LES ORTHÈSES DU MEMBRE SUPÉRIEUR ET DE … · LES ORTHÈSES DU MEMBRE SUPÉRIEUR ET DE LA MAIN Dr...

LES ORTHÈSES DU

MEMBRE SUPÉRIEUR ET

DE LA MAIN

Dr A. Foisneau-Lottin, Dr D. Pétry, Pr J. Paysant,

C. Gable, Dr C. Gavillot, Dr J.M. Galas

Cours DES-DIU MPR 2011

PLAN• 1. Principes généraux de l’appareillage orthétique de la main

– 1.1. Objectifs thérapeutiques des orthèses

– 1.2. Actions mécaniques d'une orthèse

– 1.3. Eléments cliniques de décision pour le choix d’une orthèse

– 1.4. Modalités d’utilisation des orthèses

• 2. Prescription, réalisation et suivi d’appareillage– 2.1. Les orthèses de série

– 2.2. Fiche de prescription

– 2.3. Réalisation

– 2.4. Information et surveillance

–

• 3. Indications des orthèses en fonction de l’affection– 3.1. En rhumatologie

– 3.2. En neurologie périphérique

– 3.3. En traumatologie

– 3.4. En pédiatrie

– 3.5. Chez les brûlés

– 3.6. traitement des cicatrices et greffes de peau

INTRODUCTION

• Une orthèse est un agent thérapeutique à part entière.

• La prescription doit exprimer :

- les effets mécaniques recherchés,

- leurs sites d'application

- les conditions d'utilisation de l’orthèse,

• préciser ses indications,

• définir les buts thérapeutiques,

• établir une description suffisamment précise

• Comme pour tout traitement, une prescription médicale, une surveillance à la recherche d’éventuelles complications et une évaluation de l’efficacité est indispensable.

1. Principes généraux de l’appareillage

orthétique de la main

1.1. Objectifs thérapeutiques des orthèses

1.2. Actions mécaniques d'une orthèse

1.3. Eléments cliniques de décision pour le

choix d’une orthèse

1.4. Modalités d’utilisation des orthèses

1.1. Objectifs thérapeutiques des orthèses

• Immobiliser ou stabiliser une articulation ou unsegment anatomique douloureux ou instable ou en coursde cicatrisation,

• Corriger un déficit d'amplitude articulaire ou ladéformation d'une structure anatomique,

• suppléer un déficit moteur,

• Favoriser la résorption d’une expansion liquidiennesous cutanée non infectieuse et non tumorale (oedème,hématome, stase veino-lymphatique),

• Guider la cicatrisation cutanée afin de prévenir larétraction et l’hypertrophie cutanées.

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1. Principes généraux de l’appareillage

orthétique de la main

• Il existe 5 effets mécaniques différents qui peuvent

être appliqués par une orthèse :– Une stabilisation

– Une posture

– Une limitation de la course articulaire

– Une compression

– Une posture en Capacité Cutanée Maximale

• un ou plusieurs effets mécaniques peuvent être

appliqués sur la même orthèse .

1.2. Actions mécaniques d'une orthèse

Stabilisation

En appareillage, c’est maintenir une position

« d’immobilisation » relative.

– d’une seule articulation,

Exemple : orthèse de stabilisation de la MP du pouce pour éviter les

mouvements de latéralité.

– de plusieurs articulations : stabilisation « large »,

Exemple : orthèse de stabilisation du poignet et des doigts dans le

cadre de fractures digitales complexes

Posture

En appareillage, c’est maintenir voire contraindre un

segment anatomique dans une position déterminée

qu’il ne prend pas spontanément.• Posture statique :

- faite par une orthèse fixe qui n’induit aucun mouvement.

- établit un équilibre entre les forces

• Posture dynamique :

- posture faite par une orthèse qui s’adapte aux variations positionnelles anatomiques en imprimant une force directionnelle constante.

- produit de l’énergie,

- susceptible d ’entraîner un mouvement.

Exemple d’orthèse de posture d’extension du

poignet :

En statique En dynamique

Limitation de la course articulaire

En appareillage, c’est fixer à une valeur angulaire

déterminée, la limite du balayage articulaire dans un

sens et laisser une totale liberté dans l’autre sens.

Exemple : Orthèse de limitation de l’amplitude d’extension des MP de D4 et D5

dans une paralysie ulnaire. Le mouvement de flexion des doigts est complet.

Compression

En appareillage, c’est comprimer les tissus

pour éviter leur expansion. • La compression rigide :

- ne se déforme pas

- imprime une force de compression constante.

- pour prévenir et traiter les cicatrices hypertrophiques en supprimant la néo-vascularisation anarchique responsable de ce type de cicatrisation.

• La compression élastique :- s’adapte aux variations de volume.

- pour un œdème, la contrainte élastique de l’orthèse s’oppose à l ’augmentation de la pression sous-cutanée. L’œdème n’augmente plus quand les 2 forces s’équilibrent, il diminue quand la compression de l’orthèse est plus forte.

