Les métastases osseuses- qui peut traiter et comment •...

Les  métastases  osseuses:    qui  peut  traiter  et  comment?  

Dr  Maxime  Tardieu  CHLS  

Samedi 28 janvier 2012

Métastases  osseuses  (MO)    

•  Présentes  chez  2/3  des  paDents  aEeints  de  cancer    

•  3ème  site  de  localisaDon  secondaire            

Métastases  osseuses  (MO)    

•  Présentes  chez  2/3  des  paDents  aEeints  de  cancer    

•  3ème  site  de  localisaDon  secondaire      •  Douleurs  +++  

– 2/3  des  paDents  – Réfractaires  (5-­‐15%)  

ComplicaDons  

•  Fractures  pathologiques  (10%)  

ComplicaDons  

•  Compression  neurologique  (5%)  

ObjecDfs  du  traitement    

•  3  axes  principaux:    – Le  traitement  de  la  douleur  – La  stabilisaDon  osseuse  – La  destrucDon  tumorale  

ObjecDfs  du  traitement    

•  3  axes  principaux:    – Le  traitement  de  la  douleur  – La  stabilisaDon  osseuse  – La  destrucDon  tumorale  

 Augmenter  le  temps  de  survie  sans  symptôme  

Le  choix  du  traitement    

•  Doit  être  adapté  au  paDent  et  à  sa  maladie  –  Etat  général  -­‐  opérabilité  –  Stade  de  la  maladie  cancéreuse    survie  esDmée?  –  Risque  fracturaire    –  Risque  neurologique  

Le  choix  du  traitement    

•  Doit  être  adapté  au  paDent  et  à  sa  maladie  –  Etat  général  -­‐  opérabilité  –  Stade  de  la  maladie  cancéreuse    survie  esDmée?  –  Risque  fracturaire    –  Risque  neurologique  –  Possibilités  techniques    

Le chirurgien

L’oncologue

Le radiothérapeute

Le radiologue

  Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)

L’oncologue  

Traitement  général  

•  Traitement  général  spécifique  – Chimiothérapie,  hormonothérapie…  

   Efficacité  variable  (sensibilité  tumorale)  

– Biphosphonates    Diminue  les  douleurs  osseuses       Effet  sur  les  évènements  osseux  

•  Traitement  général  spécifique  – Chimiothérapie,  hormonothérapie…  

   Efficacité  variable  (sensibilité  tumorale)  

– Biphosphonates    Diminue  les  douleurs  osseuses       Effet  sur  les  évènements  osseux  

•  Traitement  général  non  spécifique    – Antalgiques  (Morphiniques  ++,  AINS,  NeurolepDques..)  – CorDcoïdes  

Le chirurgien

Le radiothérapeute

Le radiologue

Traitement  local  

Le  radiothérapeute  

Radiothérapie  =Traitement  de  référence  des  MO  

Principales  indicaDons    

•  Douleurs  rebelles  localisées    

Principales  indicaDons    

•  Douleurs  rebelles  localisées    •  Fractures  pathologiques  

•  En  prévenDon  •  En  post-­‐opératoire  

Principales  indicaDons    

•  Douleurs  rebelles  localisées    •  Fractures  pathologiques  

•  En  prévenDon  •  En  post-­‐opératoire  

•  Compression  médullaire    •  Lente,  sans  instabilité  rachidienne,  récusée  chirurgicalement  

•  En  complément  d’une  chirurgie  de  décompression  

Radiothérapie  

•  Modalité:  – MO  localisée  (s)    Radiothérapie  externe  – MO  diffuses  

•  IrradiaDon  hémi  corporelle  •  Radiothérapie  métabolique  (radioisotope  IV)  

•  Limites:    – Nombres  de  MO,  volume  tumoral    – Radiosensibilité    – Possibilité  de  ré  irradiaDon  (récidive)  

