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Les métastases osseuses: qui peut traiter et comment?

Dr Maxime Tardieu CHLS

Samedi 28 janvier 2012

Métastases osseuses (MO)

•  Présentes chez 2/3 des paDents aEeints de cancer

•  3ème site de localisaDon secondaire

Métastases osseuses (MO)

•  Présentes chez 2/3 des paDents aEeints de cancer

•  3ème site de localisaDon secondaire •  Douleurs +++

– 2/3 des paDents – Réfractaires (5-‐15%)

ComplicaDons

•  Fractures pathologiques (10%)

ComplicaDons

•  Compression neurologique (5%)

ObjecDfs du traitement

•  3 axes principaux: – Le traitement de la douleur – La stabilisaDon osseuse – La destrucDon tumorale

ObjecDfs du traitement

•  3 axes principaux: – Le traitement de la douleur – La stabilisaDon osseuse – La destrucDon tumorale

Augmenter le temps de survie sans symptôme

Le choix du traitement

•  Doit être adapté au paDent et à sa maladie –  Etat général -‐ opérabilité –  Stade de la maladie cancéreuse survie esDmée? –  Risque fracturaire –  Risque neurologique

Le choix du traitement

•  Doit être adapté au paDent et à sa maladie –  Etat général -‐ opérabilité –  Stade de la maladie cancéreuse survie esDmée? –  Risque fracturaire –  Risque neurologique –  Possibilités techniques

Le chirurgien

L’oncologue

Le radiothérapeute

Le radiologue

  Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)

L’oncologue

Traitement général

•  Traitement général spécifique – Chimiothérapie, hormonothérapie…

  Efficacité variable (sensibilité tumorale)

– Biphosphonates Diminue les douleurs osseuses   Effet sur les évènements osseux

•  Traitement général spécifique – Chimiothérapie, hormonothérapie…

  Efficacité variable (sensibilité tumorale)

– Biphosphonates Diminue les douleurs osseuses   Effet sur les évènements osseux

•  Traitement général non spécifique – Antalgiques (Morphiniques ++, AINS, NeurolepDques..) – CorDcoïdes

Le chirurgien

Le radiothérapeute

Le radiologue

Traitement local

Le radiothérapeute

Radiothérapie =Traitement de référence des MO

Principales indicaDons

•  Douleurs rebelles localisées


•  Douleurs rebelles localisées •  Fractures pathologiques

•  En prévenDon •  En post-‐opératoire


•  Douleurs rebelles localisées •  Fractures pathologiques

•  En prévenDon •  En post-‐opératoire

•  Compression médullaire •  Lente, sans instabilité rachidienne, récusée chirurgicalement

•  En complément d’une chirurgie de décompression

Radiothérapie

•  Modalité: – MO localisée (s) Radiothérapie externe – MO diffuses

•  IrradiaDon hémi corporelle •  Radiothérapie métabolique (radioisotope IV)

•  Limites: – Nombres de MO, volume tumoral – Radiosensibilité – Possibilité de ré irradiaDon (récidive)

Radiothérapie

•  DiminuDon des douleurs – 70 à 80 % des cas – Retardée: 50% dans les 15 j – Pendant plusieurs mois (3-‐12 mois)

Radiothérapie


•  ConsolidaDon: – 65 à 85% des cas – Retardée: commence à 1 mois, maximum à 3 mois

Radiothérapie


•  ConsolidaDon: – 65 à 85% des cas – Retardée: commence à 1 mois, maximum à 3 mois

•  Effet anD tumoral local

Le chirurgien

Chirurgie

•  A visée curaDve – MO unique et cancer de bon pronosDc exérèse carcinologique (ex: vertébrectomie)