• Compression rigide • Compression

élastique

Exemple : orthèse de compression

élastique pour une greffe de peau fine .Exemple : orthèse de compression

rigide

En appareillage c’est la mise en position

d’étirement maximal de la peau par une

posture statique.

Posture en capacité cutanée maximale

Exemple d’une orthèse de posture en CCM pour une brûlure de la face

dorsale de la main.

1.2. Eléments cliniques de décision pour le

choix d’une orthèse :

Quatre circonstances peuvent amener à prescrire uneorthèse de poignet ou de main :

• la douleur

• l’instabilité d'une structure anatomique

• une limitation d'amplitude articulaire

• un trouble trophique des structures cutanée ou sous-cutanée (oedème, cicatrice hypertrophique, rétraction cutanée, brûlure)

Les indications thérapeutiques sont précisées par le médecin prescripteur.

La douleur

• Soit la douleur est permanente avec des

signes inflammatoires (c’est rouge, chaud et

gonflé)

• soit la douleur est permanente sans signe

d’inflammation.

• soit la douleur n’apparaît qu’à l’utilisation.

La douleur est permanente avec des signes inflammatoires

Exemple : Orthèse de repos dans la polyarthrite rhumatoïde

Il convient d’immobiliser ou de faire une stabilisation

« large » c’est-à-dire l’articulation concernée, mais

aussi les articulations sus et sous jacentes

Exemple : Orthèse de stabilisation de la MP du pouce avec talon ulnaire.

Il convient de stabiliser l’articulation concernée.

La douleur est permanente sans signes d’inflammations

Il convient de stabiliser la ou les articulations seulement dans les activités douloureuses.

Exemple : Orthèse de stabilisation du poignet et de la colonne du pouce à porter au travail (patient marqueur aux « eaux et forêts »douloureux lors du maniement de sa hache).

La douleur survient uniquement lors des mouvements

L’instabilité

• Soit l’instabilité implique une gêne

fonctionnelle.

• Soit l’instabilité évolue jusqu’à entraîner une

attitude vicieuse.

• Soit l’instabilité n’est pas gênante du tout,

elle n’évolue pas.

Il convient de stabiliser l’articulation en attendant ou à la

place de la chirurgie.

Exemple : Orthèse de stabilisation de la MP du pouce

L’instabilité implique une gêne fonctionnelle

• Il convient de stabiliser en position de fonction en attendant

ou à la place de la chirurgie.

Exemple : Orthèses de limitation de déviation ulnaire des MP des doigts longs de type Malick

L’instabilité évolue jusqu’à entraîner une attitude vicieuse

• Il s’agit seulement d’une laxité importante, sans pour

autant qu’elle soit pathologique.

• Il n’y a besoin d’aucune orthèse.

L’instabilité n’est pas gênante et n’évolue pas.

Une limitation d’amplitude

• soit la limitation est active

• soit la limitation est passive non stricte ou

raideur

• soit la limitation est passive stricte ou

ankylose

La limitation d’amplitude est active

• La mobilité passive est normale

• La mobilité active est impossible, le déficit est moteur dans

le cadre d’une paralysie périphérique ou d’une lésion

tendineuse

• Il convient de suppléer au déficit moteur en attendant la

récupération ou l’intervention chirurgicale

Exemple : Orthèse de suppléance dans le cadre d’une paralysie médio ulnaire

La limitation d’amplitude passive est incomplète,

c’est une raideur

• L’articulation a une certaine mobilité ou un potentiel à êtremobile.

• La limitation correspond à une raideur articulaire, à desadhérences tendineuses ou à une rétraction capsulo ligamentaireplus ou moins importante.

• Il convient de posturer pour récupérer partiellement outotalement la course articulaire.

Exemple : Orthèse de posture dynamique en extension d’IPP de D4 dans le cas

d’une rétraction de la plaque palmaire

• Il s’agit d’une immobilisation articulaire

complète, ce qui correspond à une arthrodèse,

une ankylose, à une rétraction capsulo-

ligamentaire ou péri-articulaire très serrée.

• L ’appareillage est inutile, le seul recours

thérapeutique est la chirurgie.

La limitation d’amplitude passive est stricte,

c’est une ankylose

Une atteinte cutanée ou sous cutanée

• Soit une cicatrice hypertrophique

• Soit une cicatrice rétractile

• Soit un œdème post traumatique ou un

œdème veino lymphatique

Cicatrice hypertrophique

• il convient de la traiter par une orthèse de

compression rigide ou élastique.

Exemple : Compression élastique d’une cicatrice hypertrophique

au niveau de l’avant bras

Rétraction cutanée

• il convient de la posturer en Capacité

Cutanée Maximale.

