LES INFECTIONS URINAIRES DE...

LES INFECTIONS URINAIRES DE L’ENFANT

Pr. H.Aitouamar

Unité de Néphrologie-Hémodialyse Pédiatrique

P4 Hôpital d’enfants

IBN SINA CHU Rabat

IU: une des infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie

A l’âge de 6 ans: 7 % F et 2 % G: au moins 1 épisode IU

Fréquence varie selon âge et sexe:

incidence du 1er épisode plus élevée au cour de la 1ère année de vie:

. Période néonatale, et Nss sexe masculin: uropathie malformative

. Âge préscolaire sexe féminin: immaturité vésicale; V.neurogene

IU :

Situations cliniques hétérogènes correspondant à la

présence significative de bactéries dans les urines

Risques à long terme:

Cicatrices rénales Réduction néphronique + HTAIRC-T

Elle soulève 4 questions:

Diagnostic positif ?

Diagnostic topographique ?

Prise en charge thérapeutique ?

Diagnostic étiologique ?

Facteurs favorisants liés : +++

¤ A l’hôte:

• mauvaise hygiène locale, vulvite, reflux vaginal,

• phimosis serré,

• constipation,

• cathétérisme vésical

• Oxyurose

• S. instabilité vésicale

• Obstacle: Fct ou org.

¤ Au germe virulence germe:

adhésines,

P.fimbriae (80 % E.coli)

sécrétion cytokines

A Quel niveau ?

=

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

Pyélonéphrite aigue :

*Atteinte parenchyme rénal et du bassinet,

* Présumée ascendante diffusion systémique

* Risque de lésions rénales

Cystite:

* Infla localisée vessie,

* Bénigne,

* Ascendante

* Cystite récidivante ≥ 3 épisodes par an.

Certains dogmes:

Fièvre isolée PNA+++

Variable selon IU haute ou basse

N-né et Nss: peu spécifiques:+++

PNA Cystite

S. généraux

T ≥ 38,5

AEG,…

+ 0

S. urinaires ++ +++

S. digestifs Nss 0

RSP; HTA; + 0

Sd inflam.

CRP

PTC+++

++ 0

DGU ≥ 105

L > 10/mm3

+

++

+

+/-

DIAGNOSTIC POSITIF & TOPOGRAPHIQUE(3)

Bandelette urinaire: +++ Dc + :

Leucocytes

Nitrites

Dc Topo. :

Prot: Tham.H

[ U ]

Hématurie

Leucocytes Nitrites Sensibilité

VPP

+ + 75 %

VPN - - 98 %

ECBU:

Seul critère pour confirmer l’IU

Conditions de réussite :

Prélèvement : +++

Transport :+++

Interprétation :

Prélèvement:

Dépend de :

Age :

Liberté de la VU :

Technique de prélèvement : +++

Ponction sus pub (USA) et cathétérisme : invasifs

(DGU ≥ 10³ UFC/ml)

Prélèvement permictionnel (au milieu du jet même après

désinfection rigoureuse):

Technique de la poche : risque de contamination +++

Technique remise en cause ???

C] Ponction sus pubienne > cathétérisme > prélèvement

permictionnel > poche à urine

N.B: noter heure du recueil des urines.

Transport à la T° :

Ambiante temps < 30 mn

De 4 à 8°C temps 24 h

Milieu acide borique : 48 h à la T° ambiante

Interprétation :

Critère de Kass, DGU ≥ 105 /mm3

Aspect :

Culot :

Prot :

Leucocyturie > 10 elts / mm3 (> 104 elts / ml)

Certains problèmes rencontrés au cour de l’interprétation :

1- Leucoyturie & bactériurie :

Bactériurie sans leucocyturie: souillure, bactériurie

asymptomatique.

Mais leucocyturie peut être absente au cours d’authentiques

IU (10 à 20 %): ECBU précoce, neutropénie, urines non traitées

rapidement.

