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Les manœuvres de soutènement sont-
elles prédictives du résultat de la
chirurgie de l’incontinence urinaire ?
Jean-François HERMIEU
Service d’Urologie
CHU Bichat
jean-francois.hermieu@bch.ap
hp.fr
Facteurs pronostiques des BSU
• AgePas de différence significative
Fréquence accrue d’impériosités de novo, de rétention et des complications per-opératoires
• ObésitéPas de différence significative si BMI < 35
Fréquence accrue d’impériosités de novo et des complications per-opératoires
La chirurgie de l’obésité morbide conduit à des résultats identique à la BSU
• Incontinence urinaire mixteDiminution significative des résultats subjectifs
Disparition des urgenturies une fois sur 2 mais aggravation une fois sur 10
Dégradation des résultats fonctionnels avec le temps
Muller Pelv Perineol 2006, 1, 141-149
Facteurs pronostiques des BSU
• Courbe d’apprentissage
Influence sur les résultats et la morbidité
Nombre optimal de poses : 20
• Type d’anesthésie
Pas de différence significative
Pas d’intérêt net du test de toux per-opératoire
• Gestes associés (hystérectomie, Prolapsus)
Pas de différence significative
Augmentation de la morbidité (dysurie, plaie vésicale)
Muller Pelv Perineol 2006, 1, 141-149
Facteurs pronostiques des BSU
Houwert, Am J Obstet Gynecol, 2009, 201:202.e1-8
Stav, Int Urogynecol J 2010, 21, 149-155
2 questions à se poser
1. Faut-il examiner une femme avant de l’opérer
d’une IUE ?
2. Quel lien entre :
MSUInsuffisance sphinctérienne
Mobilité cervico-urétrale
Résultats
des
BSU
Faut-il examiner une femme avant de
l’opérer d’une IUE ?
Stav, Int Urogynecol J 2010, 21, 149-155
Le test à la toux est-il reproductible ?
• Test à la toux en position debout à 300 ml ou CV si < 300 ml
• Bonne reproductibilité (90% ont des tests similaires)
• Se 98%, Sp 100%
• Se 91%, Sp 100% (test à la toux lors du BUD)
Test initial Test final
+ 35 32
- 15 13
Swift, Obstet Gynecol, 1999, 94, 99-102
Swift, Obstet Gynecol, 1995, 86, 85-91
Comment apprécier cliniquement le
défaut de soutien de l’urètre ?
• Visuellement ?
• Par les manœuvres de soutien ?
• Par le Qtip test ?
• Par les examens complémentaires ?
– Sensor Q™
– Echographie
Les manœuvres
• Manoeuvre de BonneyIndex et majeur placés de
chaque côté de l’urètre proximal - les culs de sac para-vaginaux antérieurs sont poussés contre la symphyse pubienne
• Test de Ulmsten/TVT/Jacquetin« Lorsque votre test de
Bonney est négatif ou peu probant, essayez (prenez 2 cotons tige) une pression modeste de part et d’autre de l’urètre à 1 cm du méat externe »
Quelles conséquences des
manœuvres ?• Bonney
– Provoque fermeture concentrique du col vésical et une élongation + fermeture de l’urètre proximal (vue endoscopique)
– Provoque une élévation de la pcmu (25-100 m:52 cm d’eau) et du PTR (64 152%)
– Standardisation néanmoins difficile
• MSU
– Reproduit le hamac de de Lancey
Miyasaki, Am J Obstet Gynecol, 1997, 177, 1322-1329Jacquetin, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1998, 27, 215-216
Quel est le meilleur endroit pour
soutenir ?
50-80 91% guérison
0-49 36% guérison
81-100 36% guérison
Guérison - 59 (38-81)
Echec ¼ proximal
Echec ¼ distal
0
100Flock, Int Urogynecol J, 2005, 16 (suppl 2), S52Kociszewski, Neuruo Urodyn, 2008, 27, 485-490Smith, Neurourol Urodyn, 2010, 29, 676-678
Qtip test et mobilité cervico-urétrale
• Coton tige stérile à 3-4 cm du méat
• Xylocaïne gel
• Mesure de l’angle avec l’horizontal (repos, toux, valsalva)
• Positif si > 30°
• Test simple, pas cher, reproductible, peu de variations intra et inter-individuelle
• Difficulté de standardisation
• Mauvaise concordance entre 21 et 49%
Qtip test et mobilité cervico-urétrale
• > 60° 97% tx succès TVT
• 30-60° 86% tx succès TVT
• < 30° 70% Tx succès TVT
• Pas de différence de Qtip avant et après TVT (42,75°versus 31,75°)
• 12/17 patientes ont un Qtip test + dont 11 sont guéries
• Pas de différence de mobilité du col vésical après TVT (29% versus 40°)
• Le manque d’HU (au Qtip test) ne doit pas être considéré comme un facteur d’échec du TOT
Paick, Urology, 2007, 70, 246-250
Fritel, J Urol, 2002, 168, 2472-2475
Klutke, Urology, 2000, 55, 512-514
Atherton, BJOG, 2000, 107, 1366
Evaluer la valeur du sphincter
urétral
• Comment ?
– PCMU ou VLPP
• Avec quelle fiabilité ?