Exemple : Posture en Capacité Cutanée Maximale pour une

brûlure de la face palmaire de la main

œdème post traumatique

ou un œdème veino lymphatique

• il convient de les traiter par compression

élastique.

Exemple : Orthèse de compression en jersey tubulaire élastique

pour un œdème dans le cadre d’un SDRC.

Dans les pathologies du membre supérieur,

• Appareillage totalement intégré et coordonné

aux autres techniques de rééducation.

• Port de l’orthèse

- dépend du but thérapeutique poursuivi,

- s’inscrit dans l’histoire évolutive du traumatisme ou de

l’affection.

1.4. Modalités d’utilisation des orthèses

• Orthèses d'inactivité– Orthèses de traitement (lésions tendineuses, entorses,

fractures…)

– Orthèses de repos (main rhumatoïde, inflammation articulaire…)

– Orthèses de récupération d'amplitude (posture) dans les cas de limitation d'amplitude non stricte.

• Orthèses d'activitébut de :

- stabiliser,

- limiter l'amplitude,

- suppléer et améliorer des performances gestuelles

- de supprimer d’éventuelles douleurs

• confortables

• laisser découvertes les zones palmaires des doigts et de

la paume,

• permettre le jeu le plus important possible des

articulations du poignet et de la main

• approcher de la position d'efficacité maximum

Les orthèses doivent être :

2. Prescription, réalisation et suivi

d’appareillage

2.1. Les orthèses de série

2.2. Fiche de prescription

2.3. Réalisation

2.4. Information et surveillance

2. Prescription, réalisation et suivi

d’appareillage

• Trois éléments caractérisent une orthèse :– son mode d’action mécanique : stabilisation, limitation

d’amplitude, posture statique, posture dynamique, compression,

– son emplacement anatomique et la position articulaire,

– ses adjonctions spécifiques facultatives.

• Le prescripteur peut

- préciser la nature de certains matériaux et adjonctionsemployés

- fonction de la localisation, de l'intensité de la douleur, dela fragilité cutanée ou d'un risque allergique.

• essentiellement des appareils de stabilisation du poignet

associés ou non à la stabilisation de la colonne du pouce.

• Leur dimension assure le maintien d’une position

d’immobilité relative des articulations

• à visée antalgique ou dans les suites immédiates post

opératoires

• confortables et procurent une antalgie satisfaisante

• Leur intérêt :

- acquisition rapide en pharmacie sur prescription

médicale

- l’absence de connaissance particulière requise pour

leur mise en place

- l’absence de structure de rééducation de proximité

ou de personnes qualifiées dans la fabrication sur mesure

des orthèses de la main

2.1. Les orthèses de série

• pas d’adaptation fine et de positionnement précis, adapté à la

morphologie du patient

• peut bouger et être à l’origine de malposition articulaire, en

particulier au niveau des métacarpo-phalangiennes des doigts

longs

• Le plus souvent trois tailles sont disponibles

• l’entretien n’est pas toujours aisé (nature du matériau utilisé

constitué essentiellement de textiles synthétiques)

• Les mêmes réflexions en terme d’objectifs thérapeutiques d’actions

mécaniques, de condition de surveillance et d’évaluation

Nom du patient :

Date de l’examen :

Diagnostic :

Dénomination descriptive :

Nom du prescripteur :

Nom du réalisateur :

le prescripteur trace les limites de l'orthèse et le type d'ouverture. Les positions d'immobilisation sont

précisées.

Pour les orthèses dynamiques, les postures sont indiquées et la nature du moteur ou des adjonctions

est précisée.

2.2. Fiche de prescription

Exemple d’une fiche de prescription

Exemple : Orthèse de stabilisation palmaire du poignet

2.3. Réalisation

2.3.1. Eléments constitutifs de l’orthèse

• quel module de base choisir ?

- palmaire

- dorsal

- radial

- circulaire

• orthèses hors module de base

Module palmaire

Exemples

:

Exemples

:

Module dorsal

Module radial

Exemples

:

Module circulaire

Exemples

:

Orthèses hors modules de base

• Beasley

• Tuiles

• Syndactylies

• Orthèses bijoux…

• Critères de choix pratiques– Rigidité

– Souplesse

– Auto-adhérence

– Précision du moulage

– Retouches, finitions

– Confort

– Vieillissement

• Critères de choix économiques– Rapidité de fabrication

– Prix d’achat des matériaux

Quel matériau choisir ?

• Elle est indispensable quand une position stricte doit

être respectée.

Rigidité

Souplesse

• doit intervenir chaque fois que la notion de confort est

primordiale, en pathologie rhumatismale par exemple.

• permet les renforts dans les zones fragiles et toutes les

adjonctions nécessaires à la confection des orthèses

dynamiques.

Auto-adhérence

Précision du moulage

• intervient dans l’efficacité de l’orthèse

• en respectant appuis et contre appuis.

• entre aussi en compte dans le confort par son adaptation

à la morphologie du patient.

