LE CANCER LE CANCER PRIMITIF DU FOIE PRIMITIF DU FOIE

HEPATOCARCINOME HEPATOCARCINOME

OU OU CARICINOME HEPATO-CELLULAIRE CARICINOME HEPATO-CELLULAIRE

Le CHC est une tumeur maligne développée au Le CHC est une tumeur maligne développée au dépend des dépend des hépatocytes.hépatocytes.

Tumeur fréquente: (Tumeur fréquente: (88èmeème rang mondial rang mondial), mais son ), mais son incidence est variable (incidence est variable (25 fois plus élevée en CHINE25 fois plus élevée en CHINE, , qu’en EUROPE ou AMERIQUE du NORD)qu’en EUROPE ou AMERIQUE du NORD)

Il survient presque toujours sur un Il survient presque toujours sur un foie cirrhotiquefoie cirrhotique, , plus rarement sur un foie normal.plus rarement sur un foie normal.

Son pronostic est redoutable.Son pronostic est redoutable.

Le dépistage est basé sur Le dépistage est basé sur l’échographie et le l’échographie et le dosage de l’alfa-foeto-protéine (AFP) dosage de l’alfa-foeto-protéine (AFP)

tous les 6 mois.tous les 6 mois.

Risque de thrombose portale

ANATOMO - ANATOMO - PATHOLOGIE PATHOLOGIE

Cancer développé aux dépends des Cancer développé aux dépends des hépathocyteshépathocytes,, hypervasculariséhypervascularisé par l’artère hépatique, limitée par une par l’artère hépatique, limitée par une capsule, pouvant se nécroser ou se capsule, pouvant se nécroser ou se rompre et provoquer un rompre et provoquer un hémopéritoine.hémopéritoine.

La La carcinogénèsecarcinogénèse se fait en 4 étapes: cirrhose, macronodule, se fait en 4 étapes: cirrhose, macronodule,

macronodule dysplasiquemacronodule dysplasique, hépatocarcinome, hépatocarcinome

La La lésion est lésion est multi-focalemulti-focale dans 10% des cas. dans 10% des cas.

L’extension de la tumeur peut se faire de façon:L’extension de la tumeur peut se faire de façon:

- - localelocale: au niveau du foie (ce qui explique le caractère multi-: au niveau du foie (ce qui explique le caractère multi-focal), focal),

- - régionalerégionale: au niveau des ganglions ou organes voisins mais : au niveau des ganglions ou organes voisins mais

surtout surtout veineuse +++ veineuse +++ par envahissement et par envahissement et thrombose néolasique du tronc portethrombose néolasique du tronc porte (responsable (responsable d’une aggravation de l’hypertension portale).d’une aggravation de l’hypertension portale).

- métastatique: poumons, os, cerveau- métastatique: poumons, os, cerveau

ETIOLOGIE ETIOLOGIE

- la cirrhose- la cirrhose- l’adénome- l’adénome

La cirrhose entraîne une fibrose annulaire mutilante avec des nodules de régénération

La cirrhose est en cause dans 90% des cas:La cirrhose est en cause dans 90% des cas:

Qu’elle qu’en soit la cause Qu’elle qu’en soit la cause ++++++: : ((la régénération la régénération hépato-cellulaire qui s’associe à la cirrhosehépato-cellulaire qui s’associe à la cirrhose semble jouer un semble jouer un rôle de promoteur tumoral majeur)rôle de promoteur tumoral majeur)

Le risque de survenue d’ CHCLe risque de survenue d’ CHC est d’environ est d’environ::

- - 30% en cas de cirrhose post-hépatitique B30% en cas de cirrhose post-hépatitique B

- - 20% en cas de cirrhose post-hépatitique C20% en cas de cirrhose post-hépatitique C, , (l’infection virale chronique participe au risque d’ CHC en raison (l’infection virale chronique participe au risque d’ CHC en raison de la constitution d’une cirrhose et du rôle carcinogène des de la constitution d’une cirrhose et du rôle carcinogène des virus B et C)virus B et C)

- - 15% en cas de cirrhose post-alcoolique15% en cas de cirrhose post-alcoolique ou ou hémochromatosique hémochromatosique (l’alcool et la surcharge en fer étant (l’alcool et la surcharge en fer étant des carcinogènes indépendants)des carcinogènes indépendants)

