Place de l’acupuncture et des orthèses occlusales dans la

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UniversitédeBordeauxUFRSciencesMédicales

Année2020 N°70

Thèsepourl’obtentionduDiplômed’EtatdeDocteurenmédecine

Présentéeetsoutenuele

12mai2020

Pard’ElbéeJean-MarieNéle03.10.1985àBruges(33)

Placedel’acupunctureetdesorthèsesocclusalesdanslapriseenchargedesdysfonctionstemporo-mandibulaires:

analysedelalittérature

Directeurdethèse:PrCASTERAPhilippe

Membresdujury:PrSZTARKFrançois PrésidentDrPROTHONEmmanuel RapporteurPrMAGOTLaurent AssesseurPrDEMONESDELPUJOLErwan Assesseur PrCASTERAPhilippe DirecteurCo-Direction:DrNGUYENJohan

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RemerciementsAMonsieurleProfesseurSztarkFrançois,Professeurdesuniversités,Praticienhospitalier,Serviced’Anesthésie-Réanimation,CentreAliénord’Aquitaine,CHUdeBordeauxUnitésoutiendouleurResponsableduCentredeRessourcesetdeRechercheenHypnoseetMéditation,CHUdeBordeauxVousmefaitesungrandhonneurenacceptantdeprésidercejuryetjevousenremercie.Veuilleztrouvericil’expressiondemonplusgrandrespectetdetoutemonestime.AMonsieurleDocteurProthonEmmanuel,MédecinGénéralisteàCadillacAncienChefdeClinique,UniversitédeBordeauxVousmefaitesl’honneurd’êtrelerapporteurdecettethèseetmembredujury.Jevousremerciepourletempspassésurcetravail.Veuilleztrouvericil’expressiondetoutemagratitude.AMonsieurleProfesseurMagotLaurent,MédecinGénéralisteàLonsProfesseurAssociédeMédecineGénérale,UniversitédeBordeauxJevousremercied’avoiracceptédejugermontravailetdefairepartiedemonjury.AMonsieurleProfesseurDe-Mones-Del-PujolErwan,Professeurdesuniversités,Praticienhospitalier,Serviced’Oto-Rhino-Laryngologie,deChirurgieCervico-facialeetd’ORLpédiatrique,CHUdeBordeauxResponsabledel’Unitédechirurgiecervicale,cancérologieetlaryngologieResponsabledelaRCPdestumeursORLJevousremercied’avoiracceptédejugermontravailetdefairepartiedemonjury.Nousnoussommesconnusilyaplusieursannéesetj’aitoujourseuunprofondrespectetuneprofondeadmirationpourvotrepersonne.Vousm’avezconfortédanscedésird’êtremédecinaprèsmesétudesdechirurgieorale.Veuilleztrouvericil’expressiondetoutemagratitude.AMonsieurleProfesseurCasteraPhilippe,MédecinGénéralisteàBordeauxProfesseurAssociédeMédecineGénérale,UniversitédeBordeauxAncienCoordinateurdesenseignementsuniversitairesd’acupuncturepourl’UniversitédeBordeauxCoordinateurmédicaldelaCoordinationRégionaleAddictions(COREADD)deNouvelle-Aquitaine

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Jevousremercied’avoiracceptédedirigercettethèseetpourletravailquevousm’avezaidéàaccomplir.Jevoussuistrèsreconnaissantpourvotrepatience, le tempspassésurcetravail,et lapédagogiedontvousavezfaitpreuve.Jevousremercieégalementpourvotreprofondegentillesseetvotredisponibilité.Jevousadressemonplusgrandrespectettoutemareconnaissance.AMonsieurleDocteurNguyenJohan,MédecinGénéralisteetAcupuncteuràMarseilleResponsableduCentrededocumentationduGrouped’EtudesetdeRecherchesenAcupuncture(GERA)Jevousremercied’avoiracceptédeco-dirigercettethèse.Je vous suis très reconnaissantpour votrepatience, le tempspassé sur ce travail, vosremarquesetvosprécieuxconseilssanslesquelscetravailn’auraitpuavoirlieu.Jevousadressemonplusgrandrespectettoutemareconnaissance.

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Amafamille,Papa et maman chéris…je vous dois tout…merci pour tout…votre soutien detoujours…l’amour constant que vous vous portez l’un envers l’autre…l’amourinconditionnelquevousoffrezàchacundevosenfants…mercipourvotreexempledontj’essaiedem’inspirerchaquejour…jevousaimetant…Clairon,Rafi,Marcou,Krikri,Titi…mes frères et sœurs chéris…vousêtes ceque j’aideplus précieux aumonde…merci à chacun pour ce que vous êtes…pour les randos…lapelote…nosfestinsetnostraditions…jevousaimed’unamourimmensechacun…Clairon…j’aime tonsourireet tabontéet tunepeux imaginercombienchaque instantpasséàtescôtésmeremplidejoieetmefaitgrandir…Rafi…nous avons tant de merveilleux souvenirs dans les fabuleuses montagnes etrivièresdenotresicherpaysbasque…nosescapadesauxtruites,auxmorilles,auxcèpesetenmontagnemecomblentdejoie…Marcou…je garde un souvenir si ému du temps où je t’emmenais pêcher à lamouche…j’aime tant te retrouver…parler avec toi de tous les sujets dumonde…mercipourtesattentionsdetouslesinstants…Krikri…nousn’auronspasassezd’unevieterrestrepourfairetoutcequenousrêvonsdefaire ensemble…tum’apportes tant…sur tant de plans…tant demerveilleux souvenirsgravés dansmon cœur…et tant d’autres à venir…comme j’aime cesmoments où noussurfonslamêmevagueetnospartiesdepelotesaugrandfrontondeGuéthary…Titi…tu m’as accueilli chez toi comme un petit frère…plus je t’ai connu, plus j’aidécouvert ta gentillesse et ta bonté…merci du fond du coeur…tant de merveilleuxsouvenirs…nos sessions aux Alcyons…à Nini.…vaseman…nos parties de pêches et nosinnombrablespromenadesdanscetteNaturequenouschérissonstant…mercipourtonsoutien de tous les instants durant ce long travail de thèse…je garde un souvenirheureuxdesheurespasséessurmonécranaufonddesboisdanscettecabanehumide,oùlasciureetleshurlementsdetatronçonneusememaintenaientéveillé…Marie-Hélène…tu m’as accueilli chez toi comme un fils…tu as tant pris soin de moicommeunedeuxièmemamanchaquejour…merci…mercipourtoutescesmerveilleusesattentions…lespetitspainsauchorizo,auxnoix,auxdattes…lesgâteauxdetoutesortetousplusdélicieuxlesunsquelesautres…Suzy chérie…ma Suzy d’amour…nous nous voyons moins depuis que tu as pris taretraitemaistuoccupestoujoursuneplaceimmensedansmoncœur…Popo,Marie,Tom-pouce,Alice,Simon…mescousinesetcousinsquej’aimetant…Monparrainetmamarrainepourvotreamouretvotresoutiendetoujours…Elisabeth,Philippe,Pierre,Valou,Catherine…mesonclesettantesquej’aimetant…

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Amesamis,MonptiManu,moncherMass,monptiLouis,machère tortilla (José),monptiPierro,Baptiste(cetaux),monptiJC,monptiJB,maptiteMule,monptiAuretx,monptiNem,monptiMathieu,Laurent,moncherPierre,monptiVincentetnotrechèreLoue…tantdemeveilleuxsouvenirspartagésavecchacundevous…vousoccupezchacununeimmenseplacedansmoncœur…mercipourtout…mercipourlebonheuretlaforcedevivrequevousme donnez…merci d’être là dans lesmoments de joie et dans lesmoments plusdifficiles…A Jean-François…tu es parti beaucoup trop tôt…tu me manques toujoursautant…j’espèrequetuesheureuxlàoùtues…Au Pr Fricain, au Pr DeMascarel, au Dr Lasserre, au Pr Jeandot, au Dr Trotta, au DrMendonçà, auDr Lakkor…vous êtes un exemple pourmoi…merci pour le soutien quevousm’aveztoujoursapporté…

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Listedesabréviations

ATM:ArticulationTemporo-MandibulaireAcu-point:pointd’acupuncture(pointdepuncture)CJ/CJP:critèredejugement/critèredejugementprincipalCf:confèreDTM:DysfonctionsTemporo-mandibulairesDC/TMD:DiagnosticCriteriaforTemporoMandibularDisorderECR:EssaiContrôléRandomiséIHS:InternationalHeadacheSocietyMTC:MédecineTraditionnelleChinoiseMTrPouPTrM:PointTriggerMyo-fascialNTI-TSS:NociceptiveTrigeminalInhibition-TensionSuppressionSystem(maintenantappeléSci)ORM:OrthèselissedeReconditionnementMusculaireOAP:Orthèseindentéd’AntéPositionRS:RevueSystématiqueTCC:thérapiecognitivocomportementaleTMD:TemporoMandibularDisorderTENS:électroneurostimulationtranscutanéeTT/TTT/ttt:traitementSS:StabilisationSplint=ORMSFSCMFCO:SociétéFrançaisedeStomatologie,ChirurgieMaxilloFacialeetChirurgieOrale

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Listedestableaux

Tableau1:Originegéographique,nombredepatientsetd’ECR, impact factoret scoreAMSTAR2desétudesévaluantl'acupuncturedanslesDTM.Tableau2:comparaisonseffectuéesentregroupeinterventionetgroupecontrôledanslesRSévaluantl’acupunctureTableau3:caractéristiquesdesétudesévaluantl'acupunctureinclusedanslarevuedeListTableau 4: Nombre de patients, origine géographique, dates de publication, qualitéméthodologiqueetrisquedebiais,proportiondegroupeplaceboTableau 5: Comparaison de l'acupuncture vs placebo (acupuncture simulée), autretraitementconservateur,ouabsencedetraitementsurlesoulagementdeladouleur.Tableau6:Originegéographique,nombredepatientsetd’ECR, journaldepublication,impactfactoretscoreAMSTAR2desétudesévaluantlesorthèsesdanslesDTM.Tableau 7: Comparaisons effectuées entre interventions et contrôles dans les RSévaluantlesorthèses.Tableau 8: caractéristiques des études évaluant les orthèses incluse dans la revue deListTableau 9 : Nombre de patients, origine géographique, dates de publication, qualitéméthodologiqueetrisquedebiais,proportiond’interventionvsplacebo.Tableau10:Résultatsconcernantl'effetdesorthèsesdanslesDTMTableau11:MoyennedesimpactfactordesRSévaluantacupunctureetorthèsesTableau12:MoyennedesscoresdequalitéAMSTAR2desRSévaluantacupunctureetorthèses

ListedesfiguresFigure1:diagrammedesflux

8

TabledesmatièresIntroduction 111.Contexte

12

1.1Terminologie 121.2Diagnostic 121.3Etiologie 131.4Traitement 131.5Lesorthèses 141.6LaMédecineTraditionnelleChinoise 141.7Acupuncture 151.8Conclusion 172.Méthode

18

2.1Identificationdesarticles 182.2Sélectiondesarticles 182.2.1Critèresd’inclusion 182.2.2Critèresd’exclusion 192.2.3Stratégiedesélection 192.3Extractiondesdonnées 192.4Analysedesdonnées 192.5Aspectsréglementairesetéthiques 203.Résultats

21

Première partie: état actuel desconnaissancesconcernantacupunctureetorthèsesdanslesDTM.

21

3.1Etatdesdonnéesconcernantl’acupuncturedanslesDTM

23

3.1.1Revues systématiques (RS) évaluantl’acupuncture

23

3.1.2EssaisContrôlésRandomisés(ECR)inclusdanslesRSévaluantl’acupuncture

26

3.1.3RésultatsdesRSconcernantl’efficacitédel’acupuncturedanslessymptômesdeDTM

28

3.1.4RecommandationsetacupuncturedanslesDTM

30

3.2EtatdedonnéesconcernantlesorthèsesdanslesDTM

33

3.2.1Revuessystématiquesévaluantlesorthèses

33

3.2.2EssaisContrôlésRandomisés(ECR)évaluantlesorthèsesinclusdanslesRSsélectionnées

35

9

3.2.3RésultatsdesRSconcernantl’efficacitédesorthèsesdanslessymptômesdeDTM

38

3.2.4RecommandationsetorthèsesdanslesDTM

40

Deuxième partie: comparaison dedifférents points concernantacupunctureetorthèsesdanslesDTM

44

3.3ComparaisondesRSorthèsesvsacupuncture

44

3.3.1Impactfactordesjournaux 443.3.2ScoredequalitéAMSTAR2 443.3.3ComparaisondesrésultatsentreacupunctureetorthèsesconcernantletraitementdeladouleurdanslesDTM

45

3.4ComparaisonsdelaqualitéméthodologiquedesECRacupuncturevsorthèsesdanslesDTM

45

3.4.1 Comparaison du nombre de patientparECR

45

3.4.2 Comparaison de l’originegéographiquedesECR

46

3.4.3 Comparaison des dates depublicationdesECR

46

3.4.4.Comparaisondesoutilsd’évaluationdelaqualitéetdurisquedebiaisdesECRévaluantacupunctureetorthèsesdanslesDTM

46

3.4.5 Comparaison de la qualité et durisque de biais des ECR inclus enacupunctureetorthèses

46

3.4.6 Proportion d’ECR avec groupecontrôletraitéparplacebo

47

4.Discussion

47

4.1Qualitédesrevuessystématiques 47ImpactFactor 47ScoredequalitéAMSTAR2 474.2Résultatsdesrevuessystématiques

48

4.3QualitédesECR

48

Nombredepatient 48Originegéographique 49Datedepublication 49Outilsd’évaluationdelaqualitéetdurisque 49

10

debiaisQualitéetrisquedebiaisdesECR 50Proportion d’études avec un groupecontrôletraitéparunplacebo

50

4.4 Problématique du placebo enacupunctureetdanslesorthèses

51

Acupunctureplacebo 51Orthèseplacebo 514.5Groupescontrôles

52

4.6CritèresdiagnosticsdesDTM

52

4.7 Variabilité de pratique etexpérienceduthérapeute

52

4.8 Effets secondaires, Tolérance,Compliance

53

4.9Pointsd’acupuncture(acupoints)etstimulation

53

4.10 Type d’orthèses et effetphysiologique

54

4.11 Efficacité du traitement,Significationcliniqueetstatistique

55

4.12Recommandationsd’experts

56

Conclusionetperspectives

59

Bibliographie

60

Annexes

67

Sermentmédical

68

Abstract

69

Résumé

70

11

Introduction

Lesdysfonctionstemporomandibulaires(DTM)représententlacauselaplusfréquentede douleurs orofaciales, après les douleurs dentaires. C’est un motif fréquent deconsultation et leur prévalence varie de 5 à 10% selon les études, avec une atteinteprédominante des femmes (1). Ces DTM correspondent à une myoarthropathie del’appareil manducateur. Elles peuvent être responsables de douleurs aigües ouchroniques particulièrement invalidantes. Elles présentent des formes articulaires(malpositions discales, dégénérescence), des formes musculaires (musclesmasticateurs),etdesformescombinéesmusculo-articulaires(2)(3).

L’épisode douloureux est unique dans 12% des cas, récurrent dans 65% des cas etpersistant plus de 3 mois dans 19% des cas. Dans 73% des cas, une arthralgie estassociéeàunemyalgieetdans23%descasilexisteseulementunemyalgie(4).

Le diagnostic des DTM repose sur des critères essentiellement cliniques: douleurschroniques au niveau des articulations temporo mandibulaires (ATM), bruits(craquements,crépitements),limitationoudéviationdel’ouverturebuccale.

Leur prise en charge fait l’objet de controverses, en témoigne la littératureparticulièrementricheetsouventcontradictoirepubliéechaqueannéedanscedomaine.Sontdécritsdestraitementsconservateurs,peuinvasifsetrelativementpeucoûteuxouaucontrairedestraitementsbeaucoupplusinvasifs,irréversiblesetonéreux.

Les recommandations internationales actuelles proposent le recours, en premièreintention,àdesprocéduresréversiblesetnoninvasives(5)-(6).

Nous nous sommes intéressés à deux traitements: les orthèses occlusales etl’acupuncture. Ces deux thérapeutiques non médicamenteuses et peu invasives sontséduisantesparleursimplicitédemiseenœuvreetl’absenced’effetssecondairesgravesassociés. Les orthèses sont largement utilisées par les dentistes dans les douleursorofaciales en rapport avec les DTM. L’acupuncture est également recommandée etutiliséedanscetteindication(7)(6)(8)(9).

Il existe unparadoxe concernant l’acupuncturepuisqu’elle fait l’objet de controversespubliques (10), et est classée parmi les thérapeutiques supposées insuffisammentvalidées par les institutions médicales françaises (Conseil de l’ordre, Ministère de lasanté, Académie de médecine) et pourtant elle est recommandée par des groupesd’experts pour différentes indications, et notamment dans les dysfonctions temporomandibulaires.

L’objectif principaldenotre travail estde réaliserunétatdes connaissances actuellessurl’évaluationdel’acupunctureetdesorthèsescommetraitementdesDTM.

L’objectif secondaire est de déterminer si l’état des connaissances actuelles est encohérenceaveclesrecommandationsetlapratiqueclinique.