• Les retouches doivent être faciles et fiables,

• les finitions rapides.

Retouches et finitions

Le confort

• qualité essentielle

• conditionne le port de l’orthèse.

Vieillissement

• ne doit pas être trop rapide

• afin d’éviter un renouvellement trop fréquent de

l’orthèse.

L’entretien

• Il doit être facile : eau tiède avec du savon,

Critères de choix économiques

• Ils sont liés à la rapidité de fabrication et au prix d’achat des

matériaux.

???

• deux grandes familles de matériaux thermoformables sur

le marché :

• Matériau thermoplastique sur trame coton :- Aéré, souple

– S’étire dans un seul sens à la fois

– 3 fois moins cher que les autres

– Ne se lave pas

– Difficile à remodifier d’une fois à l’autre

– Matériau de choix en post opératoire :

• quand pansement

• quand œdème important

Type de matériau

Matériau sur trame coton

• Exemples

– D’épaisseur variable, de 1,6 mm à 3,2 mm

– Étirable dans tous les sens

– Lavable à l’eau froide et savon

– Facile à remodifier d’une fois à l’autre

– 3 fois plus cher que l’Xlite

– Matériau de choix pour :

• Les orthèses fonctionnelles

• Les orthèses de posture dynamiques

Matériau thermoformable plastique seul

Matériau thermoformable plastique seul

• Exemples

- Lame de ressort de type Levame,

- Bande élastique

- Elastique de Jokari

- Ressort étaloné

- Néoprène

- Corde à piano …

En cas d’orthèse dynamique,

quel moteur choisir ?

Pourquoi des orthèses dynamiques ?

• Tout traumatisme est générateur d’œdème.

• 0edème = véritable colle biologique

• En cas de plaie, la cicatrisation va solidariser en bloc toutes les structures.

• En 6 à 8 semaines, tissu conjonctif cicatriciel organisé en molécules de collagène = bloc de sclérose.

• On peut agir sur ce collagène pendant 12 mois :– réagit peu à une forte mise en tension,

– par contre très sensible à la compression et à une tension de l’ordre de 1 newton.

Rôle des orthèses dynamiques

• Une traction douce et continue d’une orthèse

dynamique aboutit à la mécanisation progressive du

tissu cicatriciel .

• Les mouvements passifs avec une forte traction

entraînent des micro-ruptures, des hémorragies qui

augmentent encore la production de tissu cicatriciel

Lame de ressort type Levame

• orthèses de posture dynamiques

• correction déficit d’extension .

• La longueur entre le point d’encrage de la lame et la zone de traction doit être de minimum 7 cm

• Traction fixée

• peuvent être portées la nuit de 6 à 8 heures d’affilée car elles ne gênent pas le retour veineux.

Agit électivement sur la l’IPP ou la

MP pour récupération

d’amplitudes articulairesAdhérences des fléchisseurs

• orthèses de posture dynamique

• Correction déficit d’enroulement sur toute une chaîne

digitale.

• doit respecter la convergence des doigts en flexion vers le

tubercule du scaphoïde.

• La force exercée n’est pas répétitive et n’est pas

quantifiable avec précision

• Avantage : un englobement parfait des doigts à l’origine

d’une meilleure répartition des forces réduisant ainsi les

pressions appliquées.

• portées 6 à 8 fois dans la journée de 10 à 20 minutes

d’affilée seulement.

La bande élastique

• Déficit de flexion sur toute la colonne digitale

• Déficit de flexion sur L’IPP et L’IPD de D4

Élastique type Jokari

• Faible coût

• facile à utiliser pour les postures en flexion ou en extension.

• force de traction réglable

• Traction élective d’une seule articulation dans les orthèses de

posture qu’on appelle « bas profil » (une potence basse et une

traction reportée à l’extrémité proximale de l’orthèse).

• Portée dans la journée dans des périodes plus longues que

l’enroulement global (de 30mn à 1heure d’affilée 5 à 6 fois/jour)

• Pour étirer une articulation, la ligne de traction doit être à 90

par rapport au segment osseux sur lequel on agit.

• Réglage précis de la traction grâce à

un dynamomètre.

• Surveillance de l’efficacité.

• Alternance d’une orthèse de posture en flexion avec une orthèse de

posture en extension

• Orthèse de posture statique d’extension du poignet et

dynamique d’extension de MP des doigts pour une suppléance

dans la paralysie radiale.

Ressort étalonné

• Fourni étalonné

• son coefficient de raideur dépend du diamètre, du nombre de

spires et des caractéristiques physiques des matériaux.

• permet la quantification simple des forces de traction en

fonction de leur allongement.

• Orthèse de posture dynamique en extension du poignet dans le

cas d’une raideur.

• Orthèse de posture statique d’extension du poignet et dynamique

d’extension de MP des doigts pour une suppléance dans la

paralysie radiale

Le néoprène

• élastomère synthétique possédant des propriétés

élastiques

• utilisé comme moteur dans les orthèses

« composites » destinées à suppléer un déficit

moteur.