L’adénome:L’adénome: (exérèse obligatoire )(exérèse obligatoire )- c’est un nodule d’hépatocytes- c’est un nodule d’hépatocytes- influencé par la grossesse et les oestrogènes- influencé par la grossesse et les oestrogènes- qui peut dégénérer en cancer du foie- qui peut dégénérer en cancer du foie- impose l’arrêt des contraceptifs oraux- impose l’arrêt des contraceptifs oraux

D’autres cirrhoses:D’autres cirrhoses:- maladie de Wilson- maladie de Wilson- déficit en alfa-1-antitrypsine- déficit en alfa-1-antitrypsine- hépatite auto-immune- hépatite auto-immune

Certains facteurs toxiquesCertains facteurs toxiques::- l’aflatoxine, produite par une levure (Aspergillus flavus) qui - l’aflatoxine, produite par une levure (Aspergillus flavus) qui contamine les tourteaux d’arachide semble jouer un rôle contamine les tourteaux d’arachide semble jouer un rôle important en cas de co-infection par le virus de l’hépatite B important en cas de co-infection par le virus de l’hépatite B (Afrique tropicale, orient(Afrique tropicale, orient))

CIRCONSTANCES CIRCONSTANCES DE DE

DECOUVERTESDECOUVERTES

1. décompensation d’une cirrhose1. décompensation d’une cirrhose2. syndrome para-néoplasique2. syndrome para-néoplasique

3. surveillance d’une cirrhose +++3. surveillance d’une cirrhose +++

1. 1. Décompensation oedémato-ascitique:Décompensation oedémato-ascitique:

Elle estElle est d’autant plus évocatrice qu’elle survient d’autant plus évocatrice qu’elle survient après une stabilisation (+++)après une stabilisation (+++), sans causes , sans causes apparentes et après arrêt de l’intoxication alcoolique:apparentes et après arrêt de l’intoxication alcoolique:

- l’ascite est volontiers hémorragique,- l’ascite est volontiers hémorragique,- la splénomégalie- la splénomégalie- la circulation veineuse collatérale- la circulation veineuse collatérale- l’hémorragie digestive- l’hémorragie digestive par rupture de VO par rupture de VO

Plus rarement:Plus rarement:- Ictère- Ictère- - Altération de l’état général (+++)Altération de l’état général (+++)- Douleur de l’hypochondre droit (+)- Douleur de l’hypochondre droit (+)

2. 2. Syndrome para-néoplasiqueSyndrome para-néoplasique::

- - POLYGLOBULIEPOLYGLOBULIE: : inhabituelle chez le cirrhotique et inhabituelle chez le cirrhotique et en rapport avec la sécrétion de substances proche de en rapport avec la sécrétion de substances proche de l’l’érythropoïétineérythropoïétine

- - HYPERCALCEMIEHYPERCALCEMIE: : en rapport avec un peptide en rapport avec un peptide proche de la proche de la parathormoneparathormone (PT) (PT)

- - HYPOGLYCEMIEHYPOGLYCEMIE: : en rapport avec une substance en rapport avec une substance proche de proche de l’insulinel’insuline

3. TROP RAREMENT, 3. TROP RAREMENT, LORS DE LA LORS DE LA SURVEILLANCE SYSTEMATIQUE D’UNE SURVEILLANCE SYSTEMATIQUE D’UNE CIRRHOSE CIRRHOSE PAR:PAR:

- l’échographie et - l’échographie et

- l’alfa-foeto-protéine (AFP)- l’alfa-foeto-protéine (AFP)

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC POSITIF POSITIF

L’EXAMEN CLINIQUEL’EXAMEN CLINIQUE

Une hépatomégalie de cirrhose:Une hépatomégalie de cirrhose:

- foie ferme dur, à bord inférieur tranchant- foie ferme dur, à bord inférieur tranchant

- parfois perception d’une masse hépatique- parfois perception d’une masse hépatique

Une insuffisance hépatocellulaire:Une insuffisance hépatocellulaire:

-- érythrose, ecchymoses, hippocratisme digital érythrose, ecchymoses, hippocratisme digital

Une hypertension portale:Une hypertension portale:

- ascite, splénomégalie, circulation collatérale, hernie - ascite, splénomégalie, circulation collatérale, hernie ombilicaleombilicale

LES EXAMENS PARACLINIQUESLES EXAMENS PARACLINIQUES

- - unun bilan hépatique bilan hépatique de cirrhose permettant de de cirrhose permettant de calculer le score de CHILD calculer le score de CHILD (T.A.B.A.C = TP, (T.A.B.A.C = TP, albumine, bilirubine, ascite, cerveau)albumine, bilirubine, ascite, cerveau)

- - l’l’AFPAFP: pathognomonique quand elle est : pathognomonique quand elle est supérieure à supérieure à 500 ng/ml500 ng/ml, ou en , ou en augmentation augmentation sur des dosages successifssur des dosages successifs

- - l’l’imagerieimagerie: échographie, TDM, IRM, plus : échographie, TDM, IRM, plus rarement artériographierarement artériographie

ECHOGRAPHIE ET/OU SCANNER:ECHOGRAPHIE ET/OU SCANNER:

- montre des - montre des nodules intra-hépatiques uniques ou nodules intra-hépatiques uniques ou multiples, hétérogènes, dans 80% des cas, au sein d’une multiples, hétérogènes, dans 80% des cas, au sein d’une structure cirrhotique structure cirrhotique

- hypoéchogène en échographie- hypoéchogène en échographie

- hypodenses, avec prise du produit de contraste au temps - hypodenses, avec prise du produit de contraste au temps artériel (car la tumeur est vascularisée par l’artère hépatique)artériel (car la tumeur est vascularisée par l’artère hépatique)

- des arguments en faveur de la malignité +++ - des arguments en faveur de la malignité +++ (thrombus (thrombus porte ou envahissement portal)porte ou envahissement portal)

IRM:IRM:

- grande sensibilité: hypo-intense en T1, hyper-intense en T2- grande sensibilité: hypo-intense en T1, hyper-intense en T2

ARTERIOGRAPHIE:ARTERIOGRAPHIE:

- rarement utilisée dans un but diagnostic- rarement utilisée dans un but diagnostic

Carcinome sur foie sainCarcinome sur foie sain

Volumineux cancer du lobe gaucheVolumineux cancer du lobe gauche

L’ARTERIOGRAPHIE:L’ARTERIOGRAPHIE:

- - au temps artérielau temps artériel:: des artères terminales des artères terminales augmentées de volume, anarchiquesaugmentées de volume, anarchiques

- - au temps capillaireau temps capillaire: masse hyper-vascularisée, : masse hyper-vascularisée, avec terminaisons artériolaires en flaques, en touffesavec terminaisons artériolaires en flaques, en touffes

- - au temps veineuxau temps veineux: un retour veineux précoce, une : un retour veineux précoce, une thrombose portale ou des signes d’HTP.thrombose portale ou des signes d’HTP.

= = intérêtintérêt : l’ : l’embolisation en cas d’hémopéritoineembolisation en cas d’hémopéritoine, , par cathétérisme sélectif du tronc coeliaque puis de par cathétérisme sélectif du tronc coeliaque puis de l’artère hépatique. l’artère hépatique. Injection d’agents occlusifsInjection d’agents occlusifs (Spongel). (Spongel).

La confirmation du diagnostic passe La confirmation du diagnostic passe rarement par la ponction-biopsierarement par la ponction-biopsie::

- écho ou scanno-guidée, présente le - écho ou scanno-guidée, présente le risque risque dede dissémination tumoraledissémination tumorale sur le trajet de sur le trajet de ponction et un risque hémorragique en raison ponction et un risque hémorragique en raison du caractère hyper-vasculaire de ces du caractère hyper-vasculaire de ces tumeurstumeurs

- sa sensibilité est d’environ 70%- sa sensibilité est d’environ 70%

LA PONCTION EST INUTILE SI LA PONCTION EST INUTILE SI COEXISTENT : COEXISTENT :

TumeurTumeur + 2 cm + 2 cm

2 images d’hyper- 2 images d’hyper- vascularisationvascularisation (TDM,IRM, artério)(TDM,IRM, artério)

