lisse Rôles: relaxation du muscle lisse bronchique en augmentant l’AMPcbronchique en augmentant l’AMPc

► Indications: utilisation uniquement en Indications: utilisation uniquement en complément des corticoïdes inhalés complément des corticoïdes inhalés surtout pour les symptômes nocturnes surtout pour les symptômes nocturnes ou liés à l’effortou liés à l’effort

►AMM: 4 ans mais ils sont couramment AMM: 4 ans mais ils sont couramment utilisés dés l’age de 1 ou 2 ans.utilisés dés l’age de 1 ou 2 ans.

►Formotérol: Foradil Formotérol: Foradil ® poudre 12µg ® poudre 12µg

Oxeze Oxeze ®®►Salmétérol: SéréventSalmétérol: Sérévent® ®

aérosol doseur 25 µgaérosol doseur 25 µg Poudre diskus 50 µgPoudre diskus 50 µg

Formes combinéesFormes combinéesCorticoïdes inhalés et Corticoïdes inhalés et ββ2 de 2 de

longue durée d’actionlongue durée d’action

►Potentialisation réciproque:Potentialisation réciproque: Les corticoïdes protégent contre le Les corticoïdes protégent contre le

désensibilisation des récepteurs aux désensibilisation des récepteurs aux ββ2-2-mimétiquesmimétiques

Morris HG, J. Allergy Clin immunol 1985; 75 Morris HG, J. Allergy Clin immunol 1985; 75 1:1 31:1 3

Les Les ββ2-mimétiques activent les récepteurs 2-mimétiques activent les récepteurs aux corticoïdesaux corticoïdes

►Sérétide Sérétide ®® : Fluticasone/ Salmétérol : Fluticasone/ Salmétérol Aérosol doseur: 50, 125 ou 250µg/ 25µgAérosol doseur: 50, 125 ou 250µg/ 25µg Poudre diskus: 100, 250 ou 500µg/ 25µgPoudre diskus: 100, 250 ou 500µg/ 25µg

►Symbicort Symbicort ®® : Budésonide/ Formotérol : Budésonide/ Formotérol Poudre turbuhaler:100 ou 200µg/ 6µgPoudre turbuhaler:100 ou 200µg/ 6µg

Symbicort Symbicort ®®:Budésonide/Formotérol:Budésonide/Formotérol►Utilisé comme traitement de fond à 1 Utilisé comme traitement de fond à 1

(ou 2) bouffée(s) matin et soir(ou 2) bouffée(s) matin et soir GINA 2006 from NHBLI/WO World report global GINA 2006 from NHBLI/WO World report global

strategy for asthma management and preventionstrategy for asthma management and prevention

► Janv. 2007: changement d’AMM, Janv. 2007: changement d’AMM, permettant une utilisation du permettant une utilisation du Symbicort en cas de crise basée sur Symbicort en cas de crise basée sur les effets bronchodilatateurs rapides et les effets bronchodilatateurs rapides et prolongés du formotérolprolongés du formotérol

► En cas d’exacerbation: possibilité de En cas d’exacerbation: possibilité de réaliser 1 bouffée supplémentaire, à réaliser 1 bouffée supplémentaire, à renouveler jusqu’à 8 bouffées renouveler jusqu’à 8 bouffées maximum.maximum.

Rabe KF et al. , Effect of Budésonide in combination Rabe KF et al. , Effect of Budésonide in combination with formoterol fornreliever therapy in asthma exacerbations: with formoterol fornreliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006, a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006, 368:744-53368:744-53

►En cas de consommation supérieure à En cas de consommation supérieure à 8 bouffées par jour, revoir le 8 bouffées par jour, revoir le traitement de fondtraitement de fond

AntileucotriénesAntileucotriénes

► Indications: complément des Indications: complément des corticoïdes inhalés chez les atopiquescorticoïdes inhalés chez les atopiques

Seul en cas d’asthme Seul en cas d’asthme d’effortd’effort

►Montelukast: Singulair Montelukast: Singulair ®® 5mg après 6 ans5mg après 6 ans 10 mg chez l’adulte10 mg chez l’adulte En 1 prise le soir au coucher, par voie oraleEn 1 prise le soir au coucher, par voie orale

