Les douleurs abdominales de l’enfant

Les douleurs abdominales de

l’enfant

Dr Tudor L. POPPediatre, Clinique de Pediatrie 2

Universite de Medecine et PharmacieCluj-Napoca, Roumanie

Douleurs abdominales chez l’enfant

• 30% des consultations en urgence ou en ambulatoire

• Causes medicales ou chirugicales• Aigues– Urgence chirugicale ou pas

• Chroniques– Organique ou functionnel

Douleurs abdominales aiguës d’origine digestive

Erpicum P, Demarche M. Les douleurs abdominales paroxystiques chez l’enfant. Rev Med Liege 2004;59: 331-5.

Douleurs abdominales aiguës d’origine extradigestive

Erpicum P, Demarche M. Les douleurs abdominales paroxystiques chez l’enfant. Rev Med Liege 2004;59: 331-5.

Diagnostic différentiel des douleurs abdominales selon l’âge

Leung AL, Sigalet DA. Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician 2003;67:2321-6

Douleurs abdominales chroniques

• 12-15% de la population pediatrique• Une cause organique n’est retrouvee que dans 5 a

10% des cas• Rarement l’enfant < 4 ans

Criteres Apley (Arch Dis Child 1958; 33: 165-170)• 3 crises douloureuses• Perturbe l’activite de l’enfant• Depuis au moins 3 mois

Anamnese

• Age• Douleur: type, siege, horaire, facteurs declanchants• Signes associes: fievre, amaigrissment, diarhee,

constipation, cephalees• Courbes poids, Taille• Retentissment sur la vie courante • Antecedents familiaux• Contexte psychologique (caractere, conflicts)

Examen clinique – Complete

Signes clinique d’alarme• Douleur constante et/ou nocturne• Perte de poids non volontaire• Ralentissment de la croissance staturale• Saingnements digestifs• Vomissments bilieux, prolonges ou cycliques• Diarrhee chronique severe• Douleur persistant du QDS ou QDI avec endolorissment localise (loin

d’ombilique)• Palpation d’une masse• Anomalies perianales• Fievre inexpliquee• Retentissment sur l’ecole et le jeu

Investigations?

Testes? NFS, CRP, bilan hepatique, anticorps (TG IgA, ANCA, ASCA), Copro, parasito, viro des sellesCalprotectine

Examens radiologiques ?ASP, Echo, Endo, videocapsule …

Causes douleurs abdominales recurrentes

• RGO• Gastrite a HP, ulcere• Maladie celiaque• Intolerance au lactose• Infection bacteriene/parasitare • MICI• Constipation• Hepatite• Pancreatite chronique• Lithiase vesiculaire• Kyste du choledoque• Uropathie malformative

• Lithiase urinaire• Causes gynecologiques

Criteres des douleures abdominales recurrentes fonctionnelles

• Evoluant depuis de nombreux mois• Douleur peri-ombilicale sans irradiation• Douleur diurne exclusive• Etat général conserve• Absence de signes associes• Douleurs influençable par des facteurs

extérieurs

Criteres de Rome III

• Sydrome de l’intestin irritable (24-45%)– Diarrhee-predominant– Constipation- predominant– Mixte

• Dyspepsie (10-32%)• Migraine abdominale (2-5%)• Douleur abdominalle fonctionnelle (3-7%)

Rasquin, 2006, Hyams 2000, Walker 2003, Caplan 2005

Migraine abdominaleAu moins 2 épisodes au cours de la dernière année:- Douleur peri-ombilicale intense et aigue de 1 heure et plus- Douleur qui interfère avec les activités quotidiennes- Douleur associée avec 2 ou plusieurs de symptômes:

anorexie, nausée/vomissment, céphalée, photophobie et/ou pâleur

- Présence d’intervales asymptomatiques pour de semaines/mois

- Pas d’evidence de maladie inflammatoire, anatomique, métabolique ou néoplasique pouvant expliquer les symptômes

Migraine abdominale

• Réveille souvent la nuit• Finit souvent par des vomissements• Début 3-1o ans• Histoire familiale de migraine• Migraineux 10 ans après

Syndrome d’intestin irritable

Au moins une fois par semaine durant les 2 derniers mois:• Inconfort / douleur abdominale avec au moins 2 des

caracteristiques suivantes:– Soulagement par la defecation– Changement de frequence des selles– Changement de consistance des selles

• Pas d’evidence de maladie inflammatoire, anatomique, metabolique ou neoplasique pouvent expliquer les symptomes

Physiopathologie • Desordre serotoninergique (↑diarrhee, ↓constipation)• Roles des mastocites: leur nombre, leur degré de

dégranulation et de libération de médiateurs inflammatoires

• Microbiome intestinal• Facteurs genetiques• Désordres de motilité• Hypersensibilité viscérale (Barostat)• Augmentation de la sensibilité des nerfs spinaux• Altération de la modulation centrale des sensations

Dyspepsie

Au moins une fois par semaine durant les 2 derniers mois:• Douleur abdominale, ou inconfort centré au- dessus

de l’ombilic; (nausée, satiété précoce, ballonnement, plénitude gastrique, RGO)

• Non soulagé par la défécation ou associé à un changement de consistance ou de fréquence des selles;

• Aucune évidence de maladie inflammatoire, anatomique, métabolique, ou néoplasique

Physiopathologie

• « Dysmotilité »• Accommodation gastrique• Hypersensibilité viscérale• Génétique, inflammation et infection• Aberration de la gestion cérébrale des stimuli

douloureux• Stress

La douleur abdominale fonctionnelle

Au moins une fois par semaine durant les 2 derniers mois:

• Douleur épisodique ou continue non-exclusivement localisée au-dessus de l’ombilic

• Pas de critères pour les autres syndromes douloureux fonctionnels.

• Aucune évidence de maladie inflammatoire, anatomique, métabolique, ou néoplasique

• Syndrome: migraine, lombalgie, énurésie…

Les douleurs abdominales sont un présent perturbé sur un passé conflictuel

Sirol F PUF Paris 1999 : 1799-1810

Qualité de vie – enfants avec DAF

Youssef, Pediatrics 2006

Qualité de vie différences a la perception

Youssef, Pediatrics 2006

Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, et al. (2010) Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome. PLoS ONE 5(12): e15591. doi:10.1371/journal.pone.0015591http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0015591

Action placebo - SII

Que deviennent-ils ?Facteur de risque de DAR de l’enfant: anxiété, somatisation et dépression maternelle. •7 à 40% auront mal à l’âge adulte, plus fréquent pour formes sévères, si plus de cas dans la famille •«apprentissage social du comportement de malade (plus de cadeaux!) » •Tendance aux hospitalisations sans pathologie retrouvée, aux maux de dos, céphalées, fatigue… •Plus de problèmes psychiatriques, plus de troubles anxieux •Comment seront-ils avec leurs enfants ?? •Plus de visites médicales chez les enfants de parents IBS.

Hotopf et coll. Why do children have chronic abdominal pain, and what happens to them when they grow-up? BMJ 1998;16.

Conclusions• un syndrome hétérogène recouvrant des étiologies très

diverses• une démarche sémiologique rigoureuse• prendre le temps de écouter ce que l’enfant a à dire et

être sensible au langage corporel• les critères de ROME III s'appliquent chez l'enfant• les douleurs abdominales récurrentes sans fièvre ne

doivent être explorées que si l'examen clinique est anormal

• l’approche psycho somatique est souvent nécessaire