Chirurgie

•  A visée palliaDve – Dépister et traiter les lésions à risque fracturaire

•  DestrucDon corDcale > 50%, •  Lésion ostéolyDque > 3 cm diamètre •  …

Ostéosynthèse prévenDve

Chirurgie

•  A visée palliaDve – Traiter les fractures

Chirurgie


•  Métaphyse, diaphyse: enclouage, plaques

Chirurgie


•  Métaphyse, diaphyse: enclouage, plaques •  Epiphyse: prothèse

Chirurgie


•  Métaphyse, diaphyse: enclouage, plaques •  Epiphyse: prothèse •  Rachis: fixaDon orthopédique et/ou laminectomie postérieure

Chirurgie


•  Métaphyse, diaphyse: enclouage, plaques •  Epiphyse: prothèse •  Rachis: fixaDon orthopédique et/ou laminectomie postérieure

– Chirurgie de décompression (urgence <24h)

Le radiologue

Radiologie intervenDonnelle

•  InfiltraDons corDsonnées, Neurolyse •  CimentoplasDe •  Technique d’ablaDon tumorale

– Radiofréquence – CryoablaDon – AlcoolisaDon, Laser, microonde, US focalisés

•  EmbolisaDons

A Gangi

CimentoplasDe

•  Principe –  InjecDon percutanée de ciment (PMMA) au sein d’une lésion osseuse

CimentoplasDe

•  Buts: – Antalgique +++

Pallier 4 de l’OMS Miguel R, Cancer Control 2000

CimentoplasDe

•  Buts: – Antalgique +++

– StabilisaDon – consolidaDon

Pallier 4 de l’OMS Miguel R, Cancer Control 2000

VertébroplasDe

•  IndicaDons: – MO douloureuses

VertébroplasDe

•  IndicaDons: – MO douloureuses

•  Ne sont pas des indicaDons: – Fracture asymptomaDque, stable – Douleurs répondant au traitement médical

VertébroplasDe

•  Technique – Anesthésie locale, sédaDon, AG – Guidage fluoroscopique et/ou scanner

VertébroplasDe

•  DiminuDon des douleurs – > 70% des cas – Précoce: dans les 24h – Pas dépendante du volume injecté

VertébroplasDe

•  Contre-‐indicaDons absolues: –  InfecDon locale – Coagulopathie – Compression médullaire

VertébroplasDe

•  Contre-‐indicaDons relaDves: – > 5 MO – Signes neurologiques – Rupture du mur postérieur, épidurite

VertébroplasDe

•  Contre-‐indicaDons relaDves: – > 5 MO – Signes neurologiques – Rupture du mur postérieur, épidurite   Debulking

  RF   KyphoplasDe

Diminue le risque de fuite

VertébroplasDe

•  ComplicaDons < 10% – Mineures:

•  Hématome au point de poncDon •  Fuites de ciment

VertébroplasDe

•  ComplicaDons < 10% – Majeures: < 3%

•  Embolie pulmonaire de ciment •  Compression médullaire ou radiculaire

CimentoplasDe non vertébrale

•  IndicaDons: – Lésions douloureuses – Ostéolyse à risque fracturaire – Chirurgie non retenue – Cotyle++, tête humérale, omoplate

Technique d’abalDon par radiologie intervenDonnelle

•  Radiofréquence •  AlcoolisaDon •  CryoablaDon •  Laser •  Microonde •  Ultrasons (US) focalisés

Principe

•  MeEre en contact direct différents agents chimiques ou physiques avec la tumeur dans le but de la détruire de façon la plus complète possible

SédaDon de la douleur Contrôle tumoral local

Radiofréquence (RF)

•  Electrode placée dans la tumeur •  Echauffement Dssulaire (60-‐100C)° nécrose

•  5-‐20 min

Radiofréquence

•  IndicaDon: – MO Douloureuse < 6 cm – Extension des parDes molles – > 1 cm d’une structure nerveuse

-‐ AG -‐ Guidage scannographique

Radiofréquence

•  RéducDon significaDve des douleurs 80-‐95 % •  Rapide (24h) •  AblaDon complète pas indispensable

–  interface périoste – tumeur ++

CryoabalDon

•  Sonde à extrémité acDve intra lésionnelle •  CongélaDon (-‐40°C, Argon) avec formaDon d’un glaçon visible au TDM mort cellulaire