Corticoïdes orauxCorticoïdes oraux

► Indications: anti-inflammatoire lors Indications: anti-inflammatoire lors d’exacerbations aigues ou en cas d’exacerbations aigues ou en cas sévère persistantsévère persistant

►Produits:Produits: Méthylprednisolone:solumedrol Méthylprednisolone:solumedrol ®® IV IV Prednisolone: Solupred Prednisolone: Solupred ®® Prednisone: Cortancyl Prednisone: Cortancyl ®®

►Posologie: 1 à 2 mg/Kg/j per os ou IVPosologie: 1 à 2 mg/Kg/j per os ou IV

Nouvelles thérapeutiques Nouvelles thérapeutiques

►Ciclésonide: Corticoïde inhalé, AlvescoCiclésonide: Corticoïde inhalé, Alvesco®®

Pro médicament converti en métabolite Pro médicament converti en métabolite actif dans le poumonactif dans le poumon

Corticoïde inhalé utilisé au Canada, en Corticoïde inhalé utilisé au Canada, en cours d’étude pour les 4-15 anscours d’étude pour les 4-15 ans

100µg: 125 µg fluticasone et 200µg 100µg: 125 µg fluticasone et 200µg budésonidebudésonide

Pourrait être utilisé en une seule prisePourrait être utilisé en une seule prise

►Mométasone: Mométasone: Corticoïde inhalé, asmanex Corticoïde inhalé, asmanex twisthalertwisthaler®®

Affinité in vitro 5 fois supérieure au Affinité in vitro 5 fois supérieure au budésonie et 1.5 à la fluticasonebudésonie et 1.5 à la fluticasone

Amélioration des EFR du matin en cas prise Amélioration des EFR du matin en cas prise le soir et réduction de la consommation de le soir et réduction de la consommation de ββ2-mimétiques2-mimétiques

Indication: asthme sévère nécessitant une Indication: asthme sévère nécessitant une corticothérapie orale, AMM après 12 anscorticothérapie orale, AMM après 12 ans

Posologie: 220 à 440 µg par jour en 1 à 2 Posologie: 220 à 440 µg par jour en 1 à 2 priseprise

►Omalizumab: Anticorps recombinant Omalizumab: Anticorps recombinant anti IgE; Xolairanti IgE; Xolair®® Utilisation en voie SC toutes les 2 à 4 Utilisation en voie SC toutes les 2 à 4

semainessemaines Indication: asthme sévère d’origine Indication: asthme sévère d’origine

allergique avec un taux élevé d’IgE dés 12 allergique avec un taux élevé d’IgE dés 12 ans, présence de test cutané fortement ans, présence de test cutané fortement positif pour pneumallergène per-annuelpositif pour pneumallergène per-annuel

Dose selon le poids et le taux d’IgE (75 à Dose selon le poids et le taux d’IgE (75 à 375 mg)375 mg)

Prescription initiale annuelle hospitalièrePrescription initiale annuelle hospitalière Effets secondaires:Hypersensibilité grave Effets secondaires:Hypersensibilité grave

avec angioedème, œdème laryngé,réaction avec angioedème, œdème laryngé,réaction au point d’injection.au point d’injection.

Techniques d’inhalationTechniques d’inhalation

► Aérosols doseur +/- chambre d’inhalationAérosols doseur +/- chambre d’inhalation► Inhalateur de poudre sèche: nécessite une Inhalateur de poudre sèche: nécessite une

coordination main-bouchecoordination main-bouche► Nébulisation Nébulisation

► 2 paramètres sont importants à prendre en 2 paramètres sont importants à prendre en compte: compte: Le diamètre aérodynamique massique média Le diamètre aérodynamique massique média

(=taille médiane de la particule)(=taille médiane de la particule) La déviation standard géométrique (=indice de La déviation standard géométrique (=indice de

dispersion)dispersion)

Etapes de prise d ’un sprayEtapes de prise d ’un spray

►Retirer le bouchon (1%)Retirer le bouchon (1%)►Secouer (43%)Secouer (43%)►expirer (29%)expirer (29%)►positionner le spray (29%)positionner le spray (29%)► inhaler lentement (64%)inhaler lentement (64%)►déclencher l ’aérosol (57%)déclencher l ’aérosol (57%)►poursuivre l ’inhalation (46%)poursuivre l ’inhalation (46%)►retenir sa respiration (43%)retenir sa respiration (43%)