Radiothérapie  

•  DiminuDon  des  douleurs  – 70  à  80  %  des  cas    – Retardée:  50%  dans  les  15  j  – Pendant  plusieurs  mois  (3-­‐12  mois)  

Radiothérapie  

•  DiminuDon  des  douleurs  – 70  à  80  %  des  cas    – Retardée:  50%  dans  les  15  j  – Pendant  plusieurs  mois  (3-­‐12  mois)  

•  ConsolidaDon:    – 65  à  85%  des  cas  – Retardée:  commence  à  1  mois,  maximum  à  3  mois  

Radiothérapie  

•  DiminuDon  des  douleurs  – 70  à  80  %  des  cas    – Retardée:  50%  dans  les  15  j  – Pendant  plusieurs  mois  (3-­‐12  mois)  

•  ConsolidaDon:    – 65  à  85%  des  cas  – Retardée:  commence  à  1  mois,  maximum  à  3  mois  

•  Effet  anD  tumoral  local  

Le  chirurgien  

Chirurgie  

•  A  visée  curaDve    – MO  unique  et  cancer  de  bon  pronosDc      exérèse  carcinologique  (ex:  vertébrectomie)  

Chirurgie  

•  A  visée  palliaDve  – Dépister  et  traiter  les  lésions  à  risque  fracturaire  

•  DestrucDon  corDcale  >  50%,  •  Lésion  ostéolyDque  >  3  cm  diamètre  •  …    

   Ostéosynthèse  prévenDve                        

Chirurgie  

•  A  visée  palliaDve  – Traiter  les  fractures      

Chirurgie  

•  A  visée  palliaDve  – Traiter  les  fractures    

•  Métaphyse,  diaphyse:  enclouage,  plaques  

Chirurgie  

•  A  visée  palliaDve  – Traiter  les  fractures    

•  Métaphyse,  diaphyse:  enclouage,  plaques  •  Epiphyse:  prothèse  

Chirurgie  

•  A  visée  palliaDve  – Traiter  les  fractures    

•  Métaphyse,  diaphyse:  enclouage,  plaques  •  Epiphyse:  prothèse  •  Rachis:  fixaDon  orthopédique  et/ou  laminectomie  postérieure    

Chirurgie  

•  A  visée  palliaDve  – Traiter  les  fractures    

•  Métaphyse,  diaphyse:  enclouage,  plaques  •  Epiphyse:  prothèse  •  Rachis:  fixaDon  orthopédique  et/ou  laminectomie  postérieure  

– Chirurgie  de  décompression  (urgence  <24h)    

Le  radiologue  

Radiologie  intervenDonnelle  

•  InfiltraDons  corDsonnées,  Neurolyse  •  CimentoplasDe  •  Technique  d’ablaDon  tumorale  

– Radiofréquence    – CryoablaDon  – AlcoolisaDon,  Laser,  microonde,  US  focalisés  

•  EmbolisaDons  

A Gangi

CimentoplasDe  

•  Principe  –  InjecDon  percutanée  de  ciment  (PMMA)  au  sein  d’une  lésion  osseuse  

CimentoplasDe  

•  Buts:  – Antalgique  +++  

Pallier 4 de l’OMS Miguel R, Cancer Control 2000

CimentoplasDe  

•  Buts:  – Antalgique  +++  

 – StabilisaDon  –  consolidaDon            

Pallier 4 de l’OMS Miguel R, Cancer Control 2000

VertébroplasDe  

•  IndicaDons:    – MO  douloureuses  

VertébroplasDe  

•  IndicaDons:    – MO  douloureuses  

•  Ne  sont  pas  des  indicaDons:    – Fracture  asymptomaDque,  stable      – Douleurs  répondant  au  traitement  médical      

VertébroplasDe  

•  Technique  – Anesthésie  locale,  sédaDon,  AG  – Guidage  fluoroscopique  et/ou  scanner      