– Mesure difficile, artefacts,
compétence du labo,
reproductibilité
• Quelle définition de
l’insuffisance sphinctérienne
?
– PCMU < 20 cm d’eau ?
– VLPP < 60 cm d’eau ?
L’insuffisance sphinctérienne est-elle un
facteur d’échec post-opératoire ? NON
• TVT: pas de différence sur PCMU
• TVT avec ou sans ISD (VLPP ou PCMU) : pas
de différence à 3-12 mois
• TOT : pas de différence sur VLPP
Bai, Int Urogyneol J, 2007, 18, 1431-1434
Fritel, J Urol, 2002, 168, 2472-2475
Anast, Can J Urol, 2008, 15, 4153-4157Romancik, 2006, Bratisl Lek Listy, 107, 426-429
L’insuffisance sphinctérienne est-elle un
facteur d’échec post-opératoire ? NON
Meschia, Int Urogynecol J 2007, 18, 419-422 (TVT)Chen, Int Urogynecol J 2007, 18, 443-447 (TVT-O)
L’insuffisance sphinctérienne est-elle un
facteur d’échec post-opératoire ? OUI
• TVT : pcmu > 20 cm d’eau = taux de succès > 90%
pcmu < 20 cm d’eau = taux de succès 74%
• TVT : pcmu < 20 cm d’eau = facteur d’échec
• TVT : VLPP > 60 cm d’eau = taux de succès 93,1%
VLPP < 60 cm d’eau = taux de succès 82%
• TOT : VLPP>60 et pcmu>40 = taux de succès 95,8%
VLPP<60 et pcmu<40 = taux de succès 54,5%
Rezapour, J Pelvic Floor Dysfunct, 2001, Suppl., 12, S12
Kulseng-Hansen, Neurourol Urodyn, 2001, 20, 417
Paick, J Urol, 2004, 172, 1370-1373
Guerette, Int Urogynecol J Pelvic floor Dysfunct, 2008, 19, 97-102
L’insuffisance sphinctérienne est-elle un
facteur d’échec post-opératoire ? OUI
• Plus d’échec si
– PCMU < 40 cm d’eau
– VLPP < 60 cm d’eau
• Pas de corrélation
avec l’hypermobilité
urétrale
Clemons, Int Urogynecol J 2007, 18, 727-732 (TVT)
Guerette, Int Urogynecol J 2007, 19, 97-102 (Monarc)
Urètre fixé, insuffisance
sphinctérienne et échec de BSU
• 60% des échecs ont
une insuffisance
sphinctérienne et un
urètre fixé
• PCMU basse : l’HU
est l’élément
déterminant
Meschia, Int Urogynecol J 2007, 18, 419-422 (TVT)
Summit, J Reprod Med,1990, 35, 877-880
Urètre fixé, insuffisance
sphinctérienne et échec de BSU
• Groupe I : ISD + HU
• Groupe II : ISD + urètre fixé
• Groupe III : HU sans ISD
• Test à la toux à 300 ml
• HU : Q tip test > 30°
• ISD : VLPP < 60 cm
d’eau
Haliloglu, Int Urogynecol J, 2010, 21, 173-178 (TOT)
Valeur de la mobilité urétrale
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
B + / T + B - / T + B - / T-
Success %
Failure %
Etude prospective 244 patientesCalestroupat, Prog Urol, 2004, ***, 28A
L’insuffisance sphinctérienne est-elle
un élément de choix de la technique ?
• Si pcmu <42 cm
d’eau, 6 fois plus
d’échec avec le TOT
(Monarc)/TVT
• Le TOT est moins
efficace que le TVT ou la
fronde en cas d’IS
Miller, Am J Obstet Gynecol, 2006, 195, 1799-1804
Jeon, Am J Obstet Gynecol, 2008, 199, 76.e1-4
L’insuffisance sphinctérienne est-elle
un élément de choix de la technique ?
2 études rétrospectives
• Pcmu < 20 cm d’eau = facteur d’échec de TOT (OR 14,5, 95% Ci1,5-139), NS pour TVT
• VLPP< 60 cm d’eau ou pcmu < 20 cm d’eau– TVT : taux de succès à 4 ans 78,3%
– TOT : taux de succès à 4 ans 52,5%
– OR 3,2, 95% Ci 1,9-5,4, p<0,0001)
Gungorduk, Acta Obstetricia et Gynecologica, 2009, 88, 920-926
Houwert, Am J Obstet Gynecol, 2009, 201:202.e1-8
L’insuffisance sphinctérienne est-elle
un élément de choix de la technique ?
1 étude prospective randomisée
• 164 patientes
• VLPP< 60 cm d’eau et/ou pcmu < 20 cm d’eau
Recul 6 mois TVT TOT
IUE persistante 21% 45%
Tx réintervention 1/6 1/160R 2,6, 95% Ci 0,9-
9,3
Schierlitz, Obstet Gynecol, 2008, 112, 1253-1261
Les questions sans réponse
• Comment apprécier la
mobilité cervico-urétrale ?
• Comment standardiser la
MSU ?
• Quel lien entre MSU et
mobilité cervico-urétrale ?
• Quel lien entre MSU et
insuffisance
sphinctérienne ?
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