►Avant 3 ans: chambre d’inhalation Avant 3 ans: chambre d’inhalation avec masque facialavec masque facial

►Après 3 ans: chambre d’inhalation Après 3 ans: chambre d’inhalation sans le masque facialsans le masque facial

►Grand enfant: aérosol doseur seulGrand enfant: aérosol doseur seul►Tout age: nébulisationTout age: nébulisation

Chambres d’inhalationChambres d’inhalation

Poudres sèchesPoudres sèches

NébulisationsNébulisations

Effets secondaires de Effets secondaires de lala corticothérapie corticothérapie

inhalée chez l’enfantinhalée chez l’enfant

L’asthme est une maladie bronchique L’asthme est une maladie bronchique chronique de chronique de mécanisme mécanisme inflammatoireinflammatoire

qui requière un traitement de fond anti qui requière un traitement de fond anti inflammatoire dès le stade persistantinflammatoire dès le stade persistant

afin d’obtenir un contrôle des symptômes afin d’obtenir un contrôle des symptômes et prévenir le remodelage bronchiqueet prévenir le remodelage bronchique

Les CI sont à la base du traitement Les CI sont à la base du traitement de fondde fond

Effets locaux à court terme Effets locaux à court terme 61 %61 %

Toux pendant l’inhalation 39,7 %Toux pendant l’inhalation 39,7 %

BDP > BUD, chambre d’inhalationBDP > BUD, chambre d’inhalation

Soif 21,9 % :Soif 21,9 % : association beta2LA-CI association beta2LA-CI

Voie rauque 14,1 %: association beta2LA-CIVoie rauque 14,1 %: association beta2LA-CI

Dysphonie 11,1 %: chambre d’inhalation ou Dysphonie 11,1 %: chambre d’inhalation ou nébuliseur, doses élevéesnébuliseur, doses élevées

Candidose orale 10,7 %Candidose orale 10,7 %

Dermite péri-orale 3 % et hypertrophie de Dermite péri-orale 3 % et hypertrophie de la langue 0,3% : nébulisation +++la langue 0,3% : nébulisation +++

Dubus et al Allergy 2001 (1)

Risque : Non observance Risque : Non observance thérapeutiquethérapeutique

Solutions :Solutions :

Modification système Modification système d’inhalationd’inhalation

Modification produitModification produit

Rinçage bouche (candidoses)Rinçage bouche (candidoses)

Vitesse de croissanceVitesse de croissance

A court terme (< 6 moisA court terme (< 6 mois))Technique : knémométrie Technique : knémométrie

Mesure la croissance de la jambe toutes les Mesure la croissance de la jambe toutes les semainessemaines

Peu ou pas de ralentissement pour des Peu ou pas de ralentissement pour des doses ≤ 400 µg/j de BUD, 200 µg/j de BDP, doses ≤ 400 µg/j de BUD, 200 µg/j de BDP, 200 µg/j de FP 200 µg/j de FP 2-52-5

Réduction de 50% ou suppression totale Réduction de 50% ou suppression totale de la croissance pour des doses ≥ 800 µg/j de la croissance pour des doses ≥ 800 µg/j de BUD et 400 à 800 µg/j de BDP de BUD et 400 à 800 µg/j de BDP 2,6

Vitesse de croissanceVitesse de croissance

A moyen terme :A moyen terme :

Plusieurs études randomisées montrent une Plusieurs études randomisées montrent une absence de diminution de vitesse de croissance absence de diminution de vitesse de croissance chez des nourrissons et enfants traités chez des nourrissons et enfants traités par des doses de FP ≤ 200 µg/j pendant 1 à 2 par des doses de FP ≤ 200 µg/j pendant 1 à 2 ans ans 7-10,287-10,28

par des doses de BUD de 200 µg/j pendant 3 à 6 par des doses de BUD de 200 µg/j pendant 3 à 6 ans ans 11

