Le drainage en chirurgie digestive. Propositions de ...dcem1p7.free.fr/Hepato-gastro/Cours gastro...

Occlusions intestinalesM Ferron et Y Panis.

Service de Chirurgie Colorectale, PMAD, Hôpital Beaujon, Clichy.

Signes fonctionnels

• Douleur abdominale, permanente ou coliques intermittentes et paroxystiques

• Arrêt du transit (gaz +/- selles) = AMG

faux transit, débâcle.

• Nausées +/- vomissements, alimentaires ou fécaloïdes

Signes cliniques

• Distension abdo• Météorisme, tympanisme• Douleur provoquée

• Signes de gravité:– Fièvre– Défense– AEG, déshydratation (soif, pli cutané, perte de

poids, hypotension, anurie)

Clinique

• Cicatrices: inspection et palpation • Examen des orifices herniaires +++• Toucher Rectal

Examens complémentaires

• Biologie: déshydratation, hypokaliémie• ASP +++• +/- TDM abdo, Lavement hydrosoluble

Mécanisme: strangulation ou obstruction ou fonctionnelle.

• Fonctionnelle=diagnostic d’élimination, contexte particulier

iléus réflexe: infection péritonéale• Strangulation: – Brutal, très douloureux, silence auscultatoire– Météorisme localisé– Volvulus

• Obstruction: – plus lent, péristaltisme, syndrome de Koenig– Cancer +++

Topographie: grèle vs colon

• Grêle: – Vomissements +++ – Svt strangulation– Cicatrices (bride+++), hernie étranglée

• Colon:– AMG ++– Svt obstruction– Météorisme ++

• ASP +++

Niveaux hydro-aériques

Cas clinique 1

• Patient africain de 35 ans, consulte aux urgences pour:– Douleur abdominale aiguë– Pas de vomissements– Pas de fièvre– Arrêt brutal des matières et des gaz– Distension importante de l’abdomen, sans

défense

Cas clinique 1

• Quel examen morphologique demandez vous en première intention ?• Pour quelles raisons ?

Quels examens demandez-vous?

• Abdomen sans préparation

Quels examens demandez-vous?

• Abdomen sans préparation

Examen-clé, facile, réalisable en urgence dès l’arrivée • Face (debout, couché), coupoles• Affirme le diagnostic d’occlusion et précise le type

(grêlique ou colique) grâce au siège et à la morphologie des Niveaux Hydro-Aériques

Cas clinique 1

• Quels sont les diagnostics les plus probables ?

• Sur quels arguments ?

Observation 1

• Occlusion colique (AMG, pas de vomissement, météorisme important)

• Causes

•Organiques : Cancer colique, Volvulus du sigmoïde, Volvulus du caecum, Fécalome• Fonctionnelles : Ogilvie

Cas clinique 1

• Quel examen morphologique demandez vous en deuxième intention ?• Pour quelles raisons ?

Quels examens demandez-vous ?

• Pas d’indication chirurgicale en urgence, la stratégie se fonde alors sur le résultat de l’ ASP

Occlusion de type colique Lavement aux HS

Volvulus du sigmoïdeLavement aux HS

Cas clinique 1

• Quel traitement proposez vous ?

Quel est votre traitement?

- Réduction du volvulus: tube de Faucher sous contrôle scopique ou endoscopique- Opération (laparotomie et résection sigmoïdienne)

A distance: résection à froid sous coelioscopie

Observation 1bis

Observation 1bis

Cas clinique 1bis

• Quel est le diagnostic le plus probable ?

Observation 1bis

●Occlusion colique sur cancer du colon gauche

Observation 1bis

●Quels sont les signes attendus sur l’ ASP ? Occlusion de type colique (NHA périphériques, en cadre, plus hauts que larges, accumulation de matières dans le colon, vide colique au niveau sous lésionnel, élargissement du colon droit et du caecum faisant craindre une perforation diastatique)

Cas clinique 1bis

• Quel traitement proposer ?

Cas clinique 1bis

• Intervention en urgence:– Soit simple colostomie de proche amont– Soit colectomie subtotale:• Si côlon d’amont préperforatif• Anastomose iléo-rectale

– Soit résection de la tumeur et anastomose colorectale + stomie de protection

Cas clinique 2

• Patient de 62 ans, consulte aux urgences pour:– Douleur abdominale aiguë– Vomissements– Pas de fièvre– Pas d’arrêt des matières, mais arrêt des gaz– Ventre non météorisé– Antécédents: infarctus, colectomie gauche pour

cancer il y a 8 ans

Cas clinique 2

• Quels sont les diagnostics les plus probables ?

• Que rechercher à l’examen clinique ?• Quel(s) examen(s) morphologique(s) à

demander en première intention ?

Observation 2

●Occlusion du grêle (vomissements; douleurs abdominales, AMG, pas de météorisme)

●Mécanisme (bride, antécédents d’opérations abdominopelviennes)

Quel élément manque à l’examen clinique ?●Cicatrices, orifices herniaires, TR

Observation 2

niveaux hydroaériques nombreux, centraux, plus larges que hauts

distension gazeuse du grêle,

valvules conniventes silhouettées

Observation 2●Scanner abdominopelvien

Cas clinique 2

• Quel est le diagnostic le plus probable ?• Quel traitement proposer ?

Observation 2

●Occlusion du grêle sur bride●Traitement en fonction de:

–L’intensité de la douleur (+++)–L’évolution sous aspiration gastrique

●Globalement:–Un tiers de patients opérés–Deux tiers: évolution favorable sous aspiration

Observation 3

●Diagnostic ?

Même tableau clinique que précédemment