TumeurTumeur + 2 cm + 2 cm

1 image d’ hyper- 1 image d’ hyper- vascularisationvascularisation

(TDM,IRM,artério)(TDM,IRM,artério)

AFP + 400 ng/mlAFP + 400 ng/ml

Le diagnostic établi, il faut réaliser un Le diagnostic établi, il faut réaliser un bilan pré-bilan pré-thérapeutiquethérapeutique, qui amènera à récuser l’intervention , qui amènera à récuser l’intervention chirurgicale dans 80% des cas en raison:chirurgicale dans 80% des cas en raison:

- de - de l’extension tumoralel’extension tumorale : thrombose portale : thrombose portale

- du - du terrainterrain: âge, insuffisance hépato- : âge, insuffisance hépato- cellulaire, tares associéescellulaire, tares associées

Pour les patients non traités, la médiane de survie Pour les patients non traités, la médiane de survie ne dépasse pas ne dépasse pas

9 mois dans les meilleurs cas9 mois dans les meilleurs cas

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DIFFERENTIEL

C’est le problème des nodules hépatiques C’est le problème des nodules hépatiques d’ échostructure tissulaire: d’ échostructure tissulaire:

Avant tout un Avant tout un cancer secondairecancer secondaire

Plus rarement d’autres tumeurs primitives Plus rarement d’autres tumeurs primitives hépatiques (hépatiques (cholangiocarcinomecholangiocarcinome))

TRAITEMENTTRAITEMENT

Le traitement Le traitement n’est que palliatif dans 80% des casn’est que palliatif dans 80% des cas..

Le meilleur traitement est préventif +++:Le meilleur traitement est préventif +++:

- - traitement des hépatopathiestraitement des hépatopathies B et C par B et C par

l’ INTERFERON qui a un effet anti-tumorall’ INTERFERON qui a un effet anti-tumoral

- - vaccinationvaccination contre l’hépatite B contre l’hépatite B

- - dépistage périodique chez le cirrhotiquedépistage périodique chez le cirrhotique (tous (tous les 6 mois) du CHC par l’AFP et l’échographieles 6 mois) du CHC par l’AFP et l’échographie

- - résection de l’adénome +++résection de l’adénome +++

= stade précoce étant potentiellement curable == stade précoce étant potentiellement curable =

MOYENS CHIRURGICAUX:MOYENS CHIRURGICAUX:

1. 1. La résection hépatique:La résection hépatique:

- - segmentectomiesegmentectomie ou ou hépatectomiehépatectomie, la principale , la principale complication étant l’encéphalopathie post-complication étant l’encéphalopathie post-opératoireopératoire

- 50% de récidive à 5 ans- 50% de récidive à 5 ans

2. 2. La transplantation hépatique:La transplantation hépatique:

- - traite le cancer et la cirrhosetraite le cancer et la cirrhose

- le risque de récidive sur greffon est élevé et - le risque de récidive sur greffon est élevé et favorisé par l’immunodépressionfavorisé par l’immunodépression

MOYENS MEDICAUX:MOYENS MEDICAUX:

1. 1. l’alcoolisation:l’alcoolisation:

- consiste à- consiste à provoquer une provoquer une nécrose tumorale parnécrose tumorale par injection d’alcool absoluinjection d’alcool absolu dans la lésion sous dans la lésion sous contrôle écho ou scannographiquecontrôle écho ou scannographique

- efficace dans les petites tumeurs de moins de 5 cm- efficace dans les petites tumeurs de moins de 5 cm

2. 2. la thermo-ablation par radio-fréquence:la thermo-ablation par radio-fréquence:

- c’est une - c’est une destruction thermiquedestruction thermique (6O° à 65°) des (6O° à 65°) des lésions néoplasiques (nécessite une AG)lésions néoplasiques (nécessite une AG)

- toutes les lésions peuvent être traitée en 1 séance- toutes les lésions peuvent être traitée en 1 séance

3.3. la chimiothérapie:la chimiothérapie: … …

INDICATIONSINDICATIONS

10 à 20% des patients peuvent 10 à 20% des patients peuvent bénéficier de la chirurgie:bénéficier de la chirurgie:

- transplantation hépatique- transplantation hépatique- résection + (alcoolisation - résection + (alcoolisation

ou radiofréquence)ou radiofréquence)