Une étude réalisée sur 40 nourrissons Une étude réalisée sur 40 nourrissons asthmatiques sévères traités 1 an par asthmatiques sévères traités 1 an par nébulisations de BUD 1 à 2 mg/j n ’a pas montré nébulisations de BUD 1 à 2 mg/j n ’a pas montré d ’altération de leur croissance linéaire d ’altération de leur croissance linéaire 12

Vitesse de croissanceVitesse de croissance

2 études montrent une diminution de vitesse 2 études montrent une diminution de vitesse de croissance de croissance Modérée chez des nourrissons traités 2 ans Modérée chez des nourrissons traités 2 ans par FP 200 µg/j, avec tendance au par FP 200 µg/j, avec tendance au rattrapage après arrêt du traitement rattrapage après arrêt du traitement 1313

Chez des enfants traités 20 mois par 400 Chez des enfants traités 20 mois par 400 µg/j de BDP µg/j de BDP 1010

Plusieurs études montrent un ralentisement Plusieurs études montrent un ralentisement de vitesse de croissance chez des enfants de vitesse de croissance chez des enfants traités 7 à 12 mois par 400µg/j de BDP traités 7 à 12 mois par 400µg/j de BDP 14-1614-16

Vitesse de croissanceVitesse de croissance

La méta-analyse de Allen DB La méta-analyse de Allen DB et alet al montrait montrait peupeu

d’effet sur la croissance à moyen terme chez d’effet sur la croissance à moyen terme chez l’enfantl’enfant

pour des doses de BDP < 800µg/j pour des doses de BDP < 800µg/j 1717

Vitesse de croissanceVitesse de croissance

Plusieurs études réalisées sur de larges Plusieurs études réalisées sur de larges populations populations

d’asthmatiques âgés de moins de 12 ans traités d’asthmatiques âgés de moins de 12 ans traités par par

BUD ou BDP 100 à 2500 µg/j ont montrés que BUD ou BDP 100 à 2500 µg/j ont montrés que le le

ralentissement de croissance observé la 1ralentissement de croissance observé la 1èreère

année de traitement disparaissait au cours année de traitement disparaissait au cours des des

3 années suivantes 3 années suivantes 18,1918,19

Taille finaleTaille finalePlusieurs études montrent l’absence de Plusieurs études montrent l’absence de

retentissement de la CI sur la taille retentissement de la CI sur la taille définitive ; la taille finale est la plupart définitive ; la taille finale est la plupart du temps supérieure à la taille prédite du temps supérieure à la taille prédite 20-2420-24

Agertoft et al New Engl J Med 2000

Métabolisme osseuxMétabolisme osseux

Etude des marqueurs biologiques Etude des marqueurs biologiques d’ostéoformationd’ostéoformation**

Pas de retentissement pour des doses de FP Pas de retentissement pour des doses de FP ≤ 200 µg/j, BDP et BUD ≤ 800 µg/j ≤ 200 µg/j, BDP et BUD ≤ 800 µg/j 25-27,2825-27,28

Diminution de ces marqueurs pour des Diminution de ces marqueurs pour des doses de FP ≥ 500 µg/j et de BUD doses de FP ≥ 500 µg/j et de BUD >> 800 800 µg/j µg/j 2929 avec normalisation après diminution avec normalisation après diminution des dosesdes doses

* 1-carboxyterminal telopeptide (ICTP), osteocalcine, hydroxyproline urinaire, parathormone, 25 et 1,25 dihydroxycholecalciferol

OstéodensitométrieOstéodensitométrie

Pas de modification significative chez Pas de modification significative chez l ’enfant l ’enfant

pour des doses de BDP et BUD ≤ 400 pour des doses de BDP et BUD ≤ 400 µg/j, µg/j,

PF ≤ 200 µg/j PF ≤ 200 µg/j 9,25,28,30-35 9,25,28,30-35 sur des durées de sur des durées de 66

mois à 6 ansmois à 6 ans

Fonction surrénalienneFonction surrénalienne

Pas de retentissement pour des doses de FP Pas de retentissement pour des doses de FP ≤ 200 µg/j ≤ 200 µg/j 36-3736-37, BUD ≤ 800 µg/j , BUD ≤ 800 µg/j 27,38-4427,38-44 et BDP et BDP ≤ 200 µg/j ≤ 200 µg/j 44-4544-45