•  Plusieurs cycles •  Efficacité > 80% •  Avantages:

– Effet anesthésique propre – Ne dépend pas de la nature Dssulaire

A. Gangi, J Radiol 2007



Les embolisaDons

EmbolisaDon préopératoire

•  Tumeurs hyper vasculaires •  24 à 72 heures avant la chirurgie •  Diminue les pertes sanguines et améliore les suites opératoires •  MicroparDcules calibrés (PVA, embosphère)

EmbolisaDon palliaDve

•  MO non opérable, chimioR •  Douloureuses sous traitement

EmbolisaDon antalgique (par nécrose tumorale) Efficacité quasi constante

•  Echappant au traitement local (Rxth, RF…) Chimio embolisaDon Efficacité 50%

Conclusion

•  Le traitement des MO fait appel à la compétence de plusieurs intervenants

•  La radiothérapie est le traitement de référence

•  La radiologie intervenDonnelle prend une place grandissante dans la prise en charge des MO: RF et cimentoplasDe

•  La discussion en RCP permet d’établir la stratégie thérapeuDque la plus adaptée

Bibliographie •  B Kastler. Traitement de la douleur en oncologie. J Radiol 2011.07.014 •  J Chiras. VertébroplasDe: état de l’art. J Radiol 2007; 88:1255-‐60 •  B Kastler. Radiofréquence bipolaire et cimentoplasDe dans le traitement des métastases

osseuses. J Radiol 2007; 88:1242-‐7 •  M Gremaud, Traitement des méta os par les biphophonates 75 31127 Revue médicale suisse

2006 •  A. Gangi. Traitement de la douleur en oncologie; J Radiol 2007 •  R. Zahi, Stratégie thérapeuDque dans la prise en charge chirurgicale des fractures

pathologiques du rachis, Maitrise orthopédie 2009 •  J.M Simon: Radiothérapie des métastases osseuse du rachis. Rachis vol 14, oct 2002 •  Taneichi H, Risk factors and probability of vertebral body collapse in metastatses of the

thoraci et lumbar spine, Spine 1997 •  Tschirhart CE. Bioméchanical assessment of stability in the metastaDc spine following

percutaneous vertebroplasty: effects of cement disribuDon paEerns and volume. J Biomech 2005

•  TTT des méta os par radio int, J Palussière, formaDon SFC BulleDn di cancer N°11, nov 2009 •  T Moser AbalDon des tumeurs osseuses sous contrôle de l’imagerie: revue des techniques

actuelles J radio 2008

Bibliographie •  A. Debet-‐Mejean. Traitement chirurgical des métatastases des os long des cancers

urorlogiques. Orthopedic surgery for long bone metastases. 2008 •  J.L Lagrange. Radiothérapie des métastases osseuse symptomaDques . Revue du rhumaDsme

2008 •  A. Esteso, Référneciel douleur et métastases osseuses, Cancer Est 2008. •  Sundaresan Spine 2002 Surgery for solitary méta of the spine, raDonale and results of

treatment) •  CimentoplasDe, J,Chiras radiologie intervenDonnelle des métastases osseuses, Bull Cancer

2007 •  R.H Kassamali Pain management in spinal metasatasis: the role of percutaneous vertébral augmentaDon

Annals of oncology 22: 782-‐786, 2011), •  JFR 2010 -‐ 3348 -‐ Traitement de la douleur, 1e par:eMis à jour le 29/06/2011 par SFR Principes

thérapeu:ques des métastases osseuses •  JFR 2010 -‐ 3348 -‐ Traitement de la douleur, 2e par:eMis à jour le 29/06/2011 par SFR Traitement de la

douleur osseuse en oncologie par les techniques percutanées •  JFR 2010 -‐ 4348 -‐ Traitement des métastases, 1e par:eMis à jour le 29/06/2011 par SFRPourquoi un

traitement local des métastases ? •  Hamady Role of cimetoplasty in the mamangement of compression veretbral body fracture Postgrad Med

2009)

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