• Souple, confortable et lavable,

• Orthèse de suppléance de paralysie de l’opposant qui a

l’avantage d’être une orthèse souple, confortable en

d’activité

corde à piano

• Difficile d’utilisation,

• de moins en moins utilisée

• avantage : possibilité de pontage des segments

anatomiques avec application des efforts à distance du

point d’encrage.

• Orthèse de suppléance d’opposition du pouce

• Orthèse de posture dynamique d ’extension de l ’IPP de

D4 de type Capener qui peut être portée dans la journée

au travail puisque la flexion du doigt est possible

• Préserver l'utilisation de la main – maintenir la concavité des arches,

– sauvegarder des axes de mobilité normaux,

– permettre une fonction équilibrée des muscles sains,

– autoriser un maximum de mobilité en préservant une stabilité optimale

• Eviter des pressions localisées ou des contraintes exagérées

• Eviter les contraintes sur les structures périarticulaires

L'application de forces incorrectes par l'intermédiaire d'une orthèse mal appropriée peut causer des dommages supplémentaires à une main déjà lésée.

Règles à respecter

• Attention aux limites distales palmaires (pli de flexion

MP dégagé, pli d’opposition dégagé)

• Plus les orthèses de stabilisation sont jointives,

plus elles stabilisent le poignet.

Une même orthèse peut être réalisée avec et sans patron.

Avec patron

Technique de réalisation

Sans patron

• orthèses d’activité, en cuir ou en microfibre, dans le cadre de pathologies chroniques (polyarthrite rhumatoïde, rhizarthrose…).

• D’autres matériaux peuvent être adjoints pour améliorer le confort (mousse autocollante, silicone…).

• respecte les conditions de stabilisation tout en assurant une souplesse et un confort maximum, (conduite automobile, écriture, jardinage…).

• nécessite environ 3 heures de travail réparties sur plusieurs jours

• Pas réalisé d’emblée mais toujours après l’essai d’une orthèse en thermoformable.

Avec Positif

• prise précise de moulage plâtré,

• en position de fonction du poignet et de la main.

• séchage du positif plâtré

• entre deux couches de cuir ou de microfibre moulées sur le positif est inséré un renfort en matériau thermoformable plus ou moins épais et étendu en fonction de l’indication thérapeutique.

2.4. Information et surveillance

• Expliquer l’intérêt de l’orthèse et motiver le patient pour son port.

• Lui donner des explications simples quant à la manière dont il devra la porter.

• Document d’information avec le cas échéant les auto exercices à réaliser.

• Lui montrer comment vérifier les différents points d’appui.

• Surveiller régulièrement l’adaptation de l’orthèse (œdème, pansements) et son efficacité (évolution des amplitudes..)

• L’intérêt des orthèses de stabilisation est aisément compris en raison de leurs effets antalgiques ; elles sont largement portées (parfois même en dehors des périodes prescrites) et utilisées correctement.

• Les orthèses dynamiques soulèvent plus de difficultés. L’utilisateur doit comprendre que les effets mécaniques de son appareil doivent être dosés, nécessaires et efficaces. Il ne doit en aucun cas, de sa propre initiative, modifier les tractions, sous prétexte qu'elles lui semblent insuffisantes. Aussi est-il nécessaire de prendre le temps pour bien le lui expliquer.

• Bonne surveillance des points d’appui stratégiques

• Surveillance de la bonne compréhension des

consignes.

Attention à bien préciser le port de l’orthèse : quand, comment, combien de temps…

• Surveillance de la bonne tolérance des matériaux

thermoformables ou autres.

Attention aux crèmes « de soin »

et à l’hygiène de la peau et de l’orthèse !!

Une "bonne" Orthèse

• doit être :

– Efficace et adéquate

– Fabriquée aux mesures du patient

– Réalisée dans les meilleurs délais

– Facile à mettre et à retirer

– Légère et d’entretien pratique

– De conception simple

– Modifiable facilement

– Esthétique et confortable pour le patient

3. Indications des orthèses en fonction

de l’affection

3.1. En rhumatologie

3.2. En neurologie périphérique

3.3. En traumatologie

3.4. En pédiatrie

3.5. Chez les brûlés

3.6. Traitement des cicatrices et greffes de peau

3.1.1. Orthèses de repos

• de la main et du poignet utilisées fréquemment en complément du traitement médicamenteux :

- dans l’atteinte poly articulaire de la polyarthrite rhumatoïde,

- lors de poussées douloureuses de polyarthrose des mains ou d’algodystrophie (Syndrome Douloureux Régional Complexe de type 1)

• effet antalgique et protecteur des articulations atteintes.

• portées le plus souvent pendant la nuit et parfois pendant la journée par intermittence.