VertébroplasDe  

•  DiminuDon  des  douleurs    – >  70%  des  cas  – Précoce:  dans  les  24h    – Pas  dépendante  du  volume  injecté    

VertébroplasDe    

•  Contre-­‐indicaDons  absolues:    –  InfecDon  locale    – Coagulopathie  – Compression  médullaire  

VertébroplasDe    

•  Contre-­‐indicaDons  relaDves:    – >  5  MO    – Signes  neurologiques  – Rupture  du  mur  postérieur,  épidurite      

VertébroplasDe    

•  Contre-­‐indicaDons  relaDves:    – >  5  MO    – Signes  neurologiques  – Rupture  du  mur  postérieur,  épidurite     Debulking  

   RF       KyphoplasDe      

Diminue  le    risque  de  fuite  

VertébroplasDe    

•  ComplicaDons  <  10%    – Mineures:    

•  Hématome  au  point  de  poncDon  •  Fuites  de  ciment  

VertébroplasDe    

•  ComplicaDons  <  10%    – Majeures:  <  3%    

•  Embolie  pulmonaire  de  ciment    •  Compression  médullaire  ou  radiculaire  

CimentoplasDe  non  vertébrale  

•  IndicaDons:    – Lésions  douloureuses  – Ostéolyse  à  risque  fracturaire    – Chirurgie  non  retenue  – Cotyle++,  tête  humérale,  omoplate    

Technique  d’abalDon  par  radiologie  intervenDonnelle  

•  Radiofréquence  •  AlcoolisaDon  •  CryoablaDon  •  Laser  •  Microonde  •  Ultrasons  (US)  focalisés  

Principe  

•  MeEre  en  contact  direct  différents  agents  chimiques  ou  physiques  avec  la  tumeur  dans  le  but  de  la  détruire  de  façon  la  plus  complète  possible  

 SédaDon  de  la  douleur    Contrôle  tumoral  local  

Radiofréquence  (RF)      

•  Electrode  placée  dans  la  tumeur  •  Echauffement  Dssulaire  (60-­‐100C)°      nécrose      

•  5-­‐20  min          

Radiofréquence      

•  IndicaDon:  – MO  Douloureuse  <  6  cm  – Extension  des  parDes  molles    – >  1  cm  d’une  structure  nerveuse      

-­‐  AG  -­‐  Guidage  scannographique    

Radiofréquence      

•  RéducDon  significaDve  des  douleurs  80-­‐95  %  •  Rapide  (24h)  •  AblaDon  complète  pas  indispensable    

–   interface  périoste  –  tumeur  ++  

CryoabalDon  

•  Sonde  à  extrémité  acDve  intra  lésionnelle  •  CongélaDon  (-­‐40°C,  Argon)  avec  formaDon  d’un  glaçon  visible  au  TDM    mort  cellulaire  

•  Plusieurs  cycles  •  Efficacité  >  80%    •  Avantages:    

– Effet  anesthésique  propre  – Ne  dépend  pas  de  la  nature  Dssulaire  

A. Gangi, J Radiol 2007

A. Gangi, J Radiol 2007

A. Gangi, J Radiol 2007

Les  embolisaDons  

EmbolisaDon  préopératoire  

•  Tumeurs  hyper  vasculaires  •  24  à  72  heures  avant  la  chirurgie    •  Diminue  les  pertes  sanguines  et    améliore  les  suites  opératoires  •  MicroparDcules  calibrés  (PVA,  embosphère)  

EmbolisaDon  palliaDve  

•  MO  non  opérable,  chimioR    •  Douloureuses  sous  traitement  

       EmbolisaDon  antalgique  (par  nécrose  tumorale)        Efficacité  quasi  constante  

•  Echappant  au  traitement  local  (Rxth,  RF…)                  Chimio  embolisaDon        Efficacité  50%  

Conclusion  

•  Le  traitement  des  MO  fait  appel  à  la  compétence  de  plusieurs  intervenants  