Leucocyturie sans bactériurie: IU décapitée ou autres causes

vulvo-vaginite, urétrite, G.atypiques, maladie

inflammatoire(LED…)

Absence de leucocyturie significative: VPN 97 %

Présence d’une leucocyturie significative seule: VPP

< 50 %

Absence de leucocyturie et de bactériurie: VPN 100 %

2- Bactériurie: Seuil est de 10⁵ DGU/ml :

Faux positif: mauvaises conditions de recueil ou de conservation

Faux négatif:

Prise récente d’antibiotique

Dilution excessive des urines par hyperhydratation

Temps de stase insuffisant des urines dans la vessie ( 2 à 4 h)

103 - 10⁵ DGU/ml: fonction tableau clinique, leucocyturie, nombre d’espèces isolées et leur nature et la technique de prélèvement

Germes des IU: * BGN: E.Coli : +++ 60 à 90% 61 À 78 % (P.Cochat;Arch ped 15/2008) (Notre série de 287 cas ) * Entérocoque; autres; …

Apport des Ex paracliniques :

ASP:

Echographie de l’arbre urinaire:+++

Vessie pleine / vessie vide + mensurations

Elle contribuer au:

@ Dc + : des images en faveur de l’IU:

@ Dc Topog :

@ Dc Etio. : oriente vers uropathie malf …

Uroscan :

Peut être > l’Echo + UIV

Hypodensité(s)

Mais L’irradiation +++

Uro IRM : +++

Scintigraphie au DMSA: +++

Examen idéal pour Dc + de L’IU

Mais son coût élevé et ne fait pas la part entre L*

fraiches et des L* > 6 mois d’évolution

Le choix de l’ATB dépend de plusieurs facteurs :

Age :

Présence d’un obstacle de l’A.U :

Diffusion de l’ATB dans le parenchyme rénale CMI:

Résultat de l’antibiogramme = sensibilité :

Fonction rénale :

État de l’immunité :

État du parenchyme rénale.

Complience au TTT

Obstacle Dysplasie rénale

RVU HTA, µAlb, Prot Réduction néphronique

-

TGFB

PNA X cicatrices rénales - IEC / ARAII

Hypertrophie compensatrice

Insuffisance rénale chronique voir terminale

1- Voie parentérale:

& Devant les S. généraux, DL Abd et S.fct urinaires ± :

Monothérapie C3G (ceftriaxone 50 mg/kg/j)

Aminoside (gentamycine 3 à 6 mg/kg/j / 2 à 4 j) associé

devant :

Nrss ≤ 3 mois

Uropathie grave

Sepsis

Immunodéprimé

(Arch.Ped.15; 2008)

Aminoside seul: très rare

Allergie aux béta-lactamines

Entérocoque

& Durée de la mono ou biATBpie = 2 à 4 j

2- relais peros:

Triméthoprime (T) sulfamethoxasole (S) > 1 mois

( S = 30 mg/Kg/j et T= 6 mg/Kg/j)

Si résistance à ST Céfixime = 8 mg/kg/j > 6mois

Durée = 10 à 12 j

Séquelles rénales dues au TTT de PNA :

=> 42 patients (ScintiR au DMSA, PCT, CRP)

19 ( 45%) : L* rénales aigues.

23 ( 55%) :

& Scinti R Nle = 16

& L* anciennes = 3

& L* d’uropathie = 4

(Arch.Ped; 12 / 2005)

L* aigues L* anciennes

PCT

100% SS

87 % Spc

CRP

94% SS

30% Spc

(Arch.Ped; 12 / 2005)

N.B: 6% des toxémies gravidiques sont dues à des cicatrices

des PNA survenues à l’enfance.

SÉQUELLES RÉNALES DÛES AU TRT PARENTÉRAL

Stratégies thérapeutiques dans les infections urinaires du nourrisson et de

l’enfant

Archives de Pédiatrie 2012;19: S109-S116

Stratégies thérapeutiques dans les infections urinaires du nourrisson

et de l’enfant

Archives de Pédiatrie 2012;19: S109-S116

Travail de l’équipe de D. Gendrel (S. Leroy) le RVU est de haut grade si au cours d’une PNA procalcitonine > 0,5 ng/ml

1- Schéma de l’ATBpie : 1ère intention

1-1 V. parentérale :

< 6 mois : TTT/V.P 10 à 14 j de C3G + 4 j d’aminosides.

6 à 18 mois : 4 j de TTT/V.P par biATBpie.

> 18 mois : 2 j de TTT/V.P par biATBpie.

1-2 Relais peros :

C3G Céfixim (OFIKENR) = 8 mg/kg/j pour compléter une

durée totale de 10 à 14 j.

2- Justificatifs:

• Sécurité sociale ?

• Dépistage anténatal des UM ?

• Délais Dc de la PNA et le nombre réel des PNA?

• Coût de la scinti R au DMSA et de la PCT ?

• Résultats de l’étude précédente?(Arch.Ped; 12 /2005)

Antibiothérapie orale

Antibiothérapie parentérale

*Méta-analyse 2007 (3295 enfants âgés de

2 sem à 16 ans): pas de différence en phase aigue en terme de durée de la fièvre et à 6 mois en terme de cicatrices rénales entre trt oral d’emblée (cefixime ou amoxicilline-ac clavulanique) et trt parentéral de 3 jours relayé par voie oral de dix jours.