• le plus souvent poly articulaires, stabilisant le poignet et la main (polyarthrite, polyarthrose) ou plus limitée au poignet et aux articulations de la colonne du pouce (rhizarthrose).

• rarement mono articulaires (arthrose douloureuse inter phalangienne distale).

3.1. En rhumatologie

Elles peuvent immobiliser toute une chaîne articulaire comme dans le traitement d’une épicondylite douloureuse avec une grande orthèse de repos nocturne coude-poignet-main. Dans cette pathologie, les orthèses statiques de mises au repos (orthèses de stabilisation du poignet en extension) peuvent être complétées par des bracelets épicondyliens

Elles ont parfois un rôle thérapeutique orthopédique d’immobilisation continue diurne et nocturne (ostéonécrose du semi-lunaire, arthrites infectieuses + antibiothérapie) avec un port particulièrement prolongé sur plusieurs mois notamment pour les arthrites tuberculeuses.

• Rôle thérapeutique de mise au repos en position de détente (orthèses de

limitation d’amplitude) dans les tendinites du poignet et du pouce portées

en permanence 4 semaines :

Tendinite des radiaux et de l’extenseur ulnaire du carpe

Tendinite des fléchisseurs ulnaire Tendinite de De Quervain

ou radial du carpe

Portée la nuit Plus fonctionnelle Portée le jour

3.1.2. Orthèses d’activité

• diminuer les contraintes des articulations pathologiques pendant les préhensions.

• Leur confection est accompagnées d’une éducation gestuelle et de proposition d’adaptations et d’aides techniques.

• portées pendant la journée.

• sont les plus courtes possible afin de préserver le jeu des articulations saines tout en protégeant les articulations lésées.

• Les matériaux et les technologies de fabrication mises en œuvre, dépendent :

- de leur utilisation : une orthèse cuir ou microfibre sur moulage avec renfort thermoplastique sera plus utile pour la conduite automobile qu’une orthèse thermoplastique

- de la tolérance cutanée trophique (peau fragilisée des patients avec traitement corticoïde prolongé).

exemples

• Les orthèses de stabilisation de poignet, poignet de force

composite ou poignet de force en cuir avec renfort antérieur

métallique pour les travailleurs manuels (fabriquées par les

orthoprothésistes sur moulage cf. grand appareillage) sont largement

utilisées en cas d’arthroses. Elles sont plus ou moins étendues vers

le pouce selon les atteintes articulaires.

• Orthèses de stabilisation utilisées dans l’atteinte d’une seule

articulation douloureuse (arthrose de la MP du pouce)

• Orthèse de réaxation des doigts (PR)

• Orthèses de stabilisation de l’articulation trapézo-métacarpienne

avec poignet libre (rhizarthroses)

Particularités dans la polyarthrite rhumatoïde

• Le tableau clinique de la PR s’est modifié dans les dix dernières

années grâce aux traitements par méthotrexate et par antiTNF

alpha.

• Chez les patients traités par ces médicaments, les poussées

inflammatoires sont beaucoup moins longues, moins sévères et les

déformations sont beaucoup moins importantes.

• Les indications et l’usage des orthèses chez les polyarthritiques

ont donc évolués. Elles restent des adjuvants thérapeutiques

essentiels et appréciés.

• Les orthèses sont devenues moins contraignantes, le temps de port est

devenu plus court notamment pour les orthèses de repos.

• Les orthèses d’activité sont aujourd’hui plus souvent des orthèses de

confort et de contention en matériau souple et élastique (rédigrip®), que

des orthèses rigides de stabilisation (poignet).

3.2. En neurologie périphérique

3.2.1. Orthèses de repos• Dans les syndromes du canal carpien modérés ou débutants sans

indication chirurgicale ou dans l’attente de la chirurgie,

• le port nocturne d’une orthèse :

- soit uniquement de stabilisation du poignet à 0 (pression intracanalaire la plus faible)

- ou associée à une posture palmaire des MP à 70 et des IP en légère flexion des doigs longs pour atténuer la ténosynovite des tendons fléchisseurs

• Le syndrome canalaire carpien de la grossesse : indication consensuelle

en raison de son caractère transitoire.

• Le port de l’orthèse est déterminé en fonction de l’étiologie et de l’évolution

clinique (de 6 semaines minimum jusqu’à 12 mois).

3.2.2. Orthèses de suppléance

• la paralysie radiale haute - paralysie la plus

fréquente du membre supérieur

• l’attitude caractéristique : la déformation en

col de cygne avec perte de l’extension du

poignet et des métacarpo-phalangiennes.

• L’orthèse a pour but de stabiliser le

poignet en position d’extension et d’ouvrir

la main en suppléant à l’extension des

métacarpo-phalangiennes des doigts longs

et du pouce.

• Orthèses identiques dans les atteintes C7

et TSP (faisceau post.)

Orthèse Chapel - Hill

Dans la paralysie radiale basse

• l’extension du poignet est conservée, l’extension des métacarpo

phalangiennes des doigts longs et du pouce est déficitaire.