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1.Contexte1.1TerminologieLes dysfonctions de l’articulation temporo-mandibulaire représentent un importantproblèmedesantépubliquequitoucheentre5et12%delapopulationmondiale(11).La terminologiea considérablementévoluécesdernièresdécennieset la classificationinternationaleretientdésormaisletermede«TemporoMandibularDisorder»(TMD)pour décrire un ensemble de conditions musculo-squelettiques impliquant l’ATM, lesmusclesmasticateursetlestissusassociés(3).

Enfrançais,c’estleterme«DysfonctionsTemporoMandibulaires»(DTM)quiaétéretenu et qui remplace les nombreuses précédentes dénominations (syndrome deCosten, syndrome myofascial, Désordre Temporo-Mandibulaire, Désordre Cranio-Mandibulaire (DCM), Syndrome Algo-Dysfonctionnel de l’Appareil Manducateur(SADAM), Algies et Dysfonctionnement de l’Appareil Manducateur (ADAM), Troublesmusculo-squelettiques de l’appareil manducateur, Dysfonctionnements de l’AppareilManducateur(DAM))(12).

1.2Diagnostic

Les critères diagnostiques des DTM ont récemment été modifiés sous l’appellationDiagnostic Criteria for TMD (DC/TMD) (11). Ils sont organisés en deux axesprincipaux:

- l’axe 1 concerne le diagnostic physique de la douleur en rapport avec une atteintemusculaire,articulaireoudiscale.

- l’axe 2 concerne le statut psychologique du patient avec des échelles d’anxiété, dedépressionetdequalitédevie.

Concernant les douleursd’originemusculaire ou articulaire, ces critères reposent à lafois sur l’histoirede ladouleuret sur l’examenclinique,etpermettentd’identifierdesdouleurs d’origine musculaire, articulaire ou musculo-articulaire. L’histoire doitretrouver une douleur localisée sur lesmâchoires, la tempe, l’oreille ou l’ATMET quidoit êtremodifiée par lesmouvements de lamâchoire. L’examen clinique confirme lalocalisationdeladouleursurlemusclemasséter,temporaloudanslarégiondel’ATM,et doit reproduire la douleur habituelle du patient par la palpation des musclesmasticateurs, de l’ATM, ou la mobilisation de la mandibule en ouverture maximale,propulsion ou dans les mouvements latéraux (11). D’autres critères diagnostiquesconcernantspécifiquementlapathologiediscaleexistent,ilsnécessitentnotammentunbiland’imagerie.

Dans le cadre de notre travail, nous nous sommes intéressés à la prise en charge dedouleursenrapportavecdesDTMd’originemusculaireouarticulaire,sanspathologiediscale irréductible associée, ce qui représente la très grande majorité des douleurspourlesquelslespatientsconsultent.

13

1.3Etiologie

Bien que partageant souvent la même symptomatologie, il est très important dedissocierlesDTMprimairesdesDTMsecondaires:

-LesDTMprimairessontautogènesliéesàuneoriginedysfonctionnelleintrinsèque.

-LesDTMsecondairessontlaconséquenced’unepathologied’environnement(trismusde la péricoronarite, parotidite, œdème ou hématome post-traumatique ou post-injection) ou systémique (arthrite rhumatoïde, lupus, myoatrophie, myofibrose,fibromyalgie,tétanos..),cancer(13).

L’étiologie des DTM primaires estmultifactorielle et fait l’objet de controverses (14).Des études ont montré que presque tout type de relation occlusale et maxillo-mandibulaire pouvait être retrouvé dans des proportions identiques chez les patientsavecdesDTMetchezdespatientsnonsymptomatiques(15).L’implicationdesfacteurslocauxocclusauxdansledéveloppementdesDTM,bienqu’ayantuneinfluencepourunpetitnombredepatients,nedoitdoncpasêtresurestimée.

Demultiplesfacteurssontconsidéréscommeprédisposant,déclenchant,ouentretenantlesDTM, et font l’objet de controverses. Ils ont été regroupés dans unmodèle à troisdimensions: dimension structurelle (organisation musculo-squelettique, les ATM, etl’occlusion),dimensionpsychosociale(aspectpsychiquedel’individudanssoncontexteenvironnementaletculturel),dimensionbiologique(12).

1.4Traitement

La prise en charge thérapeutique est encore l’objet de controverses, la part plus oumoins importante accordée à la dimension psychosociale pouvant influencer letraitement (16,17). Les recommandations internationales actuelles proposent lerecours, enpremière intention, àdesprocédures réversibles et non invasives (5–7,18) Ces procédures, qui visent à réduire l’impact de la douleur et les limitationsfonctionnellesassociées,sontlessuivantes:

- Information et éducation du patient pourmieux comprendre son état et initier unedémarched’autogestiondesasanté :hygièneetposturedesommeil,diminutionde lacaféineetdesexcitants,suppressiondesmâchonnements,programmesd’autorégulationphysique avec exercices de la mâchoire (relaxation, gymnothérapie, stretching,applicationalternéedechaudetdefroid,biofeedback).

- Thérapie cognitivo-comportementale en cabinet qui peut compléter chez certainspatientsanxieuxetdépressifslesprogrammesstructurésdesoinsàdomicile.

- Physiothérapie, kinésithérapie, massage et autres techniques telles que TENS(neurostimulationélectriquetranscutanée),ultrasonsetacupuncture.

- Pharmacothérapie afin de soulager la douleur et l’inflammation: orale avecanalgésiques,AINS,relaxantsmusculaires,antidépresseurstricycliques,gabapentineouparinjection:anesthésique,corticostéroïdes,toxinebotulinique.

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-Orthèseocclusale.

Dans ce travail nous nous sommes intéressés à deux traitements nonmédicamenteux:lesorthèsesocclusalesetl’acupuncture.

1.5Lesorthèses

Les orthèses occlusales sont des dispositifs intraoraux, recouvrant totalement oupartiellement une arcade, fabriqués en matériau souple (plastique ou polymère) ourigide(résineacrylique,oumatériauissudeplaquesthermoformées)voireles2àlafoiset classés en différents types selon les objectifs thérapeutiques visés (19). À ce jour,deuxprincipauxtypesd’orthèsesocclusalessontutilisés:

- lesorthèses lisses de reconditionnement musculaire (ORM) indiquées dans lesDTMetlebruxisme.EllessontdeloinlesplusutiliséesdanslesDTM.

- les orthèses indentées d‘antéposition (OAP) dont l’utilisation doit êtregénéralement réservée à des troubles intra-capsulaires et des conditions dento-squelettiquesfavorables.

L’orthèse de reconditionnement musculaire (ORM) (encore appelée orthèse destabilisation(StabilisationSplintenanglais),orthèsedeMichigan,orthèsederelaxation,orthèse ou plan de libération occlusale) est utilisée dans les DTM pour stabiliser lesarticulations,protégerlesdents,redistribuerlesforces(occlusales),relaxerlesmusclesmasticateurs et participer à la prise en charge du bruxisme (19). Le port de l’orthèseaugmenteégalementlaprisedeconscienceparlepatientdeshabitudesdelamâchoireet aideàmodifier lapositionde reposenunepositiond’inocclusionplusdétendueetrelaxante. Elle est censée fournir une occlusion idéale temporaire et amovible(contact idéal entre les dents pour les muscles et les articulations temporomandibulaires) (14). Elle réduirait l'activité musculaire anormale et produirait un«équilibre neuromusculaire» (14). Elle doit être portée préférentiellement la nuit, lesparafonctionsétantplusprésentesàcemomentlà.Elledoitêtreajustée(rééquilibrageàlanouvellepositionde lamâchoireenmeulant certainsde sespointsde surface), surplusieursvisites, jusqu’àobtenirunedétentedesmusclesmasticateursetunerelationmaxillo-mandibulaireharmonieuse.Lespatientsdoiventensuiteêtrerevusàintervallesréguliers.Engénéral,l’orthèseestportéedurantdeuxoutroismois(14).

1.6LaMédecineTraditionnelleChinoise(MTC)

C’estlapartiedelamédecinequiapourobjetl’étude,l’applicationetledéveloppementdespratiqueset savoirsmédicaux issusdumondechinois.Onpeutdistinguerdans laMTC trois grands sous-ensembles : la pharmacopée (à laquelle on peut rattacher ladiététique),l'acupuncture(termegénériquequiinclutl'acupuncture-moxibustionetlestechniques dérivées) et les techniques corporelles (massages-tuina et qigong-

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taijiquan)(20).Chacundecessous-ensemblesestsous-tenduparuncorpusthéoriquecommun à l'ensemble de la MTC avec des éléments spécifiques à chacune desdisciplines.

A partir des années 70, lorsque l’acupuncture est devenue populaire en occident, desmilliers d’ECR ont été publiés afin d’évaluer son efficacité. Un nombre croissant derevues systématiques et de méta-analyses avec critères d'inclusion rigoureux ontcommencéàsynthétisercetterecherche.

1.7Acupuncture

L’acupunctureestunediscipline thérapeutique issuede la traditionmédicale chinoiseconsistantenunestimulationde«pointsd’acupuncture»(20).

SadéfinitionparleCollègeFrançaisd’Acupunctureestprécise(21):

L’acupunctureestuntermegénériquedésignantl’ensembledestechniquesdestimulationponctuelle (limitée en surface et centrée sur le point d’acupuncture) physique(mécanique, électrique, magnétique, thermique, lumineuse) ou physico-chimiques depointsd’acupunctureàviséethérapeutique.

Par stimulation mécanique on entend des stimulations instrumentales: tout typed’aiguilles, dispositifs d’acupression, ventouses (cela exclu la simple acupressionmanuelle qui rentre dans le cadre des massages et techniques corporelles de lamédecinetraditionnellechinoise(MTC)).

Par stimulation électrique on entend soit une électro-stimulation de surface etponctuelle du point d'acupuncture (électro-acupuncture de surface), soit une électro-stimulation appliquée par l'intermédiaire d'une aiguille d'acupuncture (électro-acupunctureproprementdite).

La stimulation magnétique consiste en l’application d’aimants au niveau des pointsd’acupuncture(magnéto-acupuncture).

Lastimulation thermiqueestappeléemoxibustion;ellepeutêtredirecte, indirecteouélectrique.

Lastimulationlumineuseconsisteenl’applicationdelasersurlespointsd’acupuncture(laser-acupuncture).

Parstimulationphysico-chimiqueonentendtouslesprocédéscombinantlastimulationphysiqueet l'actionchimiquedesubstancesparticulières : injectionsdesubstancesauniveau de points d'acupuncture (chimiopuncture), moxibustion composée (actionthermique et chimique des composés), application d'emplâtres au niveau des points(actionrévulsive).

L’application de l’acupuncture repose à des degrés divers sur des conceptsmédicauxspécifiquesàlamédecinechinoise(21):

•Lanotionde"pointd'acupuncture"estlanotioncentraledelamiseenapplicationdel'acupuncture. Les "points" sont définis dans la tradition médicale chinoise par leurs

16

dénominations, localisations, fonctions, indicationset leursmodalitésd'utilisation.Cesdifférentsénoncés font l'objetd'uneabondanterechercheexpérimentale(acupunctureexpérimentale humaine ou animale) et clinique, orientée principalement sur laspécificitéd'actiondelastimulationdupointd'acupuncture(20).

• Jingluo ["méridien"], zangfu ["organe"], qi ["énergie"] relèvent de propositionscliniquesouanatomo-fonctionnelles.Ilssontégalementl'objetd'unerechercheclinique,etexpérimentaleenvued'endéterminerleurnatureetleurcaractèreopératoiredanslapratiquedel'acupuncture.

• Yinyang etwuxing ["cinqmouvements"] sont à considérer commedesméthodes decatégorisation (anatomo-fonctionnelle, sémiologique, thérapeutique, ...). C'est leurintérêtopératoiredanslapratiquequiestàprendreencompteetàanalyser.

Unepratiqued'acupunctureestdéfiniepardeuxélémentsquisont lechoixdespoints(a)etlesmodalitésdeleurstimulation(b).

(a)Lechoixdespointsestdéterminédanstouslescaspardesconsidérationscliniques(ilpourras'agirdeconsidérationssimples,nonspécifiquesàlamédecinechinoiseoudeconsidérationsspécifiquespluscomplexes,parexemplebianzheng[différenciationdessyndromes]),etéventuellementpard'autresconsidérationsanatomo-fonctionnellesdelatraditionmédicalechinoise.

(b)Lastimulationdespointsestdéfinieparsanatureetsesparamètresphysiques.Ils'agit essentiellement d'une stimulation mécanique (aiguille d'acupuncture) outhermique (moxibustion), mais il peut s'agir également de stimulations électrique,magnétique, lumineuse ou pharmacologique. "Acupuncture" est le terme génériqueutilisé en français alors qu'en chinois est utilisé le terme zhenjiu fa ["méthoded’acupuncture-moxibustion"] évoquant la pluralité des modalités physiques destimulation.Lesparamètresetlesmodalitésd'applicationsontprécisésparlatraditionmédicale chinoise : par exemple pour l'acupuncture proprement dite l'aiguille(longueur,diamètre,matériau),laprofondeurdepuncture,l'orientationdel’aiguille,lesmanipulationsitérativesdel'aiguille,ledeqi["sensationdepuncture"]etsadiffusion...Les paramètres temporels de la stimulation sont un aspect important à considérer(durée,rythmeetnombredeséances).

L’étudeet lavalidationdesmodalitésd’applicationde l’acupuncturesont l’objetd’uneabondante recherche clinique et expérimentale. L’objectif est l’identification desfacteurs d’efficacité optimale en termes d’association de points et de modalité destimulation.

Lescomplicationsenacupuncturesontraresetsontlescomplicationsliéesàl’utilisationd’aiguilles telles que la transmission de maladies, la rupture des aiguilles et lescomplicationsanatomiques(22).Uneétudesurplusde55000patientstraitésauJaponatrouvé11effetsindésirablesassociésà l’acupuncture:perted’aiguilles,hypotension,brûlures, ecchymoses, malaises, hémorragies mineures, aggravation des symptômes,dermatitedecontact,douleur,chute(23).

L’Organisationmondialedelasanté(OMS)areconnuuncertainnombredemaladiespour lesquelles l’acupuncture est efficace, en particulier les vomissements (post

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opératoires, post chimiothérapie, gravidiques) et les douleurs chroniques (dentaires,céphalées, migraines). De toutes les médecines complémentaires, l'acupuncture jouitaujourd’huidelaplusgrandecrédibilitédanslacommunautémédicaleetils’agitdelamodalitélapluspratiquéedetouteslestechniquesdemédecinetraditionnellechinoise(22,24).

1.8Conclusion

Les dysfonctions temporo-mandibulaires ont vu récemment leur définition et leurscritères diagnostiques mis à jour. Elles sont souvent mal prises en charge par lesdentistesetlesmédecinsgénéralistesdufaitdeleurcomplexité:physiopathologiemalconnue, intrication de facteurs étiologiques somatiques et psychologiques. Elles sontresponsablesdedouleursaigüeset/ouchroniques.

Les recommandations internationales actuelles proposent le recours, en premièreintention, à des procédures réversibles et non invasives. Nous nous sommes doncintéressésàdeux traitementsnonmédicamenteux,peu invasifs et recommandésdanslesDTM:lesorthèsesetl’acupuncture.

La première partie des résultats consistera à faire un point de l’état actuel desconnaissances concernant acupuncture et orthèses dans les DTM à partir de donnéesissues de revues systématiques (RS), d’essais contrôlés randomisés (ECR) inclus dansces RS et de recommandations de bonnes pratiques issus de groupes d’expertsinternationaux et français. La deuxième partie des résultats consistera à comparerdifférentspointssensiblesconcernantacupunctureetorthèsesdanslesDTM.

La discussion consistera à comparer les données et la qualité d’études évaluantl’acupunctureetlesorthèses,évaluerlaplacedecesdeuxtraitementsdanslesDTMetregardersilesrecommandationsactuellessuiventlesrésultatsdecesétudes.