•  La  radiothérapie  est  le  traitement  de  référence  

•  La  radiologie  intervenDonnelle  prend  une  place  grandissante  dans  la  prise  en  charge  des  MO:  RF  et  cimentoplasDe  

•  La  discussion  en  RCP  permet  d’établir  la  stratégie  thérapeuDque  la  plus  adaptée    

Bibliographie  •  B  Kastler.  Traitement  de  la  douleur  en  oncologie.  J  Radiol  2011.07.014    •  J  Chiras.  VertébroplasDe:  état  de  l’art.  J  Radiol  2007;  88:1255-­‐60  •  B  Kastler.  Radiofréquence  bipolaire  et  cimentoplasDe  dans  le  traitement  des  métastases  

osseuses.  J  Radiol  2007;  88:1242-­‐7    •  M  Gremaud,  Traitement  des  méta  os  par  les  biphophonates  75  31127  Revue  médicale  suisse  

2006  •  A.  Gangi.  Traitement  de  la  douleur  en  oncologie;  J  Radiol  2007  •  R.  Zahi,  Stratégie  thérapeuDque  dans  la  prise  en  charge  chirurgicale  des  fractures  

pathologiques  du  rachis,  Maitrise  orthopédie  2009  •  J.M  Simon:  Radiothérapie  des  métastases  osseuse  du  rachis.  Rachis  vol  14,  oct  2002  •  Taneichi  H,  Risk  factors  and  probability  of  vertebral  body  collapse  in  metastatses  of  the  

thoraci  et  lumbar  spine,  Spine  1997  •  Tschirhart  CE.  Bioméchanical  assessment  of  stability  in  the  metastaDc  spine  following  

percutaneous  vertebroplasty:  effects  of  cement  disribuDon  paEerns  and  volume.  J  Biomech  2005  

•  TTT  des  méta  os  par  radio  int,  J  Palussière,  formaDon  SFC  BulleDn  di  cancer  N°11,  nov  2009  •  T  Moser  AbalDon  des  tumeurs  osseuses  sous  contrôle  de  l’imagerie:  revue  des  techniques  

actuelles  J  radio  2008    

Bibliographie  •  A.  Debet-­‐Mejean.  Traitement  chirurgical  des  métatastases  des  os  long  des  cancers  

urorlogiques.  Orthopedic  surgery  for  long  bone  metastases.  2008  •  J.L  Lagrange.  Radiothérapie  des  métastases  osseuse  symptomaDques  .  Revue  du  rhumaDsme  

2008  •  A.  Esteso,  Référneciel  douleur  et  métastases  osseuses,  Cancer  Est  2008.  •  Sundaresan  Spine  2002  Surgery  for  solitary  méta  of  the  spine,  raDonale  and  results  of  

treatment)  •  CimentoplasDe,  J,Chiras  radiologie  intervenDonnelle  des  métastases  osseuses,  Bull  Cancer  

2007  •  R.H  Kassamali  Pain  management  in  spinal  metasatasis:  the  role  of  percutaneous  vertébral  augmentaDon  

Annals  of  oncology  22:  782-­‐786,  2011),    •  JFR  2010  -­‐  3348  -­‐  Traitement  de  la  douleur,  1e  par:eMis  à  jour  le  29/06/2011  par  SFR  Principes  

thérapeu:ques  des  métastases  osseuses  •  JFR  2010  -­‐  3348  -­‐  Traitement  de  la  douleur,  2e  par:eMis  à  jour  le  29/06/2011  par  SFR  Traitement  de  la  

douleur  osseuse  en  oncologie  par  les  techniques  percutanées  •  JFR  2010  -­‐  4348  -­‐  Traitement  des  métastases,  1e  par:eMis  à  jour  le  29/06/2011  par  SFRPourquoi  un  

traitement  local  des  métastases  ?  •  Hamady  Role  of  cimetoplasty  in  the  mamangement  of  compression  veretbral  body  fracture  Postgrad  Med  

2009)