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Les anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS) d’action
systémiqueIFSI 1ère année ANGERS 2012
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Généralités
• Les glucocorticoïdes sont utilisés en thérapeutique du fait de leur triple action– Anti-inflammatoire– Antiallergique– Immunosuppressive
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Rappels de physiologie• Les glandes surrénales sont deux petits organes
glandulaires coiffant le pôle supérieur des reins– Cortex surrénalien
• Synthèse du cortisol– Le cortisol et ses analogues naturels et sont appel és
glucocorticoïdes» Effets métaboliques et antiinflammatoires
• Synthèse de l’aldostérone– L’aldostérone et ses analogues naturels et synthéti ques sont
appelés minéralocorticoïdes» Permettent la réabsorption du sodium et par la même la
rétention hydrosodée
– Médulosurrénale• Production de catécholamines (adrénaline)
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Surrénales
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le cortisol• Hormone cortico -surrénalienne• Synthèse à partir du cholestérol• Sécrétion nycthémérale : taux maxi à 8h et mini à
minuit
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Actions du cortisol (1)
• Réponse au stress• Augmentation de la glycémie (néoglycogénèse)• Mobilisation et redistribution des graisses de
réserve• Augmentation du catabolisme des protides• Stimulation du SNC• Augmentation des secrétions digestives (estomac,
pancréas)
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Actions du cortisol (2)
• Augmente la sécrétion d’aldostérone(Par l’intermédiaire du système rénine
angiotensine)- Rétention urinaire hydrosodée- Fuite urinaire de potassium- Fuite urinaire de calcium et de phosphore
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Actions du cortisol (3)
• Sécrétions antéhypophysaires– Hormones thyroïdiennes– Hormone de croissance– Hormone sexuelles
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Relation structure activité (1)
• L’ensemble des corticoïdes naturels ou synthétiques, possède le noyau stéroïde sur lequel sont greffés des groupements chimiques communs indispensables à l’activité biologique
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Relation structure activité (2)
• Toute modification de l’un de ces groupements peut entraîner une perte de l’activité biologique
• Celle-ci peut être artificiellement modifiée soit dans le sens d’une plus grande activité anti-inflammatoire, soit dans le sens d’une activité minéralocorticoïde plus prononcée.
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Relation structure activité (3)
• Activités comparatives de quelques corticoïdes
Très long0,1600,30ALTIMCortivazol
500,1300,75CELESTENEBetaméthasone
50 (long)0,1300,75SOLUDECADRONDexaméthasone
100,1102DILARParaméthasone
5 (intermédiaire)0,154KENACORTTriamcinolone
40,554MEDROLMéthylprednisolone
40,845SOLUPREDPrednisolone
40,83,55CORTANCYLPrednisone
11120HYDROCORTISONECortisol
1 (court)10,825CORTISONECortisone
Freinage de l’axe hypothalamo-hypophysaire
Activité minéralocorticoïde
Activité anti-inflammatoire
Dose équivalente (mg)
SpécialitésDCI
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Mécanisme d’action : action anti-inflammatoire (1)
Phospholipides membranaires
LIPOCORTINE ↑↑↑↑
Phospholipase A2
Acide arachidonique ↓
Cyclo-oxygénase
Prostaglandines ↓Leucotriènes ↓
Lipoxygénase
AIS
-
+
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Mécanisme d’action : action anti-inflammatoire (2)
• La lipocortine inhibe la phospolipase A2, d'où inhibition de la production de leucotriènes et de prostaglandines (PG).
• Les GC ont une action inhibitrice sur un grand nombre de médiateurs de l'inflammation : action anti-cytokine (IL1), anti-lymphokine, anti-prostanoïde...
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Classement des corticoïdes selon leur durée d’action
ParaméthasoneBétaméthasoneDexaméthasone
Action prolongée (+ 36h)
PrednisonePrednisoloneMethylprednisoloneTriamcinolone
Action moyenne (12-36h)
CortisoneHydrocortisone
Action brève (8-12h)
DénominationDurée d’action
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Propriétés pharmacologiques (1)
• Effet anti-inflammatoire– Action des GC aux différents stades de
l'inflammation:• vasoconstriction (� de l'extravasation liquidienne et
cellulaire),• � du chimiotactisme (migration, recrutement) des
polynucléaires au niveau du site inflammatoire, inhibition de nombreux médiateurs impliqués dans la réaction inflammatoire
• � de la fonction phagocytaire et stabilisation des membranes lysosomales
• � de la production de fibroblastes (retard de la cicatrisation).
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Propriétés pharmacologiques (2)
• Cette activité AI est non spécifique et un arrêt de la corticothérapie avant la fin de la maladie sera suivi d'une rechute, voire d'un rebond des phénomènes inflammatoires
• L'effet des GC peut s'estomper progressivement à la suite d'une corticorésistance (due à une réduction du nombre des récepteurs spécifiques dans la zone lésée).