• L’orthèse a pour but de suppléer la perte d’extension

des MP.

Dans la paralysie ulnaire,

• L’orthèse a pour but de réduire la griffe des 4ème et 5ème doigts.

• orthèse de limitation d’amplitude d’extension des MP des deux

derniers doigts.

• évite la déformation des MP en hyper extension, permet de mieux

étendre P2, P3 des IV et V et d’enrouler plus complètement les IV et V

par flexion préalable des MP.

• Elle laisse libre la flexion des doigts, c’est une orthèse d’activité.

Dans la paralysie du médian :

• L’orthèse a pour but de suppléer à l’opposition du pouce,

• orthèse dynamique composite faite de lycra, matériaux

thermoformables et néoprène.

Dans la paralysie médio-ulnaire

• l’orthèse associe une limitation d’amplitude

d’extension des MP des doigts longs, pour

la réduction de la griffe, à une suppléance

de l’opposition du pouce.

• Orthèses identiques dans les atteintes C8-T1

et TSAI (faisceau médial)

• Malgré le traitement préventif, des rétractions tendineuses et

capsuloligamentaires peuvent se développer (surtout s’il existe

des lésions tendineuses associées), entrainant un

enraidissement articulaire :

• des orthèses de posture dynamique en flexion, en extension ou

en écartement de première commissure sont réalisées afin de

récupérer les limitations d’amplitude.

3.2.2. Orthèses de posture

3.3. En traumatologie

• Les orthèses de main et de poignet sont très utilisées

dans le traitement des lésions traumatiques,

• particulièrement des tendons, le plus souvent en

complémentarité avec les réparations microchirurgicales.

• font partie intégrante du programme de rééducation

- la mobilisation précoce sans contrainte

- l’apprentissage d’auto-mobilisations exigeant

l’éducation du patient (2 jours le plus souvent)

• mises en place chaque fois que l’on se trouve en présence de

• douleur ou d’instabilité, d’oedème,

• afin de préserver l’utilisation du reste de la main ou du membre

supérieur.

3.3.1. Orthèses de repos = orthèses de stabilisation

Orthèses utilisées :

• dans les suites du traitement orthopédique d’une fracture,

• au lever d’une immobilisation stricte,

• ou dans les lésions ligamentaires ou articulaires (lésions

complexes).

Dans les sections des tendons fléchisseurs des doigts, plusieurs techniques de rééducation possibles.

• préférence pour les mobilisations précoces protégées actives(globales protègées, méthode de Strickland)

• et / ou passive (méthode de Duran)

• ou activo passive (méthode de Kleinert).

• Quelque soit la méthode utilisée, la suture tendineuse doit toujours être protégée par une orthèse (4 semaines mini).

3.3.2. Orthèses de protection

En cas d’utilisation de la technique de Kleinert : il

s’agit d’une orthèse spécifique dont le module dorsal

et identique posturant le poignet à 30°de flexion et

les métacarpo-phalangiennes en flexion à 60°

environ.

• Un rappel élastique est fixé au niveau de l’ongle et

supplée au déficit musculaire en entraînant le doigt

opéré dans le sens de la flexion.

• Une poulie de réflexion est mise en place sur

l’orthèse en fonction de l’emplacement anatomique

de la lésion tendineuse. La poulie se trouve au

niveau du pli de flexion des MP des doigts longs

dans l’axe du ou des doigts concernés (FCP ou

l’association FCP+FCS) ou de façon plus

proximale dans l’axe du tubercule du scaphoïde

(FCS isolé).

Orthèses de protection (flechisseurs): J+4 semaines

(5 - 6ème semaines.)

Orthèses de protection LFP : de J. 0 à + 4semaines

Orthèses de protection LFP : J + 4 semaines

(5 – 6ème semaines)

Orthèses de protection (extenseurs)

Au niveau des extenseurs, le principe de la

technique de Kleinert est utilisé à

l’inverse avec un rappel élastique dans le

sens de l’extension sur un poignet et des

MP en discrète extension.

• L’orthèse est de type bas profil et

supplée la fonction des extenseurs.

• Cette technique est réservée aux lésions

associées, favorisant la formation

d’adhérences tendineuses.

Il s’agit le plus souvent d’une lésion isolée des extenseurs,

• une immobilisation par orthèse statique de posture en extension

du poignet et des doigts (étendue de l’orthèse variant selon les

zones chirurgicales)

• pendant 3 semaines.

Lésion extenseur zone 6-7

Lésion long.ext du pouce zone T2

Lésion extenseur zone 4-5

Orthèses de protection (extenseurs) :

méthode d’Evans (zones 3-4) J + 2. à 5 semaines.

Les postures statiques

• immobiliser en position extrême une

articulation ou une série d’articulations.

• orthèses d’inactivité.