Freinage surrénalien biologique (test Freinage surrénalien biologique (test synacthène, cortisolurie 24h) pour des synacthène, cortisolurie 24h) pour des doses de FP ≥ 500 µg/j ≥ 6mois doses de FP ≥ 500 µg/j ≥ 6mois 50-54 50-54 , BDP ≥ , BDP ≥ 400 µg/j 400 µg/j 43-4543-45 réversible après diminution des réversible après diminution des doses.doses.41 cas publiés de décompensation clinique 41 cas publiés de décompensation clinique pour des doses de FP de 500 à 2000 µg/j pour des doses de FP de 500 à 2000 µg/j chez des enfants de 4 à 10 ans chez des enfants de 4 à 10 ans 52,54-5852,54-58

Cas rapportés d’ISA sous FPCas rapportés d’ISA sous FPAuteursAuteurs NN

bbAge Age (ans)(ans)

Dose/j FP Dose/j FP (µg)(µg)

DuréeDurée SymptômesSymptômes

Drake Drake 44 4-84-8 1000-15001000-1500 2-5 ans2-5 ans hypoglycémieshypoglycémies

Todd Todd 2288

500-2000500-2000 Hypoglycémies : 23Hypoglycémies : 23

Convulsions : 13Convulsions : 13

Comas : 9Comas : 9

DC : 1DC : 1

Patel Patel 44 4-74-7 500-1000500-1000 Hypoglycémies : 2Hypoglycémies : 2

Perte de poids et Perte de poids et ralentissement ralentissement croissance : 2croissance : 2

MacdessiMacdessi 22 4-104-10 500-1000500-1000 2 ans2 ans HypoglycémiesHypoglycémies

TaylorTaylor 11 99 550550 6 mois6 mois hypoTA, faciès hypoTA, faciès cushingoïdecushingoïde

DuplantieDuplantierr

22 12-1612-16 1200 et 18001200 et 1800 4 et 8,5 4 et 8,5 moismois

Prise de poids, soif, Prise de poids, soif, asthénieasthénie

OphtalmologieOphtalmologie

Aucune étude pédiatrique n’a décrit laAucune étude pédiatrique n’a décrit la

survenue de cataracte sous survenue de cataracte sous corticothérapiecorticothérapie

inhalée au long cours quelle que soit lainhalée au long cours quelle que soit la

posologieposologie

ConclusionConclusion

Pas d’ effet sur la densité minérale Pas d’ effet sur la densité minérale osseuse, la fonction surrénalienne et osseuse, la fonction surrénalienne et la taille définitive des CI aux doses la taille définitive des CI aux doses AMMAMM

Les cas d ’ISA sont très rares, en Les cas d ’ISA sont très rares, en rapport avec des doses élevées de CIrapport avec des doses élevées de CI

Les CI sont toujours préférables :Les CI sont toujours préférables :

aux risques d’un asthme aux risques d’un asthme déséquilibré déséquilibré

à l’administattion ponctuelle mais à l’administattion ponctuelle mais régulière des corticoïdes orauxrégulière des corticoïdes oraux

Surveillance clinique toujours nécessaire Surveillance clinique toujours nécessaire (idiosyncrasie)(idiosyncrasie)

Si posologie nécessaire ≥ 500 µg/j FP, ≥ Si posologie nécessaire ≥ 500 µg/j FP, ≥ 800µg/j ou 1 mg/j nébulisation de BUD 800µg/j ou 1 mg/j nébulisation de BUD ou ≥ 1000 µg/j BDP ≥ 6 mois :ou ≥ 1000 µg/j BDP ≥ 6 mois :prévoir un avis spécialisé prévoir un avis spécialisé Rechercher et traiter/éliminer un Rechercher et traiter/éliminer un facteur aggravant de la maladie facteur aggravant de la maladie (allergie, tabagisme passif, pathologie (allergie, tabagisme passif, pathologie ORL, RGO)ORL, RGO)

Penser aux alternatives à Penser aux alternatives à l’augmentation des doses de CI :l’augmentation des doses de CI :

Association d’un Association d’un ββ2 de longue durée 2 de longue durée d’actiond’action

Ajout d’un antileucotrièneAjout d’un antileucotriène

Omalizumab Xolair selon indications Omalizumab Xolair selon indications particulièresparticulières

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