18

2.Méthode2.1IdentificationdesarticlesLetravaild’identificationdesarticlesaétéréaliséentrele1eretle15novembre2019.Lesrecherchesontportésurlesbasesdedonnéessuivantes:-COCHRANEdatabase-PubMed-ACUDOC2Différentssitesinternetontétéconsultés:-HauteAutoritédeSanté(HAS)-SociétéFrançaised’ORL(SFORL)-SociétéFrançaisedeStomatologie,ChirurgieMaxilloFacialeetChirurgieOrale(SFSCMFCO)-AssociationDentaireFrançaise(ADF)-OrganisationMondialedelaSanté(OMS)-CollègeRoyaldesChirurgiensd’Angleterre-CollègeRoyaldesChirurgiensDentistesd’Ontario-AgenceCanadiennedesMédicamentsetdesTechnologiesenSanté(CADTH)-InstitutNationaldelaSantéetdel’ExcellencedesSoins(NICE,Angleterre)-CollègeFrançaisd’AcupunctureetdeMédecineTraditionnelleChinoise(CFA-MTC)Lestermesderechercheutilisésontétélessuivants:-«temporomandibularjoint(TMJ)syndrome»-«temporomandibularjoint(TMJ)disorder»-«temporomandibularjoint(TMJ)pain»-«temporomandibulardisorder»ET«acupuncture»-«temporomandibulardisorder»ET«occlusalsplint»-«Dysfonctiontemporo-mandibulaire»2.2Sélectiondesarticles2.2.1Critèresd’inclusionLescritèresd’inclusiondesarticlesétaient:- type d’article: recommandations de bonnes pratiques, revues systématiques de lalittératureetmétaanalysesenfrançaisouenanglais-lapopulation:adultes(âge>18ans)-datedepublication:articlespubliésaprès2009- intervention:utilisationdel’acupunctureoudesorthèsesocclusalesdanslesDTMetmesuredel’efficacitédecetteintervention

19

2.2.2Critèresd’exclusionLescritèresd’exclusionétaient:-étudesévaluantlesenfantsetadolescents- autres pathologies que les dysfonctions temporomandibulaires (arthrose de l’ATM,arthritesinflammatoires,traumatisme,cancer)- autres traitements que l’acupuncture et les orthèses dans la prise en charge desdysfonctionstemporomandibulaires2.2.3StratégiedesélectionAprèsidentification,unepremièresélectionaétéfaitesurlecturedutitreetdurésumé,defaçonindépendantepardeuxlecteurs:mondirecteurdethèseetmoi.Lorsquej’avaisun doute sur la population, l’efficacité ou non de l’intervention, j’ai choisi de garderl’article afin de l’analyser dans son intégralité, et ainsi éviter de perdre des donnéesimportantes.2.3ExtractiondesdonnéesPour extraire les données des différents articles retenus, nous avons conçu plusieurstableauxd’extractiondesdonnéesenprocédantparétape:Extractiondesdonnéesetanalyseauniveaudesrevuessystématiques(RS):-Nomdupremierauteur/annéedepublication/paysd’originedelaRS-CalculduscoredequalitéAMSTAR2-journaldepublicationetimpactfactordujournal-Nombred’ECRinclusdanslaRSetnombretotaldepatients-Typed’interventiondanslegroupetraitementetlegroupecontrôle-Critèresdejugementprincipauxetsecondaires-RésultatsetconclusiondesauteursExtractiondesdonnéesauniveaudesECRinclusdanslesRSsélectionnées:-Datedepublication-journaldepublication-originegéographiquedel’ECR-Outilsd’évaluationdelaqualité-scoredequalité-typedetraitementutilisédanslesgroupesintervention(I),contrôles(C)etutilisationd’unplacebo(P)2.4AnalysedesdonnéesLes revues systématiques de la littérature etméta analyses ont étéévaluées selon lescritères internationaux de qualité validés, considérés comme grilles de référence:lagrille AMSTAR. Nous avons utilisé la dernière version qui comprend 16 items (scoreAMSTAR2,uneétudeétantconsidéréedequalité lorsquesonscore≥9)(25)(cfgrille

20

AMSTAR2enannexe).Cescoreaétécalculéàdeuxreprisesàunesemained’intervallepardeuxchercheursdifférents.Différentes données extraites ont été comparées entres les RS évaluant orthèses etacupuncture (Impact Factor, AMSTAR2, groupes intervention et contrôles, critères dejugementutilisé,résultatsetconclusionsdesauteurs)Puis au niveau des ECR, différents points ont été comparésentre études évaluantacupuncture et orthèses: nombre de patient, origine géographique, dates depublications, outils d’évaluation de la qualité et du risquede biais, comparaison desscores de qualité et du risque de biais, proportion d’études avec groupe contrôlerecevantunplacebo.Les données issues des recommandations internationales et françaises d’expertsconcernant laprise en chargedesDTMparorthèse et acupunctureont également étéextraitesetanalysées.

2.5Aspectsréglementairesetéthiques

NécessitédedépôtduprojetauprèsduComitédeProtectiondesPersonnes(CPP):NONNécessitédedépôtduprojetauprèsdelaCommissionNationaleInformatiqueetLiberté(CNIL):NON

21

3.RésultatsPremièrepartie:étatactueldesconnaissancesconcernantacupunctureetorthèsesdanslesDTM.

Les équations de recherche ont permis d’identifier 268 articles. Après retrait desdoublons et des articles autres que revue systématique et méta analyse, 58 articlesrestaient éligibles après analyse du titre et du résumé. Après lecture intégrale, etsélectionselon lescritèresd’exclusion(articlespubliésavant2009,articlesautresquerevuessystématiquesetmétaanalyses,interventionsautresqu’acupunctureetorthèsesocclusales, interventionssurenfantsouadolescents),8étudesévaluantlesorthèses(7revues systématiques, une revue de revues) et 10 études évaluant l’acupuncture (8revuessystématiques,unerevuenarrativeetunerevuederevues)ontétéinclusesdanscetravail,soit18étudesautotal.Lafigure1,diagrammedesflux,résumeleprocessusdesélectiondesétudes.

22

Diagrammedesfluxconcernantlasélectiondesétudes

Figure1:Diagrammedesflux

PUBMED=>Rechercheavancée=>Publicationtype:«systematicreviewAND=>temporomandibularjoint/disease/disorder/syndrome»=>143résultats

CochraneLibrary=>Rechercheavancée«Temporomandibularjoint/disease/disorder/syndrome»=>33revuessystématiques

Acudoc2=>Rechercheavancée=>«Temporomandibularjoint/disease/disorder/syndrome»=>92résultats

Aprèséliminationdesdoublons,desarticlesautresquerevuessystématiquesetmétaanalyses

=>58articleséligibles

Autrescritèresd’exclusion-articlespubliésavant2009-interventionsautresqueacupunctureetorthèses-interventionssurenfants/adolescents

8étudesévaluantlesorthèses(AlAni2016,Fricton/Look2010,Kotiranta2014,Kuzmanovic2019,Roldan2014,Zhang2016,Ebrahim2012,List2010)10étudesévaluantl’acupuncture(Wu2017,Vier2019,List2010,LaTouche/Goddard2010,LaTouche/Angulo2010,Jung2011,Fernandes2017,Butts2017,Cho2010,Machado2018)

268résultats

23

3.1Etatdesdonnéesconcernantl’acupuncturedanslesDTM3.1.1Revuessystématiques(RS)évaluantl’acupunctureDixétudesévaluantl’acupuncture(8revuessystématiques,unerevuenarrativeetunerevuederevues)ontétéretenuesetinclusesdanscetravail(26,27)(28–30)(1,31,32)(33,34)(tableau1).LesauteursdecesrevuesétaientoriginairesduBrésil(31)(29)(1),deChine(34),deCorée(32),d’Angleterre(26),d’Espagne(30)(28),deSuède(27),desUSA (33).Pour chaque revue systématique,nous avons évaluéun scoreAMSTAR2etdéterminé l’impact factor des journaux dans lesquels ont été publiés ces études(tableau1;détailducalculduscoreAMSTAR2enannexe).Tableau 1: Origine géographique, nombre de patients et d’ECR, impact factor et scoreAMSTAR2desétudesévaluantl'acupuncturedanslesDTM.

Etudesacupuncture NombreECR

inclusNombrepatients

Journal ImpactFactor

ScoreAMSTAR2

Vier2019Brésil

7ECR199patients

BrazilianJournalofPhysicalTherapy

1,87 11

Machado2018Brésil

18ECR428patients

InternationalJournalofOralandMaxillofacialSurgery

1,96 10

Fernandes2017Brésil

4ECR99patients

JournalofOralandFacialPainandHeadache

1,44

10

Wu2017Chine

9ECR231patients

Medicine 0,40 9

Jung2011CoréeduSud,UK

7ECR141patients

JournalofDentistry 3,22 10

LaTouche/Goddard2010Espagne

9ECR401patients

ClinicalJournalofPain

1,99 13

LaTouche/Angulo2010Espagne

4ECR83patients

TheJournalofAlternativeandComplementaryMedicine

1,86 10

Cho2010Corée

14ECR808patients

JournalofOrofacialPain

1,44 6

Le tableau2 résume les traitements administrés entre le groupe intervention (I) et legroupecontrôle(C)danschaqueétude.Lesdifférentestechniquesdestimulationsdanslegroupeintervention(I)étaientlessuivantes:acupuncturesimple(31)(34)(26)(30),stimulation laser (31), électro acupuncture, pharmaco acupuncture (29) (1). Le DryNeedling est une technique d’acupuncture appliquée au niveau des trigger pointsmyofaciaux(MTrP)pouragirsurlesfibresetterminaisonsnerveusesintramusculaires.

24

La seule différence avec l’acupuncture est la définition du point et non l’outil ou lemécanisme. Ces différentes techniques sont considérées comme des modalitésd’applicationdel’acupuncturequiestuntermegénérique.Tableau2 : comparaisonseffectuéesentregroupe interventionetgroupecontrôledanslesRSévaluantl’acupuncture(P=placebo)

Etude Groupeintervention(I) Groupecontrôle(C)Vier2019 - pharmaco-acupunctureet

dryneedling-acupuncturesimulée(P)- médicaments (paracétamol,méthocarbamol)- injection d’anesthésiques(lidocaine,procaine)-acupuncturelaser

Machado2018 - pharmaco-acupuncture etdryneedling

- dry needling (procaïne,lidocaïne, toxine botulique,sérum physiologique,corticoïdes,kétamine)-laser- acupuncture simuléepénétranteounon(P)-antalgiquesperos

Fernandes2017

- aiguilles-moxibustionsimple-acupuncturelaser

-orthèsesocclusales-acupuncturesimulée(P)-absencedetraitement

Wu2017 -aiguilles-moxibustionsimple-acupuncturelaser

-orthèsesocclusales-acupuncture/lasersimulé(P)

Jung2011 - aiguilles-moxibustionsimple

- acupuncture simulée(pénétrante/non-pénétrantes/laser sur ou endehorsdespoints)(P)

LaTouche/Goddard2010 - aiguilles-moxibustionsimple

-orthèse-acupuncture/laser simulée(pénétranteounon)(P)-pasdetraitement

LaTouche/Angulo2010 - aiguilles-moxibustionsimple

- acupuncture simulée(pénétranteounon)(P)-acupuncturelasersimulée

Cho2010 -aiguilles-moxibustionsimple-électroacupuncture

-absencedetraitement- acupuncture simuléesuperficielle ou nonpénétrante(P)-physiothérapie- traitementspharmacologiques-touttyped’appareilocclusal- traitementorthodontiqueouchirurgical

Lecritèredejugementprincipaldanscesétudesétaitladouleurmesuréeparéchellevisuelle analogique (EVA), échelle verbale simple (EVS), échelle numérique (EN) etpalpation des muscles masticateurs. D’autres critères de jugement étaient égalementutilisés:amplituded’ouverturebuccale(26,27,29–32,34),scoresdequalitédevie(27),

25

scoresdedépression(27), fonctionmasticatoire(27,32) (cf tableaudétaildesECRenannexe).L’étude de List en 2010, d’origine suédoise, consistait en une revue de trente revuessystématiques(23RSqualitativeset7métaanalyses).ElleétaitpubliéedansJournalofOralRehabilitationayantun impact factorà2,05(27).Lesprincipalescaractéristiquesdesétudesévaluant l’acupuncture inclusedans larevuedeListsontrésuméesdans letableau3.Lesgroupesinterventionsétaienttraitésparacupuncturesimpleparaiguille.Les groupes contrôles recevaient divers traitement: acupuncture placebo, orthèses,absencede traitement, corticoïdes, arthroscopie, autre traitementnonprécisé. Il a étéretrouvé que l’acupuncture était supérieure à l’absence de traitement, et comparableauxautrestraitementsconservateurs.Lesauteursontconcluqu’ilexistaitdespreuvesmontrantquel’acupunctureestefficacedanslesdouleursenrapportaveclesDTM.Tableau3:caractéristiquesdesétudesévaluantl'acupunctureinclusedanslarevuedeList

Etude NombredeRSévaluantl’acupuncture

Originegéographique

Datedepublication

Evaluationdelaqualitéetdurisquedebiais

Qualité ProportiondeRSoùlegroupeintervention(I)étaitcomparéavecunplacebo(P)

List2010

6RSévaluantl’acupuncture

Europe(UK,Suède)Canada

Laplusancienne:1998Laplusrécente:2006Avant2000:2Après2010:0

QualitéméthodologiquedesRSévaluéepar-lagrilleAMSTAR(de2à11)-lescoreLRD(LevelofResearchDesigndeIàIV)

-MoyennescoreAMSTAR=4,6-MoyenneLRD=2

IvsP:3/6

L’étudedeButtsen2017étaitunerevuenarrativepubliéedansJournalofBodyworkandMovement Therapies ayant un impact factor de 1,26 (33). Dans cette étude étaientévalués différents traitements des DTM dont l’acupuncture. Les études incluses danscette revue retrouvaient des effets modestes de l’acupuncture (35), des effetscomparables de l’acupuncture à d’autres traitements conservateurs (27) (36), unesupérioritédel’acupunctureparrapportàl’acupunctureplacebononpénétrante(32),despreuves limitéesde sonefficacité (26). Les acupoints locauxétaientplus efficacessur la réductionde la douleur notamment les points ST-6 et ST-7 (28,32). Les étudesayant évalué le dry needling sur les points trigger myofasciaux (MTrP)(particulièrement le ptérygoidien lateral et le masseter), ont rapporté des résultatscliniquementsignificatifsparrapportaucontrôle,concernantlaréductiondeladouleuret de la dysfonction (37–39). Les explications physiopathologiques étaient quel’acupuncturestimulait lavasodilatation, lanéovascularisationet laproductiond’acidehyaluronique(40),favorisaitlaproductiondepeptidesopioidesendogènesetdiminuaitlaproductiondecytokinespro-inflammatoires(41).

26

Il a été retrouvé peu voir pas de preuves en faveur des orthèses et des traitementsélectrophysiquessurlaréductiondesdouleursetdesdysfonctions(42,43).Cesauteursont conclu que les traitements conservateurs les plus efficaces semblaient être lestechniques ayant un impact direct sur les structures anatomiques en rapport avecl'étiologie des DTM: la capsule articulaire, le disque articulaire et les musclesmasticateurs, et plus particulièrement les faisceaux supérieurs et inférieurs duptérygoïdienlatéral.3.1.2EssaisContrôlésRandomisés(ECR)inclusdanslesRSévaluantl’acupunctureLes données concernant les 72 ECR inclus dans les RS sélectionnées portant surl’acupuncture ont été listées dans un tableau se trouvant en annexe. Plusieurs ECRidentiquesontétéinclusdansdifférentesRS,cequifaisaituntotalde49ECRdifférentsenexcluantlesdoublons.Letableausuivantdétaillequelquesparamètresquinousontserviàévaluer laqualitéméthodologiqueet le risquedebiaisdesECRportant sur l’acupuncturedans lesDTM(tableau4).Tableau 4: Nombre de patients, origine géographique, dates de publication, qualitéméthodologiqueetrisquedebiais,proportiondegroupeplacebo

Etude NombredepatientparECR(max,min,moyenne)

OriginegéographiquedesECR

DatesdepublicationdesECR

CommentfutévaluéelaqualitéméthodologiquedesECRinclusetlerisquedebiais

RisquedebiaisdesECRinclus

Proportiond’ECRavecinterventionvsplacebo(IvsP)

Vier2019

7ECR199patientsMax:52patientsMin:12patientsMoy/ECR:28<20patients:4ECR

Europe(Espagne,UK)Asie(Japon)TurquieAmériquecentrale(Brésil)

Leplusancien:1997Leplusrécent:2015Avant2000:1Après2010:6

QualitéévaluéeparlesystèmeGRADE:trèsbasseavecproblèmesméthodologiquessérieux

-1ECRavecfaiblerisquedebiais-6ECRavecrisqueélevédebiais

IvsP:5ECR/7(71%)

Machado2018

18ECR428patientsMax:50patientsMini:12patientsMoy/ECR:23<20patients:5ECR

Europe(UK,Espagne,Allemagne,Italie,Suède,Finlande,Danemark)TurquieUSACanadaAmériquecentrale(Brésil)

Leplusancien:1997Leplusrécent:2016Avant2000:1Après2010:9(donc50%)

Evaluéparl’outilcochraneConclusionsdéfinitivesimpossiblescarECRdequalitéinsuffisante

-risquedebiaisconcernantladissimulationd’allocation:83%desECR-biaisconcernantlarandomisati

IvsP:12ECR/18(67%)

27

on:50%desECR-Hautrisquedebiaisconcernantl’évaluationenaveugleduCJ:40%desECR-Autresbiais:90%desECR

Fernandes2017

4ECR99patientsMax:45patientsMin:11patientsMoy/ECR:24ECRayantmoinsde20patients:2(50%)

Asie(Japon)Europe(Suède)


QualitéetrisquedebiaisévaluéparlescoreJADAD

50%ECRdefaiblequalité:JADAD250%ECRbonnequalité:JADAD4

IvsP:3ECR/4(75%)

Wu2017 9ECR231patientsMax:50patientsMin:15patientsMoy/ECR:25ECRayantmoinsde20patients:2

AmériqueduNord(USA)Europe(UK,Autriche,Suède)Asie(Japon)Europecentrale(Turquie)