Ecartement 1° commissure

3.3.3. Orthèses de posture = orthèses de récupération

d’amplitude

Les postures dynamiques

nécessitent l’utilisation d’un moteur : lame de ressort

(LEVAME), corde à piano, bande élastique, ressort…

3.4. En pédiatrie

3.4.1. Indications multiples

3.4.2. Spécificités de l’enfant

3.4.3. Particularités techniques

3.4.4. Exemples d’orthèses

3.4.1. Indications multiples

• Pathologies congénitales spécifiques à l’enfant

- malformations

- arthrogrypose

• Pathologies acquises spécifiques ou non

- neurologie périphérique ou centrale

- rhumatologie

- traumatologie

- brûlures

3.4.2. Spécificités de l’enfant

• L’enfant doit sentir sa main et l’utiliser

Si atteinte bilatérale : port en alternance

• Information des familles : support écrit

- But et intérêt des orthèses

- Modalités d’application et surveillance

- Durée du port : jour, nuit…

• Croissance squelettique

- Aggravation des anomalies

- Renouvellement fréquent

3.4.3. Particularités techniques

Petite taille des segments de membre, membres potelés, reliefs

mous difficiles à modeler, repères moins nets que chez l’adulte,

difficultés d’assurer la correction à l’endroit voulu

Nécessité d’une réalisation « rapide » de l’orthèse

Miniaturiser l’appareillage et le simplifier, travail sur positif

Augmenter la surface des zones d’appui

• Maintien de l’orthèse en bonne position :

Par bande élastique adhésive ou cohésive, bande velpeau,

velcros…

• Difficultés d’utiliser des systèmes dynamiques

• Fragilité cutanée : finitions, surveillance +++, mise en place progressive

• Danger +++ parties amovibles

3.4.4. Exemples d’orthèses

Anomalies des doigts : camptodactylies

Orthèse dynamique d’extension

Hypoplasie du Pouce

Ouverture 1ère commissure

Pouce flexus adductus congénital

Orthèse boomerang

Main botte radiale ou cubitale

Hypoplasie ou absence d’un segment osseux anti-brachial

Orthèse de posture : correction

progressive pour ré-axer la main

sous le squelette anti-brachial

Arthrogrypose

Objectifs : acquisition de l’indépendance

Main - boucheMain - sphincterMain - aide de de marchePrises bimanuelles

Arthrite juvénile idiopathique

En période de poussée inflammatoire :

orthèses de repos du poignet et des doigts - rôle antalgique et de prévention des déformations

- port nocturne et parfois diurne

Orthèses fonctionnelles : - stabilisation du poignet ou

de la colonne du pouce

- portées lors des activités, écriture…

3.5.1. Avant épidermisation : appareillage en capacité

cutanée maximale

3.5.2. Epidermisation acquise : appareillage en capacité

cutanée maximale + compression

3.5.3. Séquelles

3.5. Chez les brûlés

3.5.1. Avant épidermisation : appareillage en

capacité cutanée maximale ( brulure de la paume )

• Prévention de la rétraction cutanée et de l’hypertrophie• Mise en capacité cutanée maximale puis compression• Orthèse dorsale en extension de poignet 30 à 50°, hyperextension des MP

• La compression prévient l'apparition de cicatrice hypertrophique. L'orthèse est

portée en permanence jusqu'à régression des phénomènes inflammatoires.

• Brûlure de la paume : l’orthèse précédente est complétée par une cupule

palmaire de compression.

3.5.2. Epidermisation acquise : appareillage en

capacité cutanée maximale + compression

• Cupule thermoformable en Orlen*

• Port 23H / 24H pendant 3 mois à 6 mois

• Surveillance quotidienne

3.5.3. Séquelles

3.6. Traitement des cicatrices, greffes de peau

CONCLUSION

La diversité des modules de bases, des moteurs et des éventuelles

adjonctions permettent de répondre aux objectifs de prévention et/ou de

traitement et/ou de suppléance. Les orthèses de main et du poignet

interviennent à la phase d’immobilisation, de récupération ou à la phase

des séquelles, que l’origine des lésions et des limitations d’activité soient

traumatiques (nerfs, muscles et tendons, os et articulations, tissu cutané et

sous cutané) ou rhumatologiques, inflammatoires (atteintes articulaires et

tendineuses) et dégénératives.

Les orthèses de main ou de poignet, composantes importantes des

protocoles de rééducation des lésions traumatiques, opérées ou non, ont

des objectifs thérapeutiques précis et adaptés dans le temps. Leur

prescription, leur réalisation et leur utilisation doivent alors être

rigoureuses. La qualité des matériaux thermoplastiques et une technologie

de réalisation bien codifiée permettent d’atteindre ces objectifs.

L’appareillage sur mesure par moulage des thermoplastiques constitue

la méthode de choix. L’expérience et la spécialisation des équipes est

reconnue comme essentielle dans ce champ d’activité.