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Propriétés pharmacologiques (3)
• Effet anti-allergique– Inhibition de la dégranulation des mastocytes et
des basophiles � blocage du relargage des médiateurs de l'allergie
• Effet immunosuppresseur– Action sur la réponse immunitaire de type
cellulaire (lymphocytes de type T) et à un moindre degré celle de type humoral (lymphocytes de type B).
– Action sur les 3 étapes de la réponse immunitaire : la reconnaissance de l'antigène, l'amplification de la réponse et la phase effectrice de la réponse
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Propriétés pharmacologiques (4)
• NB : • Activités anti-inflammatoire et anti-allergique
dès les faibles posologies
• Activité immuno -suppressive liée à la dose et la durée du traitement .
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Propriétés pharmacologiques (5)
• Effets métaboliques (1)– Métabolisme glucidique
• action sur la néoglycogénèse entraînant une hyperglycémie,
• induction d'une insulino-résistance � diminution de l'utilisation périphérique du glucose chez les patients sous traitement prolongé à fortes doses, malgré l'existence d'un hyper-insulinisme réactionnel.
– Métabolisme lipidique • action lipolytique � hypercholestérolémie et
modification de la répartition du tissu adipeux (répartition centripète facio-tronculaire)
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Propriétés pharmacologiques (6)
• Effets métaboliques (2)– Métabolisme protéique : � du catabolisme protidique aussi bien dans les muscles que dans le tissu de soutien et les os � fonte musculaire, atrophie cutanée, ostéoporose chez l'adulte, arrêt de croissance chez l'enfant
– Métabolisme phospho-calcique : � de l'absorption intestinale et de la réabsorption tubulaire rénale du calcium, d'où négativation du bilan calcique � parfois ostéoporose précoce
– Équilibre hydro-électrolytique : rétention sodée, excrétion potassique urinaire : oedème, hypertension, hypokaliémie
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Indication des glucocorticoïdesRhumatologiepolyarthrite rhumatoïde, arthrose,rhumatisme articulaire aiguGastroentérologiemaladie de Crohn, hépatite chronique,rectocolite ulcéro-hémoragiqueNeurologieœdème cérébral, sclérose en plaquepolymyosite, névralgieHématologiethrombocytopénie, anémie hémolytiqueDermatologie pemphigusTransplantation greffeprévention du rejet du greffon
CancérologieTTT adjuvant, anti-tumoral, antalgique, anti-émétisant,
TTT des réactions II à la radiothérapie
PneumologieBroncho-pneumopathie chronique
obstructive, asthme sévère
Allergologieprévention des accidents allergiques
maladie sérique, œdème angioneurotonique héréditaire
Néphrologieglomérulonéphrites
Réanimation urgencesétat de choc
Traitement substitutifinsuff. surrénalienne aiguë ou chronique
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Effets indésirables (1)
• Effets d'apparition précoce (1)– Troubles digestifs
• La corticothérapie est moins agressive pour la muqueuse digestive que les AINS. En revanche, les GC peuvent atténuer les signes de perforations digestives. Mais pas de prescription systématique d'un protecteur gastrique
– Risque infectieux : (action immunosuppressive)• incidence accrue des infections bactériennes, virales (herpès, zona, rougeole), parasitaires, mycosiques, voire même du réveil d'une tuberculose ancienne
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Effets indésirables (2)
• Effets d'apparition précoce (2)– Troubles neuropsychiatriques
• troubles mineurs très fréquents (75%), avec euphorie, disparition de la sensation de fatigue et insomnie modérée. troubles plus importants possibles : psychoses cortisoniques (5%) avec manifestations anxieuses et/ou dépressives (risque suicidaire), symptômes confusionnels
– Nécrose aseptique des os (forte dose)
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Effets indésirables (3)• Effets d'apparition tardive (1)(au long cours, souvent effets dose-dépendants)
- Complications métaboliques :- rétention hydrosodée à l'origine d'une prise de poids mais aussi d'une hypertension artérielle. Effet atténué par un régime pauvre en sel (sel diététique)
- -création ou aggravation d'une hyperlipidémie, démasquage d'un diabète
- hypokaliémie (précaution en cas de troubles cardiaques connus)
- Effets osseux : - risque d'ostéoporose pour des fortes doses (> 15 mg de prednisone /j pendant 6 mois) ou des doses plus faibles (< 7 mg /j pendant 2 ans).
- En pratique, apport en Ca++ recommandé, ou prescription de biphosphonates
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Effets indésirables (4)
• Effets d'apparition tardive (2)– Complications oculaires : • risque de cataracte, kératite, ulcération de la cornée
– Adiposité cushingoïde,• facio-tronculaire (« moon face »), avec cou déformé en "buffalo neck", vergetures, peau fine et ecchymotique contrastant avec l'amaigrissement des membres inférieurs, acné, hirsutisme.• Ces effets peuvent apparaître malgré des règles hygiéno-diététiques sévères.