Pasd’évaluationdelaqualité

Absencedebiaisdepublication(seulbiaisévalué)

IvsP:7ECR/8(87,5%)

Jung2011

7ECR141patientsMax:28patientsMin:7patientsMoy/ECR:20ECRayantmoinsde20patients:3


Qualitéetrisquedebiaisévaluéparl’outilCochrane

5ECR/7:bonnequalité,peuderisquedebiais2ECR/7:qualitémodérée

IvsP:7ECR/7(100%)

LaTouche/Goddard2010


AmériqueduNord(USA)Europe(UK,Suède,Autriche)


QualitéetrisquedebiaisévaluéparlescoreJADAD(acceptablesi≥3)

Qualitéacceptablepour5ECR(JADAD≥3)Qualitéinsuffisantepour4ECR(JADAD=2)

IvsP:5ECR/9(55,5%)

28

LaTouche/Angulo2010

4ECR83patientsMax:27patientsMin:15patientsMoy/ECR:20ECRayantmoinsde20patients:2(50%)

AmériqueduNord(USA)Europe(Autriche,UK)


Qualitéetrisquedebiaisévaluéàl’aidedelalisteDELPHIde0à10(ECRdehautequalitési>6/10)

ScoreDelphi≥7/10pourles4ECR=>bonnequalité

IvsP:4ECR/4(100%)

Cho2010 14ECR808patientsMax:170patientsMin:15patientsMoy/ECR:57ECRayantmoinsde20patients:2

AmériqueduNord(USA)Europe(Suède,Finlande,Autriche)Asie(Chine,Corée)


QualitéévaluéeparleCochraneHandbookforSystematicreview

2ECRdebonnequalitéavecpeu/pasderisquedebiaisTouslesautres:qualitébasse,biais(allocation,randomisation,aveugle,donnéesmanquantes)

IvsP:4ECR/14(28,6%)

3.1.3 Résultats des revues systématiques (RS) concernant l’efficacité del’acupuncturedanslessymptômesdeDTMDans toutes les RS, il a été retrouvé que l’acupuncture était comparable aux autrestraitements conservateurs, aussi efficace que les orthèses, supérieure à l’acupunctureplaceboet supérieureà l’absencede traitementdans le soulagementde ladouleurenrapport avec les DTM (tableau 5). Dans une étude, l’acupuncture était trèssignificativement supérieure au placebo (28). Dans trois études, l’acupuncture étaitsignificativement supérieure au placebo (acupuncture non pénétrante) et au groupecontrôle(30,31,34)(tableau5).Maistouslesauteursinsistentsurlanécessitéd’étudesdemeilleurequalitéméthodologiqueavecdeséchantillonsplusimportants,etunsuiviàlongtermepourconfirmercesrésultatsdufaitdelaprésencedebiais.

29

Tableau 5: Comparaison de l'acupuncture vs placebo (acupuncture simulée), autretraitementconservateur,ouabsencedetraitementsur lesoulagementde ladouleur.*:significatif;**:trèssignificatif;***:faibleniveaudepreuve

Etudes Acupuncture(A)vsplacebo(P);vsgpecontrôle(C);vsabsencedetraitement(AT)

Acupuncture (A)vsorthèses(O)ouautre traitementconservateur(OTC)

Conclusiondesauteurs

Vier2019 A>P***A>C***

A=OTC «LedryneedlingpeutêtreutilisédanslesDTMmaistrèsfaibleniveaudepreuvedoncd’autresétudessontnécessaires»

Machado2018 A>P*** A=OTC «DryneedlingsembleprometteurmaisconclusionsimpossiblesvulaqualitéinsuffisantedesECRinclusdans

cetterevue»Fernandes2017 A>P* A=O «Malgréunniveau

depreuvelimité,l’acupunctureestefficacepour

soulagerladouleurenrapportavecles

DTM»Wu2017 A>P*

A>C*A=O «acupuncture

efficacedanslaréductiondela

douleurenrapportaveclesDTM

notammentmyo-fasciales»

Jung2011 A>P*** A=OTC «lespreuvesde

l’efficacitédel’acupuncturedanslesDTMsont

limitéesdanscetteétudepar

l’inclusiond’unpetitnombred’ECR

defaiblepuissance»

30

La Touche/Goddard2010

A>P** A=O «acupuncturemontredesrésultats

significatifssurl’analgésieàcourttermedesDTMnotammentmusculaires»

La Touche/Angulo2010

A>P* A=O «acupunctureefficaceàcourttermesurles

douleurdesDTMnotammentmusculaires;supérioritédes

pointsproximaux»Cho2010 A>AT***

A>P***A=OTCA=O

«preuvemodéréedel’efficacitédel’acupuncturedanslaréductiondessymptômesde

DTM»

3.1.4RecommandationsetacupuncturedanslesDTMRecommandations de l’agence canadienne des médicaments et destechnologiesensanté(CADTH,Canada,2018)concernantl’acupuncturedanslesDTM(9)«LesRSd’acupunctureetdethérapielaseranalyséesavaientunrisqueincertainouélevédebiais,étaienttrèshétérogènesetunniveaudepreuveextrêmementbas.L’acupuncturepar aiguilles (vs acupuncture placebo) pouvait être associée à une amélioration de ladouleur.Dans l’ensemble, des preuves de faible qualité ont montré des résultatspotentiellementfavorablesdel’acupuncture,desTCC,delathérapielaserbasseintensité,de lathérapiemanuelle,de latoxinebotulique,des injectionsd’acidehyaluroniqueoudecorticoïdes,delachirurgieetdel’arthroscopiedanslesDTM.»Les trois RS évaluées par ce groupe d’experts et sur lesquelles s’appuient cesrecommandationsontétéinclusesetévaluéesdansnotretravailoùnousavonsretrouvélesdéfautsde l’étudedeJung(pasdeprotocoleétabliàpriori,pasdepriseencomptedesbiaisliésauxpetitesétudes)etceuxdel’étudedeChoetMachado(pasdeprotocoleétabliapriorietpasde listedesétudesexclues).Cette recommandationaété rédigéepar un groupe composé d’une attachée de recherche clinique (Kendra Brett), d’undentiste spécialisé en parodontologie (Dr Howard Tenenbaum) et d’un orthodontiste(DrBruceFreeman).

31

CollègeRoyaldesChirurgiensDentistesd’Ontario(RCDSOCanada2018)(7)«Letraitementinitialdoitêtreorientéverslesoulagementdessymptômescarlaguérisondéfinitive est rarement obtenue. Les traitements conservateurs sont recommandés enpremière intention.LapriseenchargedesDTMpeutêtre réaliséeparundentisteouunprofessionnel de santé expérimenté. Elle consiste endes exercices de la mâchoire(relaxation,étirements,isométriquesetposturaux),l’applicationsuperficielledechaudoudefroid,desmassages,unemobilisationmanuelle,lesultrasons,lelaserbasseintensité,laTENS(stimulationélectriquetranscutanée)etl’acupuncture.»Ce groupe d’experts canadiens, constitué de chirurgiens-dentistes, recommandel’acupuncture dans les DTM. Nous n’avons pas retrouvé d’information concernant larevuedelittératureréalisée,nileniveaudepreuvedecetteconclusion.Iln’yavaitpas,danscegroupe,unexpertayantunecompétencedéclaréeenacupuncture.InstitutNationaldelaSantéetdel’ExcellencedesSoins(NICE,UK,2016)(8)«L’acupuncture peut réduire l’intensité des douleursmyofasciales et l’inflammation desmusclesmasticateursentraitantlespointsgâchettesmusculaires,maislesbénéficesàlongtermepeuventêtrelimités».Ce groupe d’expert du collège royal de chirurgie d’Angleterre est composé dechirurgiens dentistes qui ne présentent à priori pas de compétence en acupuncture.Cette recommandation s’appuie sur l’étude d’une importante littérature composéed’étudesinternationalesetderecommandationsinternationalesd’expertsconcernantlapriseenchargedesDTM(6)(3)(44)(45).Grouped’expertsfinlandais(DuodecimGuidelines2013)(46)«LapriseenchargedesDTMpeutcomporteruneroutinedesoinspersonnels(relaxation,massage, application de chaud ou de froid sur les sites douloureux), antalgiques, antiinflammatoires,orthèsesocclusales,physiothérapie,TCCetacupuncture».RecommandationsenFinlandais.SelonleCollègeRoyaldeChirurgied’AngleterreUSOT(UKSpecialistinterestgroupinOrofacialpainandTMDs2013)«Ilyadespreuvesquel’acupunctureestefficacedanslesDTM.Cespreuvesreposentsurl’efficacitédutraitementdepointsgâchettesmusculairesetsuggèrentque l’acupunctureest aussi efficace que d’autres traitements réversibles non invasifs. L’acupuncture peutpermettredecontrôlerlessymptômescassantlecerclevicieuxdesymptômespermanents.Ces soins d’acupuncture peuvent être pratiqués par des médecins généralistes ou deschirurgiensdentistesaprèsavoirconsultélemédecingénéralistedupatient.L’injectiondetoxine botulique ou d’un anesthésique local au niveau du trigger point ne sont pas

32

supérieur au simple aiguilletage à sec qui est essentiellement un processus similaire àl’acupuncture». Ce groupe d’experts est composé dechirurgiens maxillo-faciaux, de chirurgiensdentistes, mais également, et c’est une différence par rapport aux recommandationsprécédentes,d’expertsendouleursorofaciales.Cette recommandation s’appuie sur l’étude d’une importante littérature composéed’études internationales et de recommandations internationales d’auteurs reconnuspourleurexpertisedanslapriseenchargedesDTM.RecommandationsdelaSociétéFrançaisedeStomatologie,ChirurgieMaxilloFacialeetChirurgieOrale(SFSCMFCO,juillet2016)(12)Ces recommandations françaises récentes ont été rédigées par un groupe d’expertscomposédespécialistesenchirurgiemaxillo-faciale(DrCheynet),enchirurgiedentaire(PrOrthlieb,DrPetrowsky,DrRé), en orthodontie (DrBlanchard) et en stomatologie(Dr Dichamp). L’acupuncture est cité en tant que thérapeutique ayant montré uneefficacité supérieure au groupe contrôle et placebo, et comparable aux autrestraitements conservateurs dont les ORM. Ces données s’appuient essentiellement suruneseuleRSdeFrictonen2010,inclusedansnotretravail(47).PourtantplusieursRSévaluantl’acupunctureetinclusesdansnotretravailétaientdisponiblesaumomentdel’élaborationdecesrecommandations,etn’ontpasétéutilisées(26,28,30,32).CommentairesetrecommandationssurlaréhabilitationdesDTM(JOR-CORE2010)(18)«La littérature moderne ne valide plus aucune association forte entre des variationsocclusalesetlesDTMetneretrouveaucunbénéficedestraitementsorthodontiquessurlesdouleursenrapportaveclesDTM.Occlusionnormale/idéaleetmalocclusiondoiventêtremieuxdéfiniesainsiquelafrontièreentreocclusionacceptableetpathologique.LesDTMenglobentdesentitésdistinctesnécessitantdesprisesenchargedistinctes.Desdomainescomme la douleur chronique, la cognition (catastrophisation, anxiété), l’attention(hypervigilance),laperception(amplificationdessymptômes)doiventêtreexploréscarilspeuventconduireàunehypersollicitationdel’appareilmasticateurmenantàuneDTM».Cette recommandation rédigée par une groupe d’experts internationaux ne parle pasd’acupuncture dans les DTM. L’association classique trouble occlusale/DTM, cible desorthèses, est remise en cause. Elle propose des voies de recherche nouvelles etintéressantes pouvant bénéficier à la prise en charge des DTM et des douleurschroniquesengénéral,tellesquelacognition,l’attentionetlaperception.

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3.2EtatdedonnéesconcernantlesorthèsesdanslesDTM3.2.1RevuessystématiquesévaluantlesorthèsesHuit études (sept revues systématiques et une revue de revue) ont été retenues etincluses dans ce travail (14) (48–50) (51–54) (tableau 6). Les auteurs de ces revuessystématiquesétaientoriginairesdeSerbie (49),duRoyaumeUni (14),deChine(48),desUSA(47),d’Allemagne(53),deFinlande(54),deSuède(51)etduCanada(50).Pourchaquerevuesystématique,nousavonsdéterminél’originegéographique,lejournaldepublication,sonimpactfactoretcalculélescoreAMSTAR2del’étude(tableau6;détailducalculduscoreAMSTAR2enannexe).

Tableau 6: Origine géographique, nombre de patients et d’ECR, journal de publication,impactfactoretscoreAMSTAR2desétudesévaluantlesorthèsesdanslesDTM.

EtudesOrthèses NombreECRNombredepatients

Journal ImpactFactor

ScoreAMSTAR2

Kuzmanovic2017Serbie

33ECR1779patients

PlosOne 2,77 9

AlAni2016UK

12ECR516patients

ReviewofTheCochraneCollaboration

7,75 8

Zhang2016Chine

13ECR538patients

Oncotarget 5,1 4

Roldan2014Allemagne

12ECR1132patients


1,44 12

Kotiranta2014Finlande

7ECR1207patients


1,44 8

Ebrahim2012Canada

11ECR455patients

JournaloftheAmericanDentalAssociation

2,57 10

Fricton/Look2010USA

44ECR2218patients

JournalofOrofacialPain

1,44 7

Le tableau7 résume les traitements administrés entre le groupe intervention (I) et legroupe contrôle (C) dans chaque étude. L’orthèse de Reconditionnement Musculairelisse (=ORM=Stabilisation Splint en anglais) était la plus utilisée dans le groupeintervention (I). Plusieurs études mentionnaient l’utilisation d’orthèse «usuelle» ou

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«standard» sans en préciser le type (Zhang, Roldan, Kotiranta, List). Les groupescontrôlesrecevaientdestraitementsvariés.Tableau7:ComparaisonseffectuéesentreinterventionsetcontrôlesdanslesRSévaluantlesorthèses.TCC:thérapiecognitivocomportementaleTTT:traitement.

Etudes Groupeintervention(I) Groupecontrôle(C)Kuzmanovic2017 ORM(848patients) -931patients

-orthèsesnonocclusales-appareilsocclusaux-autretyped’orthèses-thérapiephysique

-thérapiecomportementale-traitementminimal(exercicesetconseils)-absencedetraitement

-tttmultimodalAlAni2016 ORM Idem+relaxation

+acupuncture+biofeedback

Zhang2016 Typed’orthèsenonprécisé -Appareilsocclusauxnon

précisés-tttphysiques-arthrocentèse

Roldan2014 Typed’orthèsenonprécisé+/-médicaments,conseils,

exercices

-orthèseplacebo+interventionpsychosocialeseule(conseils,Biofeedback,

autoéducation,TCC)-orthèse+intervention

psychosocialeKotiranta2014 Typed’orthèsenonprécisé

+traitementpsychologiqueadapté(TCC,

antidépresseurs)

-interventionpsychosociale(TCC,Biofeedback,auto

éducation)-Tttcomportementalet

multimodalEbrahim2012 ORM Tttminimalouabsencede

tttFricton2010

ORM Idem+acupuncture+ajustementocclusal

Lecritèredejugementprincipalétaitlaréductiondeladouleur(EVA,EN,EVS)danstoutes les études. D’autres critères de jugement ont également été évalués: ladépression (27), la fonction masticatoire (14), la qualité de vie (14,27,50,54),l’amplituded’ouverturebuccalemaximale(27,48,53,54).

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Concernantl’étudedeListen2010,lesprincipalescaractéristiquesdesétudesévaluantles orthèses incluse dans cette revue sont résumées dans le tableau 8. Les groupesinterventions étaient traités par des types d’orthèses variés: orthèses non précisées,ORM,NTI-TSSetajustementsocclusaux.Les groupes contrôles recevaient également des traitements variés: orthèses nonocclusales, appareils occlusaux, thérapie physique, thérapie comportementale,traitement minimal (exercices et conseils), absence de traitement, acupuncture,ajustementocclusal.Il a été retrouvé que les ORM avaient un effet comparable à court terme avec lamédecine physique, comportementale et l’acupuncture et les auteurs ont conclu qu’ilexistaitdespreuvesquelesorthèsesétaientefficacedanslesdouleursenrapportaveclesDTM.Tableau8:caractéristiquesdesétudesévaluantlesorthèsesinclusedanslarevuedeList

Etude NombredeRSévaluantlesorthèses

Originegéographique

Datedepublication

Evaluationdelaqualitéetdurisquedebiais

Qualité ProportiondeRSoùlegroupeintervention(I)étaitcomparéavecunplacebo(P)

List2010

6RSévaluantlesorthèses

Europe(Italie,UK,Finlande,Suisse)USA


QualitéméthodologiquedesRSévaluéepar-lagrilleAMSTAR-lescoreLRD(LevelofResearchDesign)

MoyennescoreAMSTAR=6,3MoyenneLRD=2

IvsP:5/6Placebo=orthèsepalatinenonocclusale

3.2.2EssaisContrôlésRandomisés(ECR)évaluantlesorthèsesinclusdanslesRSsélectionnéesUntableauenannexeprésenteendétaillesinformationsconcernantles132ECRinclusdanslesRSévaluantlesorthèsesdanslesDTM,quenousavonssélectionnées.PlusieursECRidentiquesontétéinclusdansdesRSdifférentes,cequifaisait85ECRdifférentsautotal,enexcluantlesdoublons.Letableausuivantdétaillequelquesparamètresquenousavonsextraitsetquinousontservi à évaluer la qualité méthodologique et le risque de biais des ECR évaluant lesorthèsesdanslesDTM(tableau9).