*Espagne: ATB orale sauf FDR : < 3 mois, uropathie, ID, ACTD IU ou fièvre répétée).

*GB: ATB orale pour > 3 mois, intolérance V.O.

*PNA avec signes septiques, intolérance alim: ATB V.O?

*PNA n’est pas anodine: la ½ présentent des lésions parenchymateuses aigues et le ⅓ développeront des cicatrices rénales.

*Risque pyonéphrose: ATB orale inadéquate, insuffisante ou trop courte.

*Rôle procalcitonine reste à prouver

*Résistances aux ATB à prendre en considération.

Son TTT fait appel:

Même TTT peros de relais de la PNA

Amox+Ac clav ou Cefixim (OFIKENR) ou TMS

Durée = 3 à 5 j

(Arch.Ped.15; 2008)

Il faut toujours chercher et TTT les facteurs déjà vus:

TTT multimodale en cas de cystite à répétition :

Anti parasitaire :

Anticholinergique

Laxatif

Hygiène intime

Voir un alpha bloquer

Ce volet thérapeutique est controversé :

Selon les résultats d’une étude américaine ayant porté sur

611 enfants ayant présenté une 1ere PNA et 83 enfants

avec PNA récidivantes. Tous les cas ont été mis

sous antibioprophylaxie. Celle-ci n’a pas permis de réduire

le nombre d’épisodes de PNA, cependant elle était associée

à la majoration du risque d’infection résistante.

(JAMA Juillet 2007;vol 298;No 2)

Il est surtout préconisé dans:

- uropathie grave

- Cystite à répétition

Modalités:

* monothérapie ou bithérapie alternée.

* Peros et de préférence le soir.

* Molécules:

ST, C1G, nitrofurantoine = 1 à 2 mg /kg/j > 6 ans

* Dose = 1/6 au 1/3 dose curative de la cystite

* Durée = tant que persiste la cause de l’IU

& L’E.coli est résistant à l’amoxicilline et à l’amoxicilline protégée respectivement dans 53% et 47%.

& Actuellement des études rapportent des résultats alarmants de sa résistance aux C3G:

- Iran = 15 %

- Dans notre série (287 cas) = 5 à 8 %

- Tunisie = 3 à 6 %

- Turquie = 8 %

- Brésil = 5 %

- USA = 3 %

- France = 2 %

- Allemagne = 0 %

IU: mode de révélation uropathie obstructive , RVU, lithiase,

dysfonctionnement vésical….

Par conséquent, l’échographie de l’arbre urinaire se justifie

dés le premier épisode de pyélonéphrite aigue.

Toujours rechercher par l’interrogatoire les facteurs

favorisants.

En cas d’infection urinaire basse, l’échographie n’est pas

nécessaire?

Faut-il rechercher une RVU? 4 stratégies:

Approche systématique: agressive, revisitée. Stratégie lésionnelle: persistance des lésions en cas de

récidive infectieuse sur scintigraphie DMSA limitée par coût, irradiation…

Stratégie biologique: procalcitonine > 0,5 ng/ml lors PNA serait marqueur prédictif reflux.

Stratégie clinique: Reflux bas grade: echo normale, disparition spontanée

sans risque rénal. Reflux de haut grade: echo anormale, récidive

infectieuse et risque rénal.

CGR radiologique + CM + CPM : méthode de

référence.

CGR isotopique : contrôles ultérieurs

Echographie rénale

Scintigraphie rénale au Mag3

UCG : valves de l’urètre post avec RVU GV vessie diverticulaire dilatation urètre post

UIV objective un méga uretère bilat

Uroscan: rétraction corticales

Dépistage anténatale des UM doit être obligatoire

ECBU + ATBgramme devant:

Fièvre isolée

Enurésie

RSP

Ictère prolongé chez le N-né

S. digestifs chez le Nss non associés à une symptomatologie B.pulm ou ORL

ECBU:

prélèvement, transport, interprétation

Choix de l’ATB et la voie d’administration dépendent de plusieurs facteurs :

L’évolution des résistances :

L’usage des C3G dans des infections présumées non

graves

ATBpie dans la bactériurie asymptomatique

Cystite à répétition : TTT multimodale

L’antibioprophylaxie : controversée

La recherche de l’étiologie :

L’echographie A U: dés 1er épisode

CGR + CM + CPM : à partir du 2eme épisodes

La scintigraphie +++ : DMSA et DTPA