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Effets indésirables (5)• Accidents de sevrage
– Reprise évolutive de l'affection après arrêt brutal ou �trop rapide du TTT. Cède à la reprise thérapeutique
– Insuffisance surrénalienne : souvent masquée pendant le TTT, apparaît à la suite d'un arrêt brutal ou progressif (dose proche de 5 mg/jour), ou à l'occasion d'un stress (chirurgical, infectieux...). 1ers signes : asthénie, troubles digestifs, chute de TA, adynamie progressive� ré-augmentation des doses, puis � lente des posologies, avec respect strict de la prise matinale
– Syndrome de sevrage : avec asthénie = état de dépendance psychique aux corticoïdes; prévenu par une � très progressive des doses. S'atténue à la reprise du TTT
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Contre indications
• Pas de CI absolue à la corticothérapie . • Les éventuelles pathologies associées doivent être
traitées conjointement.
• Surveillance minutieuse des patients dans les cas suivants : diabète, hypertension, athérome, ulcère, sujets âgés, enfants, infection évolutive (virale, mycosique), antécédents psychiatriques (psychose grave), insuffisance rénale, ostéoporose...
• En cas de grossesse, surveillance accrue du fœtus
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Interactions médicamenteuses
• Anti-arythmiques, digitaliques, autres hypokaliémiants
• Acide acétylsalicylique (risque de surdosage salicylé à l'arrêt de la corticothérapie)
• Anticoagulants oraux, héparine (augmentation du risque hémorragique)
• Insuline, antidiabétiques oraux (� de la tolérance au glucose entraînant hyperglycémie avec parfois cétose)
• Inducteurs enzymatiques (important en cas de traitement substitutif)
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Corticothérapie en cure courte (< 15 j)Modalités d’un traitement par corticoïde
– En général bien tolérée car peu d’effets indésirables d’apparition précoce (effets neuropsychiques possibles dès les 1ers jours de TTT, attention aux infections non traitées).
– En général, doses matinales (1 mg/kg/j) rapidement dégressives, mais arrêt brutal possible (<15 j)
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Indications de la corticothérapie en cure courte
• Poussées inflammatoires aiguës ou allergiques,
• Névralgies communes hyperalgiques• Thérapeutique adjuvante de néoplasies• Thérapeutique des hypercalcémies• Pathologies ORL :
– infectieuse • avec antibiothérapie
– inflammatoire
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Corticothérapie au long cours (> 3 mois)Modalités d’un traitement par corticoïde• Pour la mise en route du traitement : examens �références pour la surveillance du TTT.
– Examen clinique général : poids, taille, TA
– Bilans glucidique, lipidique, rénal
– Examen ophtalmologique, endoscopie gastrique si antécédent d'ulcère
– Radiographie pulmonaire et intradermoréaction, radio du rachis lombaire
– Régime hyposodé + supplémentation K+, Ca2+, P, augmentation de la ration protéique
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Phase d’attaque et prescription initiale• Choix du produit : produits d'action courte (CORTANCYL,
MEDROL, SOLUPRED), en prise matinale• Voie d'administration : orale pour des TTT de longue durée,
voie IV en urgence ou pour bolus• Préférer initialement une dose forte (2-3 mg/kg/j) puis réduire
par paliers (-10% de la posologie antérieure tous les 5 à 15 jours). En TTT d'entretien, on doit utiliser la dose minimale efficace .
• Prise de GC le matin, tous les jours (ou 1 jour sur 2, à double dose) en TTT d'entretien ou chez l'enfant
• Posologie : selon la sévérité de la maladie– en pratique,
• dose forte : 1 mg/kg/jour, • dose moyenne : 0,5 mg/kg/jour • dose faible : 0,1 mg/kg/jour (= dose max pour une bonne tolérance au long
cours).
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Surveillance du traitement
• Examen clinique : poids, PA, états digestif, psychique, visuel, croissance chez l'enfant
• Examens biologiques : glycémie, ionogramme
• Effets indésirables surtout pour des doses > 8 mg/j d'équivalent prednisone
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Phase de sevrage
• Étape délicate exposant à 3 risques :
– reprise évolutive de la maladie (le sevrage n'est envisageable que si l'on peut espérer une guérison du processus sous-jacent),
– insuffisance surrénalienne du fait de la persistance du freinage de l'axe HH,
– syndrome de sevrage stéroïdien si arrêt brutal d'un TTT à forte dose : anorexie, nausées, douleurs articulaires et musculaires.
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Corticothérapie IntraVeineuse d'Assaut = CIVA = bolus
• Perfusion IV lente (3 h) d'une forte dose (de 100 mg à 1 g de méthylprednisolone) sous surveillance ECG, sans obligatoirement poursuite de traitement per os
• Indications = accidents allergiques graves, poussées inflammatoires graves, oedèmes cérébraux...
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Conclusion
• La corticothérapie reste irremplaçable dans le traitement de nombreuses affections. La meilleure connaissance des règles d'utilisation permet de réduire au minimum les conséquences défavorables d'un tel traitement
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