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Tableau 9 : Nombre de patients, origine géographique, dates de publication, qualitéméthodologiqueetrisquedebiais,proportiond’interventionvsplacebo.

Etude NombredepatientparECR(max,min,moyenne)

OriginegéographiquedesECR

DatesdepublicationdesECR

CommentfurentévaluéelaqualitéméthodolgiquedesECRinclusetlerisquedebiais

RisquedebiaisdesECRinclus

Proportiond’ECRavecinterventionvsplacebo(IvsP)

Kuzmanovic2017


EuropeCanadaUSAProcheOrientAmériqueduSudAfriqueduNordChineInde


RisquedebiaisévaluéparleCochraneHandbookforSystematicReview(CochraneCollaborationTool)QualitéméthodologiqueévaluéeparlescoreJADAD

JADADcomprisentre2et5ScoreJADADmoyen=3,13(qualitémodérée)100%desECRétaientàrisquedebiaisde:-sélection-performance-détection

IvsP:10/33(30%)

AlAni2016 12ECR516patientsMax:80patientsMini:20patientsMoy/ECR:43ECRayantmoinsde20patients:0

Europe(Suède,Finlande)IsraëlCanadaAmériqueduNord(USA)


Qualitéméthodologiqueetrisquedebiais(randomisation,dissimulationd’allocation)évaluésparleCochraneReviewer’sHandbook

100%desECR:risquedebiaissurladissimulationd’allocationetl’évaluationenaveugleduCJ

IvsP:3/12(25%)

Zhang2016 13ECR538patientsMax:76patientsMin:17patientsMoy/ECR:41ECRayantmoinsde20patients:1

Europe(Suède)USAProcheOrient(Jordanie,Turquie,Iran)Amériquedusud(Brésil)


Qualitéetrisquedebiaisévaluéparl’outildecollaborationCochrane

Hautrisquedebaisdans100%desECR(dissimulationallocation,doubleaveugle,évaluationenaveugleduCJ,autresbiais)

IvsP:0/13(0%)

Roldan2014

12ECR1132

Amériquecentrale

Leplusancien:

Evaluation-qualité:

6ECR/12:peu/pasde

IvsP:1/12(8%)

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patientsMax:200patientsMin:21patientsMoy/ECR:94patientsECRayantmoinsde20patients:0

(Brésil),dunord(USA,Canada)Europe(Espagne)

1986Leplusrécent:2012Avant2000:2Après2010:2

CochraneHandbookpourrevuesystématique-risquedebiaisparl’outildelaCochraneCollaboration5.1.0

risquedebiais=>bonnesétudes

Kotiranta2014


USAetAustralie


QualitéméthodologiqueévaluéeparoutildeCollaborationCochranepourdéterminerlerisquedebiais

QualitécompromisepourtouslesECRavecrisquedebiaismoyenàélevé

IvsP:0/7(0%)

Ebrahim2012


Europe(Suède,Italie,Allemagne)USACanadaProcheOrient(Jordanie)


NiveaudepreuveévaluéparlescoreGRADERisquedebiaisévaluéparl’outilCochranemodifié

Biaisdedoubleaveugle,dedétection,d’attritionetautresbiaisprésentsdanstouslesECRNiveaudepreuvemodéréàfaible

IvsP:0/11(0%)(groupecontrôle:traitementminimaloupasdetraitement)

Fricton2010


CanadaUSAEurope(Suède,UK,Finlande,PaysBas,Espagne,Norvège,Allemagne)Amériquecentrale(Brésil),dusud(Chili)AfriqueduNord(Egypte)MoyenOrient(Israël)


Qualitéévaluéepar:-critèresCONSORT-CochraneHandbook

Qualitémoyennemodéréeavec55%descritèresCONSORT13,6%desétudes(6/44)remplissaientlescritèresCONSORTminimumpourlimiterlesbiaissystématiques(sélection,détection,performanceetattrition)

IvsP:7/44(16%)

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3.2.3RésultatsdesRSconcernantl’efficacitédesorthèsesdanslessymptômesdeDTMLesrésultatssontrésumésdansletableau10.Concernantl’étudedeKuzmanovic,àcourtterme,ilaétéretrouvéuneffetpositifdesORMsurlaréductiondeladouleurdanslesDTM(49).Lesanalysesensousgroupeontconfirmél’efficacitédesORMvsgroupecontrôlesurlesDTMd’originemusculaire(49).LeportcontinudesORMlajournéeétaitunfacteurinfluençantl’efficacité(49).L’étude d’Al Ani n’a retrouvé aucune preuve d’une différence statistiquementsignificativedel'efficacitédesORMsurlaréductiondesdouleursparrapportàd'autrestraitements actifs et conclue que les preuves sont faibles concernant l'utilisation desORMdanslesDTMparrapportàl'absencedetraitement(14).L’étude de Zhang amontré que les orthèses (sans en préciser le type) augmentaientl'ouverturebuccalemaximalechez lespatientsayantuneouverturebuccalemaximaleinitiale inférieure à 45 mm et réduisaient l'intensité de la douleur (résultat nonsignificatif) mesurée avec échelle visuelle analogique (EVA) par rapport au groupecontrôle(48).L’étudedeFrictoncomportaitdeuxmétaanalyses;danslapremière(incluant7ECRet385 patients), une ORM rigide améliorait significativement les douleurs de DTMcomparativement à une orthèse non occlusale (placebo). Dans la seconde, (3 étudesincluant 216 patients), une ORM améliorait non significativement la douleurcomparativement au groupe contrôle non traité (47)(52). Ils ont conclu que les ORMavaient une efficacité modeste sur la douleur liée aux DTM comparées aux orthèsesinactivesouàl’absencedetraitement(47)(52).Surles30revuessystématiquesévaluéesparListen2010,dixrevuesconcernaientlesorthèses occlusales, les ajustements occlusaux et le bruxisme. Plusieurs de ces revuesontconcluquelesORMportéeslanuitpeuventamélioreràcourttermelessymptômesdeDTMparrapportàl'absencedetraitement,maiscesrésultatsnesontpasretrouvéslorsque l’ORM est comparée à un placebo (orthèsepalatinenonocclusale) (27). Acourtterme,lesORMétaientaussiefficacessurladouleurquelesautresthérapeutiques(médecine physique, comportementale, acupuncture) mais les données sur lesoulagementdeladouleuràlongtermeetlacomplianceautraitementsontmanquantes(27).Concernant leseffetssecondairesdûauxorthèses, ilaétérapportédesdouleursdentairesetdesperturbationsocclusales(27).L’étuded’Ebrahimretrouvedespreuvesmodéréesd’uneréductionsubstantielledeladouleurpar l’utilisationd’ORMvsgroupecontrôle (traitementminimalouabsencedetraitement). Aucune différence significative entre le traitement par ORM et groupecontrôleconcernantlaqualitédevieouladépressionn’aétéretrouvé(preuvesdefaibleàtrèsfaiblequalité)(50).L’étude de Roldan a comparé un groupe de patients traités de façon «habituelle»(différentstypesd’orthèses:souples,rigides,nonocclusales,antérieuresplusoumoins

39

associéesàdesmédicaments,desconseilsposturaux,desexercicesetdelarelaxation)avec un groupe traité par une intervention psychosociale (biofeedback, thérapiecognitivocomportementale,conseils,autoéducation)etn’apasretrouvédedifférencesignificative entre ces deux groupes concernant les douleurs dans les DTM à courtterme.Alongterme,ladouleurrapportéeparlepatientetladépressionétaitamélioréede façon significative par l’intervention psychosociale (53). Cette étude retrouveégalement que les symptômes psychologiques (dépression et somatisation) sontd’avantageaméliorésparl’interventionpsychosociale,tandisquel’ouverturebuccaleestd’avantageamélioréeparletraitement«mécanique»habituel(53).L’étude de Kotiranta était d’évaluer l’intérêt d’un traitement psychologique adaptéassocié à un traitement par orthèses et les auteurs ont conclu prudemment que leciblagedestraitementsdanslesDTMpouvaitêtrebénéfique(54).Tableau10 :Résultats concernant l'effetdesorthèsesdans lesDTM; *: significatif; **:nonsignificatif;***faibleniveaudepreuve;OB:ouverturebuccale

Etude Effetdesorthèsessurladouleur

Conclusiondesauteurs

Kuzmanovic2017 - A court terme: ORMefficace***-ORM=autretyped’orthèse- A long terme: nonsignificatif**

«faibleniveaudepreuvequeles ORM ont un bénéfice àcourt terme sur les DTM.Autres études nécessairespourévaluerleseffetsà longterme»

AlAni2016 - Aucune preuve desupériorité des ORM vsautrettt- ORM= orthèse nonocclusale(placebo)-ORM=acupuncture-ORM=plaqueocclusale-ORM=feedback-ORM>absencedettt***

«les preuves sontinsuffisantes pourrecommander ou nonl’utilisationdesORMdanslesDTM»

Zhang2016 -orthèse>gpecontrôle-OB: effet significatif siOBinitiale<45mm

«lesorthèsesréduisentleniveauetlafréquencedes

douleursdanslesDTM;nousrecommandonsleur

utilisationdanslesDTMdel’adulte»

Roldan2014 - à court terme: orthèse=

interventionpsychosociale-àlongterme:interventionpsychosociale > orthèsesconcernant douleur etdépression*

«Aucune preuve dedifférences d'efficacitéclinique entre «traitementhabituel» vs «interventionpsychosocialeseule »concernantlessymptômesdeDTM n'a été trouvé danscetteétude»

40

Kotiranta2014 -autosoinspersonnalisés≥tttconservateurusuel

«Associé au ttt conservateurhabituel, cibler les tttpourrait être bénéfique danslesDTM»

Ebrahim2012 Surladouleur:- ORM > gpe contrôle (tttminimal/absencedettt)***Sur la qualité de vie et ladépression:- ORM= ttt minimal ouabsence de ttt (très faibleniveaudepreuve)

«étant donné les fondsalloués aux orthèses chaqueannée, et leur très faibleniveaudepreuveconcernantla douleur et les autressymptômesdeDTM,leurrôledans les DTM doit êtreprécisé par des ECR demeilleurequalité»

Fricton2010

-1ereétude:ORM>orthèsenonocclusale(placebo)*- 2e étude: ORM > absencettt(gpecontrôle)**

«il y a des preuves que lesORM ont une efficacitémodeste sur la douleurcomparées aux orthèsesinactives (placebo) ou àl’absencedetraitement;ellesauraient une efficacitééquivalente aux traitementsphysiques,comportementauxetàl’acupuncture»

3.2.4RecommandationsetorthèsesdanslesDTMRecommandations de l’agence canadienne des médicaments et destechnologies en santé (CADTH, Canada, 2018) concernant les orthèses danslesDTM(9)«Pourletraitementparorthèses,nousavionsdesniveauxdepreuveextrêmementfaiblesdans les revues systématiques évaluées. La plupart des éléments de preuve provenaientd’une revue de Fricton en 2010 (52) qui rapportait principalement les résultats d’ECRindividuels de faible qualité avec une grande hétérogénéité entre les traitements et lescontrôles, ne pouvant être combinés dans une méta-analyse. Des résultatssignificativement favorables pour l’amélioration de la douleur par des ORM et d’autresorthèsesocclusalesrigides (parrapportauxappareilsnonocclusifs)avecdesniveauxdepreuvejugésdequalitémédiocreàélevéeontétérapportéspardeuxrevues:Kuzmanovicen2017etFrictonen2010(49,52).UneautrerevuedeZhangen2016(48)arapportéuneamélioration de la douleur et de l’ouverture buccale pour les orthèses par rapport àdifférentscontrôles;maislapreuvecomportaitunrisquedebiaistrèsélevé.Desrésultatssignificativement défavorables ont été signalés dans une revue systématique de

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Kuzmanovic en2017 (49) dequalitémodérée concernant l’ouverturebuccale suiteàuntraitement par ORM par rapport à un groupe de contrôle mixte avec des preuvesprincipalement de faible qualité. Dans l’ensemble, il est difficile de tirer des conclusionsclairessurlesinterventionsoptimalespourletraitementdesDTM.Leniveaudespreuvesestfaibleetlerisquedebiaisétaitélevé.LesrecherchesfuturesdevraientinclurelesRSquise concentrent sur un traitement spécifique comparé à un autre traitement spécifiquedifférent et éviter de regrouper plusieurs traitements différents en tant que contrôlegénéral.Celaréduiraitl'hétérogénéitédespreuvesetpermettraitdetirerdesconclusionsplussolides».Les études traitant des orthèses évaluées par ce groupe d’experts canadiens ont étéinclusesdansnotretravail.Nousavonsretrouvélesmêmesdéfautscritiquesprésentéspar l’étude de Kuzmanovic (aucun protocole établi a priori, des méthodes de méta-analyseinappropriéesetlanonpriseencomptedurisquedebiaisdansl'interprétationdesrésultats)(49) ainsiqueceuxdesdeuxautresétudesdeZhangetFricton(pasdeprotocole établi a priori, pas de liste des études exclues, méta-analyse inappropriée,absence de prise en compte du risque de biais lors de l’interprétation des résultats)(47,48).

CollègeRoyaldesChirurgiensDentistesd’Ontario(RCDSOCanada2018)(7)«Les ORM (lisse), conçues pour fournir un contact occlusal uniforme et équilibré, sansaltérerlapositiondereposmandibulairenil'occlusiondentaire,peuventêtreutilisés.Lesappareils à recouvrement occlusal partiel empêchant les contacts interarcades doiventêtre limités et utilisés avec prudence pour éviter les modifications occlusalespermanentes».Ce groupe d’expert canadiens, constitué de chirurgiens-dentistes, recommande lesorthèsesdanslesDTM.Nousn’avonspasretrouvéd’informationconcernantlarevuedelittératureréalisée,nileniveaudepreuvedecetteconclusion.InstitutNationaldelaSantéetdel’ExcellencedesSoins(NICE,UK,2016)(8)«Lesorthèsesocclusalessontconçuespoursoulagerlesforcesdégénérativesexercéessurl'articulation temporo-mandibulaire (ATM), le disque articulaire et les dents et ellespeuvent fournir un biofeedback, en particulier si la personne a des activitésparafonctionnelles et est exposée au risque de traumatisme dentaire ou parodontal.L'utilisation d'attelles occlusales est controversée dans la littérature, et il n’y a pas depreuves formelles du rôle des malocclusions dans le développement des DTM. Certainssuggèrentmêmequeletraitementparattellespeutaugmenterlapréoccupationocclusale(hypervigilance) et que les attelles souples peuvent augmenter l'activitéparafonctionnelle».

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Ces recommandations reposent sur des essais cliniques randomisés et desrecommandations de bonnes pratiques plus anciennes, réalisées par des auteurspubliantrégulièrementdansledomainedesDTM(3,6,44,45).Grouped’expertsfinlandais(DuodecimGuidelines2013)(46)«LapriseenchargedesDTMpeutcomporteruneroutinedesoinspersonnels(relaxation,massage, application de chaud ou de froid sur les sites douloureux), antalgiques, antiinflammatoires,orthèsesocclusales,physiothérapie,TCCetacupuncture».RecommandationenFinlandais.SelonleCollègeRoyaldeChirurgied’AngleterreUSOT(UKSpecialistinterestgroupinOrofacialpainandTMDs2013)(6)«Les orthèses peuvent être enmatériau souple ou dur et sont classiquement portées lanuit.Leurobjectifprincipalestdecréerunbiofeedbacketdeprotégerlestissusdurssilepatientsouffredeparafonctions.Danslaplupartdescas,ledesigndel’orthèsen’estpasleprincipal facteurresponsablede sonefficacité.Lesorthèsesoralespeuventaugmenter laconsciencebuccaleetmeneràunétatd’hypervigilance.Lesattellessouplessontdeformeetdefabricationanalogues.Lesystèmedesuppressionde la tension inhibitricedutrijumeaunociceptif (NTI-TSS)estune attelle de couverture partielle antérieure maxillaire. Il a fait l'objet de quelquesrechercheslimitéessurlesDTMetlebruxisme,montrantunediminutiondel'activitéEMGdesmusclesmasticateurs,mais n'apasdémontréde supériorité par rapport àuneORMpourlaréductiondesdouleursmyofasciales.Cedispositifderecouvrementpartielaplusderisquedeperturberl’occlusion.Iln’estpasrecommandépourlesDTM,maispeutjouerunrôle en urgence pour ceux qui souffrent de douleursmyofasciales aiguës avec ouverturebuccalelimitée,empêchantlaconstructiondetoutautretyped’orthèse».RecommandationsdelaSociétéFrançaisedeStomatologie,ChirurgieMaxilloFacialeetChirurgieOrale(SFSCMFCO,juillet2016)(12)«En cas de DTM douloureux, le praticien doit éduquer le patient sur sa dysfonction,rassurer sur le caractèrebénin, faireacquériraupatientdes compétencesd’autogestion(exercices mandibulaires, relaxation/biofeedback si parafonctions, amélioration de laposture et du sommeil) (grade B). Si les techniques précédentes sont insuffisantes, desinterventions pluridisciplinairespeuvent être nécessaires (physiothérapie, kinésithérapie,psychothérapie typeTCC) (gradeB). Si les symptômesne sont toujourspasaméliorés, leport d’une ORM est recommandé en complément de la prise en charge initiale,durant le sommeil pendant 2 mois avec suivi régulier (grade B). En cas dedéplacement discal permanent avec limitation d’ouverture buccale: éducation, exercicesphysiques,kiné,TCCetéventuellementORM(gradeB).Siladouleurestpriseenchargetardivement (plus de 6 mois), efficacité moindre de l’ORM (grade B). Il estrecommandédechoisiruneorthèseacryliquedurefabriquéesurmesureaulaboratoireplutôtqu’uneorthèsesouplepréfabriquée(gradeB).Encasdeproblèmesmusculaires,une

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orthèse lisse à recouvrement occlusal est recommandée (grade B). L’orthèse dedécompressionn’estpasrecommandée(gradeB)»Ces recommandations françaises récentes ont été rédigées par un groupe d’expertscomposédespécialistesenchirurgiemaxillo-faciale(DrCheynet),enchirurgiedentaire(PrOrthlieb,DrPetrowsky,DrRé), en orthodontie (DrBlanchard) et en stomatologie(DrDichamp).Elles reposent sur deux études incluses dans notre travail. Une première étude deFrictonen2010(52)quimettaitenévidenceuneaméliorationde ladouleurparORMnon significative par rapport à un groupe sans traitement puis à un groupe placebo(orthèseinactive).Bienquecetteétudeaitdesbiaisimportant,unepopulationréduiteet des résultats non significatifs, ils avaient conclu que lesORMavaient une efficacitémodestesurladouleurliéeauxDTMcomparéesauxorthèsesinactivesouàl’absencedetraitement. Laméta analyse d’Ebrahim en 2012 (50) qui retrouvait que le port d’uneORM,comparéàl’absencedetraitement,étaitassociéàuneréductionsignificative,maismodéréede ladouleuretàunrisquemoindrededouleurcontinue.Aucunedifférencesignificative n’était observée entre les groupes pour les critères qualité de vie etdépression.Aprèsavoirsoulignéleslimitesdecesétudes(petitetailledespopulations,classification hétérogène des DTM, manque d’uniformité et de validation desinstrumentsdemesure,biaismultiples),cesmêmesauteursontregrettéquel’étudedel’impact des orthèses sur la douleur n’ait pas été associée à l’étude de l’impact sur lafonction. Ce grouped’expert a concluque lesORMavaient une efficacité avérée,maismodeste sur la douleur liée aux DTM musculaires ou avec déplacement discal parrapport auxorthèsesplacebo (nonocclusale, inactive)ouà l’absencede traitement etqu’aucune différence significative n’était observée entre les groupes pour les critèresqualitédevieetdépression.Cegrouped’expertaégalementcomparéORMrigidevsORMsoupleetn’apasretrouvéde différence significative entre ces deux types d’orthèse (55,56). La revuesystématique de List en 2010, pourtant disponible à l’époque et incluse dans notretravailn’apasétéconsultéepourl’élaborationdecesrecommandations(51).Ces recommandations françaises fournissent des indications précises sur l’utilisationdesorthèsesdanslesDTM.Ellesnesontpasàutiliserenpremièreintentionmaisaprèsuneéducationdupatient,l’apprentissaged’exercicesd’autogestionsetdesinterventionspluridisciplinairestypepsychothérapie,kinésithérapieetphysiothérapie.Encasd’échecde ces premiers traitements ou en complément, une ORM, plutôt rigide, estrecommandéeslanuitpendant2mois.PourdesDTMchroniques,lesorthèsesauraientuneefficacitémoindre.CommentairesetrecommandationssurlaréhabilitationdesDTM(JOR-CORE2010)(18)«La littérature moderne ne valide plus aucune association forte entre des variationsocclusalesetlesDTMetneretrouveaucunbénéficedestraitementsorthodontiquessurlesdouleursenrapportaveclesDTM.Occlusionnormale/idéaleetmalocclusiondoiventêtremieuxdéfiniesainsiquelafrontièreentreocclusionacceptableetpathologique.LesDTMenglobentdesentitésdistinctesnécessitantdesprisesenchargedistinctes.Des domaines comme la douleur chronique, la cognition (catastrophisation, anxiété),l’attention (hypervigilance), la perception (amplification des symptômes) doivent être

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explorés car ils peuvent conduire à une hyper sollicitation de l’appareil masticateurmenant à une DTM. L’interaction entre les variables occlusales et l’activitéparafonctionnelle doit être évaluée pour déterminer (i) les limites de la «normale» dustatut occlusal; (ii) si lesmodificationsocclusales chez lespatientsatteintsdeTMD sontplusàrisqued'augmenterl'activitémusculaireliésauxcomportementsparafonctionnels;et (iii) si les patients par ailleurs non DTM avec une activité musculaire accrue (parexemple, l'individuavecunbruxismedesommeilasymptomatiquechronique)sontplusàrisque de développer un DTM lorsqu'ils subissent une procédure de modificationocclusale».Recommandationsrédigéesparungrouped’expertsinternationaux.Deuxième partie: comparaison de différents pointsconcernantacupunctureetorthèsesdanslesDTM3.3ComparaisondesRSorthèsesvsacupuncture3.3.1ImpactfactordesjournauxL’impact factor moyen des journaux dans lesquels étaient publiées les étudesd’acupunctureétaitde1,749etvariaitde0,40à3,22.L’impact factormoyendes journauxdans lesquelsétaientpubliées lesétudesévaluantlesorthèsesdanslesDTMétaitde3,07etvariaitde1,44à7,75(tableau11).Tableau11:MoyennedesimpactfactordesRSévaluantacupunctureetorthèses

ImpactFactordesrevues

systématiquesévaluant

l’acupuncture

ImpactFactordesrevues

systématiquesévaluantlesorthèses

Moyenne(minimum-maximum)

1,749(0,40-3,22)

3,07(1,44-7,75)

3.3.2ScoredequalitéAMSTAR2(détaildutableaudecalculenannexe)Cescoredequalitéaétécalculédeuxfoisàunesemained’intervallepardeuxpersonnesdifférentes. Lamoyenne des scores AMSTAR2 des RS évaluant l’acupuncture était de9,875etvariaitde6à13tandisquelamoyennedesscoresAMSTAR2desRSévaluantlesorthèsesétaitde8,285etvariaitde4à12(tableau12).

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Tableau12:MoyennedesscoresdequalitéAMSTAR2desRSévaluantacupunctureetorthèses

ScoreAMSTAR2desrevuessystématiquesévaluantl’acupuncture

ScoreAMSTAR2desrevuessystématiquesévaluantlesorthèses

Moyenne(minimum-maximum)

9,875(6-13) 8,285(4-12)

3.3.3 Comparaison des résultats entre acupuncture et orthèses concernant letraitementdeladouleurdanslesDTMDans toutes les revues évaluant l’acupuncture, il a été retrouvé que le traitement paracupuncturedesdouleursenrapportaveclesDTMétait:- supérieur au placebo, au groupe contrôle et à l’absence de traitement mais pourcertainesétudesavecunfaibleniveaudepreuve(cftableau5)- efficace et équivalent aux autres traitements conservateurs dont les orthèses (cftableau5)Dans les revues évaluant l’intérêt des orthèses dans les douleurs en rapport avec lesDTM,ilaétéretrouvédesrésultatspluscontrastés(tableau10):- recommandées dans les DTM: orthèse (type non précisé) supérieures au groupecontrôle(Zhang)(48)-àconfirmerpard’autresétudescartrèsfaibleniveaudepreuvedesupérioritéparrapportaucontrôle(49,50)-nonrecommandéescarpreuvesinsuffisantesdanslesDTM(14)-ORMlégèrementsupérieuresauplaceboouabsencedetraitementetcomparablesauxautrestraitementsconservateursdontl’acupuncture(47)(27)Deux revues proposant une approche nouvelle ont montré que les orthèses et lapsychothérapie avaient une efficacité équivalente à court terme (53) et proposer uneapproche personnalisée du traitement pourrait être équivalent ou supérieur autraitementhabituelparorthèse(54).3.4ComparaisonsdelaqualitéméthodologiquedesECRacupuncturevsorthèsesdanslesDTMCesrésultatsontétéobtenusàpartirdedonnéesissuesdel’ensembledesECRévaluantacupunctureetorthèsescontenusdanstouteslesRSincluses.3.4.1ComparaisondunombredepatientsparECRLesrésultatsmontrentquelenombremoyendepatientparECRestsupérieurdanslesétudesévaluantlesorthèsesetquelepourcentaged’ECRayantmoinsde20patientsesttrèssupérieurdanslesétudesévaluantl’acupuncture(cftableau4et9).

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3.4.2Comparaisondel’originegéographiquedesECRLes résultats montrent une répartition géographique comparable des publicationsévaluant l’acupuncture et les orthèses. On retrouve des ECR provenant d’Asie (Japon,Chine, Inde, Corée) dans 4 RS évaluant l’acupuncture (29,31,32,34) tandis que danscelles évaluant les orthèses, seule la RS de Kuzmanovic (49) présentait des ECRprovenantd’Asie(cftableaux4et9).3.4.3ComparaisondesdatesdepublicationdesECRLesrésultatsmontrentquelesECRinclusdanslesRSévaluantl’acupuncturesontplusrécents(cftableauannexe).Lepourcentaged’ECRpubliés avant2000estde21%pour l’acupuncture contre51%pourlesorthèses.Lepourcentaged’ECRpubliésaprès2010estde25%enacupunctureetde10%pourlesorthèses(cftableaux4et9).

3.4.4.Comparaisondesoutilsd’évaluationdelaqualitéetdurisquedebiaisdesECRévaluantacupunctureetorthèsesdanslesDTMLes résultats montrent que les outils d’évaluation de la qualité des ECR étaientcomparables concernant acupuncture et orthèses (cf tableaux 4 et 9). Une étude enacupuncturen’apasdonnéd’informationconcernantl’évaluationdelaqualitédesECRqu’elleavaitinclus(Wu)(34).3.4.5 Comparaison de la qualité et du risque de biais des ECR inclus enacupunctureetorthèsesLes résultatsmontrent que pour les ECR inclus dans les RS évaluant les orthèses, lesbiais et risques de biais étaient très élevés à l‘exception de l’étude de Roldan (faiblerisquedebiaisdans50%desECR)et l’étudedeListoù80%desRSavaientunscoreAMSTAR≥5(cftableaux8et9).Concernant les ECR inclus dans les RS évaluant l’acupuncture, le risque de biais étaitégalement bien présent dans beaucoup d’études mais il y avait également quelquesétudesdebonnequalitéavecpeudebiais(26,28)etmêmetrèspeudebiais(30).Dansl’étude de List, 62% des RS évaluant l’acupuncture avaient un score AMSTAR≥ 5 (cftableaux3et4).

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3.4.6Proportiond’ECRavecgroupecontrôletraitéparplaceboConcernant lesECR inclusdans lesRSévaluant l’acupuncture,nousavonsobtenuunemoyennedesinterventions(I)vsplacebo(P)de73%.Concernant les ECR inclus dans les RS évaluant les orthèses, nous avons obtenu unemoyennedesinterventions(I)vsplacebo(P)de11%.La proportion d’intervention comparée à groupe contrôle traité par un placebo étaitdonctrèssupérieuredanslesétudesévaluantl’acupuncture(cftableaux4et9).

4.Discussion

Dans cette partie nous souhaitons aborder différents points relatifs à la qualité et àl’évaluationdesétudesenacupuncture,àpartird’uneanalysecomparativedesdonnéesissuesdesRSetrecommandationsrécentesconcernantacupunctureetorthèses.4.1QualitédesrevuessystématiquesImpactFactorLes impacts factor des journaux dans lesquels étaient publiées les RS portant surl’acupuncturevariaientde0,40à3,22avecunemoyenneà1,749,tandisqu’ilsvariaientde1,44à7,75avecunemoyenneà3,07pourlesRSportantsurlesorthèses.LesrésultatssonttrèsimpactésparlaRSd’AlAni(57)(IF=7.75)pourlesorthèsesetparlaRSdeWu(34)(IF=0.40)pourl’acupuncture.Sionmetdecôtécesdeuxextrêmes,lesdonnéessontassezsimilaires,avecdesimpactsfactorrelativementbas.L’impactfactord’unerevueétantlenombremoyendecitationsdechaquearticlepubliédanscetterevue, ils’agitdoncd’unindicateurquiestimeindirectement lavisibilitédecetterevue.L’impactfactornedevraitpasêtreutilisépourjugerdelavaleurd’unarticlepuisquecen’estpassafonction,maisenpratiquec’estsouventlecas.Unarticleissud’unjournalàimpactfactorélevéestpluscitédoncplusaccessibleetplusappliquéparlesmédecinsenclinique.ScoredequalitéAMSTAR2LamoyennedesscoresAMSTAR2desRSévaluantl’acupunctureétaitde9,875etvariaitde6à13,tandisquelamoyennedesscoresAMSTAR2desRSévaluantlesorthèsesétaitde8,285etvariaitde4à12.La grille AMSTAR est une grille d’évaluation de la qualitéméthodologique des revuessystématiques qui repose sur 11 items. La grille AMSTAR 2 est plus récente et plusdétailléeavec16items(25).Lesétudesportantsurl’acupuncturesontsouventconsidéréesdemoinsbonnequalitéque celles portant sur les traitements conventionnels. Dans la limite des RS incluses

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danscetravail, laqualitédesRSévaluantl’acupunctureétaitunpeusupérieureàcelledesRSévaluantlesorthèses.4.2RésultatsdesrevuessystématiquesConcernant la douleur dans les DTM, il a été retrouvé dans toutes les RS quel’acupuncture était supérieure au placebo, au groupe contrôle et à l’absence detraitementmaisdanscertainesétudes(cftableau4),leniveaudepreuveétaitfaibledufaitde laprésencedebiaisetd’échantillonsdepetite taille.D’autresétudessontdoncnécessaires pour confirmer ces résultats. Demême, dans toutes les RS, l’acupunctureétaitaussiefficacequelesautrestraitementsconservateursdontlesorthèses.Pour ce qui est des orthèses, les résultats étaient plus contrastés et la plupart desRSémettent des réserves. Bien qu’il ait été trouvé que les orthèses soient légèrementsupérieures au placebo, à l’absence de traitement, et comparables aux autrestraitements conservateurs dont l’acupuncture (47) (27), certains demandent uneconfirmationpard’autresétudesdemeilleurequalitédufaitd’untrèsfaibleniveaudepreuve (49,50) tandis qu’une étude ne les recommande pas du fait d’un niveau depreuve actuel insuffisant (AlAni) (14).Une seule étude les recommande sans réserve(48)maiscetteRSprésentedeslimites:letyped’orthèseefficacen’estpasprécisé,sonscoreAMSTAR2estleplusbasdetouteslesRSévaluantlesorthèses(4/16cftableaux6et 10). Pourtant elle apparaît dans une revue qui a un des plus forts impact factor(Oncotarget,IF=5,1).Deuxétudesproposantunedémarchethérapeutiquenouvelleretrouventquel’approchepsychothérapeutique peut être supérieure aux orthèses et qu’une prise en chargepersonnalisée avec un soutien psychologique est efficace associé aux traitementsconservateurshabituels(53,54).L’étiologiedesDTMétantcomplexeetplurifactoriellecesrésultatsmontrantl’efficacitéd’uneapprochepluridisciplinairesontintéressants.4.3QualitédesECRNombredepatientsIl a été retrouvé un pourcentage important d’ECR ayant moins de 20 patients enacupunctureallantde14à57%desECR incluscontre7%aumaximumpour lesECRévaluantlesorthèses.CettelimiteestdiscutéedansplusieursRSetilestnécessairequelesétudesévaluantl’acupunctureaientplusdepuissancepouravoirunmeilleurniveaude preuve et confirmer l’intérêt de cette thérapeutique dans les DTM. Néanmoins cedéfautdepuissanceestunproblèmecommunauxRSportantssurl’acupunctureetlesorthèsespuisquedans lesdeuxcasonretrouvedesECRayantunnombredepatientsinférieurouégalà20(28)(26)(14)(50).Surunplanpratique,untraitementparacupunctureestpluschronophageetpluslourdà conduire que la prescription d’orthèse, ce qui pourrait expliquer le manque depuissancedesECRévaluantl’acupuncture.

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OriginegéographiqueOnretrouvaitdesECRprovenantd’Asie(Japon,Chine,Inde,Corée)dans4RSévaluantl’acupuncture (Vier,Wu,Fernandes,Cho) tandisquedanscellesévaluant lesorthèses,seulelaRSdeKuzmanovicprésentaitdesECRprovenantd’Asie.Lesautrespublicationsavaientuneoriginegéographiquecomparable.L’acupuncture provient de la Médecine Traditionnelle Chinoise (MTC) et on peuts’interroger sur le biais de langage concernant la recherche en MTC dont fait partiel’acupuncture.Eneffet,danslaplupartdesRS, lesmotscléssontenlangueanglaisecequi induit systématiquement un biais de sélection concernant les articles rédigés end’autres langues comme le chinois par exemple et donc certainement un manqued’exhaustivitédesarticlesdeMTC.Dansnotre travail, uneméta analysede l’efficacitéde l’acupuncturedans lesDTMn’apasétéretenuecarrédigéeenchinois(58).CetteRSinclut6ECRenchinoisnoninclusdanslesRScitéesdansnotretravail.Ilexistedoncunbiaisdesélectiondetypebiaisdelangueetunemoindreaccessibilitéauxarticlesévaluantl’acupuncture.DatedepublicationLepourcentaged’ECRpubliésavant2000étaitde21%pourl’acupuncturecontre51%pourlesorthèses.Demême,lepourcentaged’ECRpubliésaprès2010étaitde25%enacupunctureetde10%pourlesorthèses.Dans la limite des RS que nous avons inclus dans ce travail, les ECR traitant del’acupuncture étaient plus récents que ceux évaluant les orthèses dans les DTM. Cesrésultatssontintéressantspuisquelesorthèsessontuntraitementancien, inscritdansles recommandations et largement utilisé par les dentistes, tandis que l’acupuncture,bien qu’utilisée depuis très longtemps en MTC en Asie, a trouvé une place plusrécemmentdansl’EvidenceBasedMedicineoccidentale.Cesrésultatssemblentmontrerunerechercheactiveenacupuncture.Outilsd’évaluationdelaqualitéetdurisquedebiaisLes outils d’évaluation de la qualité des ECR étaient comparables concernantacupuncture et orthèses. Etaient utilisés: l’outil Cochrane, le score JADAD, le systèmeGRADE(GradingofRecommendations,Assessment,DevelopmentandEvaluation)(59),les critères CONSORT (60), la liste DELPHI (61). Tous ces critères sont des critèresconsensuelsetreconnus.Seuleuneétudeenacupuncturen’apasdonnéd’informationconcernantl’évaluationdelaqualitédesECRqu’elleavaitinclus(34).

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QualitéetrisquedebiaisdesECRConcernantlesECRinclusdanslesRSévaluantlesorthèses,lesbiaisetrisquesdebiaisétaient très élevés à l‘exceptionde l’étudedeRoldan (53) (faible risquedebiaisdans50%desECR).Concernant les ECR inclus dans les RS évaluant l’acupuncture, le risque de biais étaitégalement bien présent dans beaucoup d’études mais il y avait également quelquesétudesdebonnequalitéavecpeudebiais(26)(30)etmêmetrèspeudebiais(30).Qu’il s’agissed’acupunctureoud’orthèses, toutes lesRSprésentaient lesmêmes typesdebiaiset lesauteursinsistaientsurlanécessitéd’ECRdemeilleurequalité,avecplusdepuissanceetmoinsdebiais.Dans la limite des RS que nous avons inclus dans ce travail, on peut souligner laprésencededeuxRSenacupuncturedetrèsbonnequalitéoùlesrisquesdebiaisontététrèsbiencontrôlés(26,30)cequin’étaitpaslecasdanslesRSévaluantlesorthèses.Cesdeuxétudesretrouvaientque l’acupunctureétaitsupérieureauplaceboetéquivalenteauxautrestraitementsconservateursnotammentlesorthèses.Pour une même étude, il serait intéressant de vérifier la cohérence des différentesévaluations de qualité des différents auteurs. Cela pourrait constituer l’objet d’unerecherchefuture.Proportiond’étudesavecungroupecontrôletraitéparunplaceboNous avons retrouvéune importantedifférence concernant ceparamètre. En effet, enacupuncture,lamoyennedesinterventions(I)vsplacebo(P)étaitde73%contre11%concernantlesorthèses.La présence d’un groupe contrôle et mieux encore d’un groupe placebo est trèsimportante, surtout dans les études ayant comme critère de jugement principal ladouleur, qui est un paramètre difficile à mesurer objectivement. Le groupe contrôlepermetdevoirl’effetpropredutraitementtestédanslegroupeintervention.Legroupeplacebo permet de s’affranchir de l’effet placebo qui est toujours un paramètre àprendreencompte.C’est laquestionmajeureconstammentetprioritairementposéeàl’acupuncture.Onpeuts’étonnerqu’ilyaitsipeudegroupeplaceboconcernantlesorthèseseteneffetlorsquel’onregardelesétudes(tableau7),souventlegroupeorthèseestcomparéàunautretyped’orthèseoubienàunautretraitement.Celanousaposéquestionpuisquedans ce cas, il s’agitd’une recherche surquel typed’orthèse utiliser (donc partir du principe que l’orthèse est efficace) en comparantplusieursmodèlesplutôtquedechercherl’efficacitépropredel’orthèseenlacomparantàunplacebo.Celaposelaquestiondesplacebosconcernantlesorthèsesetl’acupuncture.

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4.4ProblématiqueduplaceboenacupunctureetdanslesorthèsesAcupunctureplaceboDifférentesméthodesd’acupuncturesimulée/facticesontutilisés:-aiguillespénétrantesendehorsdespointsd’acupuncture(26,32)-aiguillesnonpénétrantessurouendehorsdesacupoints(26,31–33)-acupuncturelasersimuléeendehorsdesacupoints(26)- extrémité de l’aiguille contrôle coupée et polie pour la technique de la «piqure dumoineau»(31).Jung constate que l’acupuncture réelle est supérieure à l’acupuncture placebo nonpénétrante,maispassupérieureàl’acupunctureplacebopénétrante(26)etWutrouvequel’acupuncturesimuléepénétranteestplusefficacesurladouleurquel’acupuncturesimuléenonpénétrante(34).PourJung,si l’acupunctureplacebopénétranteauneffetsimilaireàl’acupunctureréelle,danscecasleplaceboestinvalide(26).Dansnotretravail,certainsauteursn’ontpasretrouvédedifférencesurlesoulagementdeladouleurentreacupunctureréelleetsimuléeavecpénétrationsuperficiellesurouendehorsdespointsd’acupuncture(28,32,34).Lorsquel’onétudielalittérature,onretrouvequelapénétrationd’uneaiguilleàtraverslapeau, surouendehorsd’unpointd’acupuncture (y compris àdistance)produituneffet physiologique et antalgique (29,62) (63). Sachant que l’acupuncture placebopénétrante n’est pas un contrôle inerte, les essais en acupuncture doivent avoir unepuissancesuffisantepourmettreenévidenceuneamplitudedel’effetthérapeutiquedel’acupuncturevraiesupérieureauplacebo.Concernant l’acupuncture non pénétrante, chez des sujets aveugles du traitement, iln’existait aucune différence significative dans la détermination correcte du typed’acupuncture réelle pénétrante ou simulée non pénétrante qu’ils avaient subi(26,32,64).L’acupuncturesimuléenonpénétranteconstituedoncunplacebotoutàfaitcrédibleet intéressant.Ledoubleaveugle (patientet évaluateur)estdoncpossibleenacupuncture.OrthèseplaceboConcernant les orthèses, un placebo est une orthèse inactive, n’interférant pas avecl’occlusion, il s’agit dans la plupart du temps d’une orthèse de type palatine nonocclusale. Ce qui est surprenant, c’est que dans presque toutes les RS incluses, nousn’avons retrouvé aucune information concernant ces orthèses placebo, aucunediscussionconcernantsesmodalitésd’utilisation,aucuneévaluationde lavaleurdeceplacebo(14,27,48–50,53,54).Seulel’étudedeFrictondiscutel’utilisationd’uneorthèsepalatinenonocclusaleentantque placebo; en effet ce type d’orthèse pourraitmodifier la positionmandibulaire, lecomportement occlusal et agir sur les douleurs musculaires ce qui n’en fait pas un

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placebo inerte (47). Dans sa RS, ce même auteur n’a pas retrouvé d’autres placebosutilisésencomparaisonaveclesORMtelsquedesmédicamentsplacebo.4.5GroupescontrôlesEnacupuncture, lesgroupescontrôlesrecevaientdes traitementsvariés :acupunctureplacebo, orthèses, laser placebo, antalgiques, injection de produits (anesthésiques,toxinebotulique),absencedetraitement(cftableau2).Lacomparaisondel’acupunctureréelleàunplaceboétaitsystématiquedanstouteslesétudes(tableau2).Concernant les orthèses, les groupes contrôles recevaient différents traitements:physiothérapie, appareil de relaxation, traitements pharmacologiques, absence detraitement, biofeedback, acupuncture, TENS, équilibration occlusale, exercices desmâchoires, auto relaxation, thérapie cognitivo comportementale, arthrocentèse (cftableau6).Maisonpeuts’interrogercardanslamajoritédesRSétudiées,onretrouvaitl’utilisation d’orthèses dans le groupe contrôle (autres que ORM, lisses, souples, àrepositionnementantérieur,orthèsespalatines)(cftableau6).Cela soulève laquestion suivante: la recherchede lapreuvede l’efficacitépropredesorthèsesn’était ellepasévacuéeauprofitde laquestion«quel typed’orthèseutiliserdanslesDTM…?»Et inversement, on peut constater que les ECR comparant deux protocolesd’acupuncture ne sont pas inclus dans les RS. Constat d’un glissement dans lequestionnement: efficacité spécifique versus placebo pour l’acupuncture, quels typesd’orthèses pour les orthèses. C’est particulièrement clair pour les recommandationsfrançaisessurlesorthèses.Parailleurs,lesgroupescontrôlesdeplusieursétudesrecevaientuntraitementminimalnonprécisé.4.6CritèresdiagnosticsdesDTMParmi toutes les RS évaluant acupuncture et orthèses incluses dans notre travail, lescritèresdiagnosticsderéférence(RDC/TMD)(65)pourdiagnostiqueretclasserlesDTMn’ontétéutilisésdefaçonsystématiquequedansuneseuleétude(54).Dans les autres études, ces critères diagnostics de référence étaient: non précisés(14,32–34,50); utilisés mais pas de façon systématique dans tous les ECR(1,26,29,31,48,49,53), non utilisés et remplacés par d’autres critères diagnostics nonstandardisésethétérogènes(47).On retrouvait doncunehétérogénéitédans la classificationdesDTMselon les études.Pourtant, cetteclassificationest importantecarellepourraitorienter la thérapeutiquepuisque plusieurs auteurs retrouvent par exemple que les DTM d’origine musculairebénéficieraientplusdel’acupuncturequelesDTMd’originearticulaire(31,34).4.7VariabilitédepratiqueetexpérienceduthérapeuteDanstouteslesétudes,ilexistaitdesvariationsdepratiqueselonleséquipes.Ainsi,enacupuncture,lestechniquesdestimulation(manuelle,laser,électrique),lenombreetlalocalisationdesacupoints,lenombreetladuréedesséancesétaientvariables.Defaçonsimilairepour les orthèses, la duréedeport (uniquement le jour, uniquement la nuit,

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24h/24, quelques semaines à plusieurs mois), les types d’orthèses utilisées dans lesgroupes intervention et contrôles n’étaient pas bien définis (molles, pivot, destabilisation,plates,lisses),lafréquencedeleurajustementétaitvariable.Il est souvent reproché à l’acupuncture une variabilité de pratique opposée à unemédecine conventionnelle idéalisée (représentée ici par les orthèses) qui seraitbeaucoupplusprotocolisée,standardiséeetdoncplusreproductible.Finalementdanscetravail, lathérapieparacupuncture,commecelleparorthèse,étaitsoumiseàdesvariationsdepratiqueselonleséquipesetleshabitudes.Un point qui nous semble très important n’était pas précisé dans les études évaluantacupunctureetorthèses, ils’agitde l’expérienceduthérapeute.Pourtant,surtoutdansces traitementsmanuels, la technique et l’expériencedu thérapeuteontune influencedéterminante sur le résultat clinique et représententdes variables confondantesdanslesétudesévaluantlestraitementsnonmédicamenteux(26,34,51,66–68)(27).4.8Effetssecondaires,Tolérance,ComplianceParmitouteslesRSévaluées,seulunECRenacupuncturementionneuneffetsecondairenon détaillé (26) et une seule étude rapporte des effets secondaires concernantl’utilisationd’untypeparticulierd’orthèse(NTI-TSS)(27).L’absencededéclarationdeseffetsindésirablespourraitconstitueruncritèredemauvaisequalitédesECRetceciestvalableenacupunctureetpourlesorthèses.Concernant les orthèses, un auteur se pose la question de la tolérance et de lacomplianceàcetraitementdufaitd’unnombreimportantdesortiesduprotocoleetdeperdusdevuedanssonétude(47).Ilestétonnantdenepastrouverdediscussionàceproposdans lesétudes.Eneffet,onpeuts’interrogersur leconfortet laqualitédeviesociale, familiale ou professionnelle avec une orthèse qui a des effets certains sur lesfonctionsdesalivation,dephonationetdedéglutition.4.9Pointsd’acupuncture(acupoints)etstimulationDifférentspointsd’acupunctureproximauxetdistauxontétéutilisésdanscesétudes.Parmi les points proximaux utilisés, les points ST-6 (bord postérieur et inférieur dumasséter) et ST-7 (1cm devant le tragus, touchant le faisceaux profond du masséterquandlapénétrationestsuperficielleouleptérygoidienlatéralquandlapénétrationestprofonde)ontdonnédebonsrésultats(28).Dansl’étudedeJung,sixpointsdifférentsontétéutilisés:troisproximauxsituésdanslamandibuleaffectée(ST-6,ST-7,SI-18)ettroisàdistanceauniveaudelamain(LI-4,SI-2,SI-3)(26).C’estlepointLI-4quiaétéleplusutilisédanslesECR(34fois/91pointsautotal),suivideSI-3,ST-6,SI-18,SI-2etST-7.Cepointsdistaux(LI-4,SI-2etSI-3)ontétéégalement très utilisés dans d’autres études (30,33,69) avec de bons résultats sur lesoulagementdeladouleur.Les points triggers myofasciaux (MTrP) correspondent à des contractures locales destructuresmusculairesetaponévrotiques(lesfascias)(28).Cespointsfigurentparmilescauseslesplusfréquentesdedouleurschroniquesdel'appareillocomoteur.Onparlede

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douleursmyofasciales. La douleur peut rester locale, ou bien irradier au niveau loco-régionaletàdistance,onparlededouleurréférée(70).DanslecadredesDTM,cesMTrPsontsituéssurlemuscletemporal,lemasséteroulesptérygoidiensetpourraientcorrespondreauxpointsutilisésenacupuncturetelsquelespoints ST-6 et ST-7, d’autant plus que la localisation d’un point d’acupuncture peutinclure larecherchedupointdesensibilitémaximaledouloureuxauniveaude lazoneconsidérée(1,29,33,69)(28).L’effetmyorelaxant des différentes techniques de stimulation en acupuncture sur cespointsspécifiquesexpliqueraitlespropriétésantalgiquesdel’acupuncture(30,32).Pourcertains,l’acupuncturelocaleprèsdel’ATMdouloureuseseraitlaplusefficace(28).Desrecherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer s’il existe une réelledifférenceentreleseffetsdel’acupunctureauniveaulocaloudistal(28).Denombreusesétudesontmontréleseffetsdelastimulationdesaiguillessurlestissusmous (71), les vaisseaux (72), l’analgésie périphérique (73) et centrale (74) et lestechniquesdestimulation(profondeurd’insertion, typedemanipulationdesaiguilles)influenceraientl’effetthérapeutique(71,75).Dans notre travail, une étude (31) précisait le type de stimulation des aiguilles danschaque ECR inclus: stimulation manuelle du point LI-4 par rotation et mouvementsverticaux(76),stimulationmanuelletoutesles5mindupointST-7defaçonbilatérale(77), stimulation de points locaux (ST-6, SI-18) et distaux (SI-3, LI-4) par laser (78),stimulationdeMTrPparlatechniquedelapiquredumoineau)(79).LeDryNeedlingestparfoisprésenté commeune techniquedistinctede l’acupuncturepourrécuserlesconceptsmédicauxchinoisdepoints,méridiensetqi.Enfait,ilnes’agitque d’une modalité d’acupuncture. La technique des points douloureux (ashi) estclassiqueenacupunctureet inversement la localisationdespointsd’acupuncturepeutfaireappelàlanotiondedouleuràlapression.4.10Typed’orthèseseteffetphysiologiqueOnpeutreprocherauxRSévaluantlesorthèses,unmanqued’homogénéitéconcernantle type d’orthèses utilisé. En effet, selon les études, différents types d’orthèse ont étéévaluédanslesgroupesintervention:ORMuniquement(14,49),mélangededifférentstyped’orthèse(ORM,orthèsessouples,orthèsesàrepositionnementantérieur,orthèseslisses) (27,47,50,53), type d’orthèse non précisé (27,48,54). De même, il y avait peud’information concernant le nombre de séances nécessaires pour réaliser, suivre etajustercesorthèsesainsiqueladuréedeportnécessairedecesorthèses.Letempsdeport des orthèses, nécessaire à l’efficacité de ce traitement à long terme n’était pasévalué. Ilestégalementregrettableque l’étudede l’impactdesorthèsessur ladouleurn’aitpasétéassociéeàl’étudedel’impactsurlafonction.Dans les RS incluses, peu d’information a été trouvé quant à la physiologie de l’effetantalgique des orthèses dans les DTM. Etait abordée la notion de déprogrammationneuromusculaire(47).Maislesrésultatsdel’étudedeRoldanconcernantl’effetpositifd’uneinterventionpsychosocialesurladouleuretlaqualitédevieàlongtermelaisseàpenser qu’une simple action de déprogrammation «mécanique» par orthèse pourraitêtreinsuffisante(53).Lelienocclusion/malocclusionetDTMestégalementcontroversédanslalittérature(6,8,18).

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Comparativement, la crédibilité biologique de l’acupuncture dans la douleur semblemieuxdocumentée.4.11Efficacitédutraitement,SignificationcliniqueetstatistiquePour évaluer l’effet de l’acupuncture et des orthèses dans lesDTM, la réduction de ladouleurétaitleprincipalcritèredejugementutilisépartouteslesétudesinclusesdansnotre travail. Cette douleur était principalement mesurée à l’aide d’échellesstandardisées telles que l’échelle visuelle analogique (EVA), verbale simple (EVS),numérique(EN)ouunalgomètre.Desméthodesstandardiséesdemesuredeladouleuront été proposées dans les essais cliniques regroupées sous le termeIMMPACT(InitiativeonMethods,Measurement,andPainAssessmentinClinicalTrials)quipourraientbénéficierauxétudesévaluantl’effetd’untraitementsurladouleur(27).D’autres critères tels que la dépression, la qualité de vie, les activités journalières etl’amplituded’ouverturebuccaleétaientégalementutilisés.Leconceptdesignificationcliniquedel’effetd’untraitementestunparamètrecentraletdans ce cadre, la réduction de la douleur et la qualité de vie au quotidien sont desparamètresplus importantsàprendreencompteque ladiminutiondes craquements,l’amplituded’ouverturebuccale,ouladouleuràlapalpation(27).Lavaleurdel’amplitudedediminutiondel’EVAayantuneffetcliniquementsignificatifétaitunparamètrediscutédanslaplupartdesRSévaluantl’acupunctureinclusesdansnotre travail. Pour La Touche et Goddard, la signification clinique de l’effet d’untraitementsur ladouleurn’estpasuniforme le longde l’EVA.Lorsque l'intensitéde ladouleur de base est inférieure à 34 mm à l’EVA, le changement, pour qu’il soitcliniquementsignificatif,doitêtrede13±14mmetpouruneEVAdebasesupérieureà67 mm, le changement doit être de 28 ± 21 mm (28). Pour Vier, la relevancecliniquedépenddelatailledel’effet:faible:changementdemoinsde1pointàl’EVA;moyenne: changement strictement inférieur à 2 points d’EVA; importante pour unchangement d’EVA supérieur à 2 points (29). Pour Fernandes, le traitement étaitconsidérécommeefficacequandl’EVAdiminuaitde50%aprèsacupuncture(31).PourJung, un changement clinique significatif de la douleur était une baisse de l’EVA enmoyenne de 24mm (13-30mm). Il précisait, dans son étude, que la significativitécliniquedusoulagementde ladouleuretdoncque lapreuved’efficacitéclinique,étaitlimitée,puisqueseulsdeuxECRsursixretrouvaientdeschangementsd’EVAsupérieursà 24mm (26). L’ouverture buccale maximale était également un critère utilisé pourévaluerl’efficacitéclinique(26,31).Contrairementauxétudesévaluant l’acupuncture, ladéterminationde lasignificativitécliniquedesrésultatsétaitunenotionpeuabordéedanslesétudesévaluantlesorthèsesinclusesdansnotreétude.PourFrictonetLook,ellecorrespondaitàunediminutionde50%delamesurerapportéedeladouleuraprèstraitementoubienàladescriptionparlepatientd’unétat«amélioré»(47).PourEbrahim,l’EVAdevaitdiminuerd’unevaleurde11,5mm(50).Danslalittératureégalement,lavaleurdel’amplitudedediminutiondel’EVAayantuneffetcliniquementsignificatifnefaitpasconsensusetvarieselonlesauteurs.PourToddet al, une diminution de l’EVA de 13 mm serait cliniquement significatif,

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indépendamment de l’EVA de base du patient (80), tandis que pour Van Grootel, ladiminutiondel’EVAdevraitatteindre24,2mmpourconstituerunchangementcliniquesignificatifdeladouleur(81).Pourcedernierégalement,l'ampleurd'uneaméliorationsignificative varie inversement avec la gravité d'une affection, c'est-à-dire qu'unchangement important est attendu pour les affections aiguës ou non dégénératives,tandisqu'unchangementmineurestsatisfaisantpourlesaffectionsdégénératives(81).4.12Recommandationsd’expertsL’InstitutNationaldelaSantéetdel’ExcellencedesSoins(NICEUK2016)(8), leCollègeRoyaldeChirurgied’AngleterreUSOT (UKSpecialistinterestgroupinOrofacialpainandTMDs 2013) (6) et l’Agence Canadienne des médicaments et des technologies en santé(CADTH, Canada, 2018) (9) recommandent l’acupuncture dans les DTM car elle estefficace et il existe des preuves de son efficacité. Le Collège Royal des ChirurgiensDentistesd’Ontario(RCDSOCanada2018)(7)etleGrouped’expertsfinlandais(DuodecimGuidelines2013)(46)recommandent également l’acupuncture et les orthèsesdans lesDTMsansprécisionduniveaudepreuve(RCDSO2018)(7)ousansqu’ilsoitpossibledel’évaluer(Duodecim)(46).L’Agence Canadienne des médicaments et des technologies en santé (CADTH, Canada,2018)(9)précisequeleniveaudepreuved’efficacitédesorthèsesn’estpassupérieuràcelui de l’acupuncture, et que d’autres études demeilleures qualités sont nécessairestant pour l’acupuncture que pour les orthèses car leur niveaux de preuve d’efficacitédanslesDTMsontfaibles.Ilestégalementreprochéauxétudesévaluantlesorthèses,leregroupement de plusieurs traitements différents dans les groupes interventions etcontrôlescequiaugmenteladifficultéàisolerl’effetspécifiquedesorthèsesetdiminueleur niveau de preuve (9). Nous avons retrouvé ce regroupement de plusieurstraitementsdifférentsdanslesgroupesinterventionsetcontrôlesdanscetravail.Selon l’InstitutNationalde laSantéetde l’ExcellencedesSoins(NICE,UK,2016)(8), legroupe de recommandations sur la réhabilitation des DTM (JOR-CORE 2010) (18), et leCollègeRoyal deChirurgie d’Angleterre spécialisé dans lesDTM (USOT) (6), l’utilisationd’orthèsesdanslesDTMestcontroversé.Eneffet,iln’yauraitpasdepreuvesformellesentre occlusion/malocclusion et DTM dans la littérature. Elles sont pourtant utiliséesdans cette indication, pour améliorer une occlusion existante ou supprimer une«malocclusionouinterférence»potentiellementresponsabledelaDTMdouloureuse.Lefait que cette relation entre occlusion etDTMn’existepaspourrait expliquer le faiblebénéfice des orthèses dans les DTM. Pire, elles pourraient augmenter la consciencebuccalepouvantgénérerunétatd’hypervigilanceocclusaleetgénérerouentreteniruneactivité parafonctionnelle qu’elles sont censé combattre. Selon ces mêmes experts,l’attention, l’hypervigilance, la perception ainsi que la présence d’activités para-fonctionnelles musculaires sont de nouveaux domaines à explorer dans la prise enchargedesDTM.L’indicationd’uneorthèseàviséeprotectriceencasdepara-fonctions(bruxisme)nedoitpasêtreconfondueavecdes symptômesdeDTMpour lesquels lesbénéficesdesorthèsesrestentàêtreprouvés.DanslapriseenchargedesDTMenFrance,lesRecommandationsdelaSociétéFrançaisede Stomatologie, Chirurgie Maxillo Faciale et Chirurgie Orale (SFSCMFCO, juillet 2016)(12) font d’autorité. Les recommandations de bonne pratique sont supposées être

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fondéessurl’ensembledesmeilleuresdonnéesdisponibles,pourtant,contrairementauxautresrecommandationsinternationales,l’acupunctureyestàpeinecité,etleniveaudepreuvesdesonefficaciténonprécisé.Laprincipaleétudeévaluantl’acupunctureinclusedans ces recommandations est une étude de Fricton datant de 2010 (52). Pourtant ilexisted’autresétudesplusrécentes,commecellesinclusesdansnotretravailetonpeutsedemanderpourquoiellesn’ontpasété inclusesetanalyséesparcegrouped’expertfrançais.Demêmequed’autresétudesinclusesdansnotretravail,cesrecommandationsfrançaisesontcomparédifférentstypesd’orthèsesentreellesalorsmêmequelapreuvede l’efficacitépropredece traitementdoitêtreconfirméepardesétudesdemeilleurequalitéetquelelienocclusionetDTMestremisencause.Comparerlesorthèsesentreelles plutôt que contre placebo dans des études de bonne qualité, risque d’éluder laquestiondeleurefficacitépropre,auprofitduchoixparlespraticiensdumeilleurtyped’orthèse.Ainsi,àsalecture,unmédecingénéralisteouunchirurgiendentisteprenanten charge un patient souffrant de DTM, proposera probablement à son patient untraitementparORMlanuit.Toutescesrecommandationsneprécisaientpastoujoursletyped’orthèseàutiliseretilyétaitquestiond’orthèsesréaliséesenmatériausoupleoudur.Onpeuts’interrogersurl’existenced’unréelconsensusconcernant le typed’orthèseàutiliserdans lesDTMetdans lespara-fonctions typebruxisme.Dans leshuitRS inclusesdansnotre travail, latendanceétaitd’utiliserlesORMpourlesDTMet lesorthèsessouplespourlapriseencharge des para-fonctions type bruxismemais sans réel consensus. Comme dans cesrecommandations,lanotiond’hypervigilanceengendréepardesorthèsessouples,sanscessemâchéesparlespatients,aégalementétéretrouvéedansnotretravail,demêmequedescritiquesquantàleurinefficacitéetàleurusurerapide.Ces recommandations précisaient que les DTM englobent des entités distinctesnécessitantdesprisesenchargedistinctes.Nousavonsretrouvécettenotionàplusieursreprisesdans lesétudesévaluant l’acupuncturequenousavons incluse,puisqu’ilétaitretrouvé que les bénéfices de ce traitement étaient supérieurs lorsqu’il s’agissait deDTM d’origine musculaire. Ce point était moins abordé dans les études évaluant lesorthèses.Celaconfirmel’importanced’unedéfinitionetclassificationprécisedesDTM.Dans toutes ces recommandations, aucun effet secondaire relatif à l’utilisation del’acupuncturen’étaitrapporté.Concernant lesorthèses,outre lerisquedegénérerunehypervigilance et des parafonctions, les orthèses type Nti-Tss étaient à risque deperturbations occlusales. Parmi ces groupes d’experts, nous n’avons pas retrouvé depraticiensayantunecompétencedéclaréeenacupuncture.Laquestionduremboursementestintéressante:pourcetteindication,uneORM,aprèsdemanded’ententepréalableestrembourséeparlasécuritésociale,alorsmêmequeleniveaudepreuvedesonefficacitéesttrèsfaible…Qu’il s’agisse de données issues des revues systématiques, des essais contrôlésrandomisésetdesrecommandationsdebonnespratiquesfrançaiseset internationalesinclusesdansnotretravail,ilsemblequelaqualitéméthodologiquedesétudesévaluantl’acupunctureetleniveaudepreuvedesonefficacitédanslesDTMnesoitpasinférieurauxétudesévaluant lesorthèses.Avecunniveaudepreuvevariable, l’acupunctureest

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une thérapeutique validée dans les DTM par la plupart des recommandationsinternationales.Pourtant, dans les recommandations françaises, l’acupuncture est à peine citée et enpratiquecliniqueelleestbienmoinsutiliséequelesorthèsesdanscetteindication.Estce parce que des praticiens formés à l’acupuncture sont absents de ces groupesd’expertsoubienque l’acupunctureestmoinsreprésentéedanscesgroupesd’expertsessentiellement composés de médecins, chirurgiens maxillo-faciaux et chirurgiensdentistes?Estceparmanquedepraticiensformésàl’exercicedel’acupuncture?Ilyaégalementunbiaisdepublicationcommenousl’avonsvuprécédemmentconcernantlesrecommandationsde la SFSCMFCO (12).Onpeut également s’interroger sur une sousreprésentationdel’acupuncturedanslalittérature(journauxàimpactfactormoindresetbiaisdelangue)avecunrisquedesousreprésentationdanslesrecommandationsetdans les formations initiales en facultés de médecine et de chirurgie. En effet, lesétudiantsenformationinitialeenchirurgiedentairesontformésauxorthèsesalorsqueleurniveaudepreuveestfaible.Il pourrait également être intéressant, dans l’élaboration de recommandations enrapport avec la prise en charge de douleurs chroniques, d’inclure dans les groupesd’experts, des praticiens formés à d’autres thérapeutiques antalgiques telles quel’acupuncture,lasophrologie,l’hypnose…Notretravailprésenteplusieurslimites.Pourl’évaluationdelaqualitéetdesrisquesdebiais des ECR, nous n’avons pas pris en compte le fait que plusieurs ECR identiquespuissent être inclus dans différentes RS, pouvant mener à une surreprésentation decertainsECR.Nousavonsreprislavaleurdesscoresdequalitécalculésparlesauteursdes RS (score Jadad, listeDelphi, outil Cochrane, score GRADE), sans les recalculer. Ilaurait été intéressant, pour unemême étude, de vérifier la cohérence des différentesévaluations de qualité des différents auteurs. Ces différents points pourraient fairel’objetdefuturstravauxintéressants.Des études de bonne qualité sont nécessaires pour préciser le lien entre occlusion etDTM et définir le rôle des orthèses dans les DTM. L’acupuncturea des résultatsprometteursmaisd’autresétudesdemeilleurequalitésontnécessairespouraugmentersonniveaudepreuved’efficacité.

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Conclusion

La dysfonction temporo mandibulaire (DTM) est une pathologie fréquente. Elleconcerneaussibienlesmédecinsqueleschirurgiensdentistes.D’étiologiecomplexeetmultifactorielle, elle est source de douleur et nécessite une prise en charge multidisciplinaire. Les recommandations actuelles proposent de recourir, en premièreintention, à des thérapeutiques non invasives. Parmi celles-ci figurent, avec un faibleniveaudepreuved’efficacité, orthèses intraorales et acupuncture.Contrairement auxorthèses trèsutilisées, l’acupunctureestpeuutiliséedanscette indication.Apartirdedonnées issues de revues systématiques et recommandations d’experts, nous avonscomparé la qualité méthodologique et les niveaux de preuve d’efficacité de ces deuxtraitementsnonmédicamenteuxpeuinvasifs.Dans les études incluses, contrairement aux études évaluant les orthèses, nous avonsretrouvé en acupuncturedes scores de qualité plus élevés, uneproportion supérieured’étude vs placebo avec une quête de placebos fiables et simples, une recherchescientifique active avec des publications récentes et des données concernant lasignificationcliniquedesrésultats.Malgréunmanquedepuissance,l’acupunctureétaitsystématiquement supérieure au placebo, et équivalente aux autres traitementsconservateurs,sanseffetssecondairesdéclarés.Bien qu’étantmoins représentées dans les revues à impact factor élevé, peut être enrapportaveclalanguedepublication,lesétudesévaluantl’acupuncturenousontsemblédemeilleurequalitéetavecdesconclusionsplussolides.Contrairement aux recommandations françaises, la plupart des recommandationsinternationalesémettaientdesréservesconcernantl’efficacitécliniquedesorthèsesauvu de l’absence de preuve formelle d’un lien entre occlusion et DTM, leur niveau depreuvefaible,etlesrisquesliésàleurutilisation(hypervigilanceocclusale).L'absencedespécialistesdeladouleuretdepraticiensmaitrisantl'acupuncturedanslesgroupesd'expertspourraitêtreàl’origined’unbiaisdanslesrecommandationsetdanslapratiqueclinique,endéfaveurdel’acupuncture.Dansles limitesdenotretravail, ilsemblequelaqualitédesétudesenacupunctureetleurniveaudepreuved’efficacité sur lesdouleursdeDTMne soitpas inférieure, voirplusconvaincante,quecelledesétudesévaluantlesorthèses.DesétudescliniquesdemeilleurequalitésontnécessairespourpréciserlaplacedecesthérapeutiquesdanslesDTM.D’une façon plus large, ce travail présente un modèle d’analyse à partir desproblématiques de l’acupuncture. La «médecine conventionnelle» questionnel’acupuncture,maisl’acupunctureenretourquestionnela«médecineconventionnelle».Elle oblige le praticien à un regard réflexif sur ses pratiques et leur réel niveau depreuve. Ce qui est observé à propos des DTM s’observe probablement dans biend’autrespathologies.L’évaluation«absolue»d’unethérapeutiquen’aquepeudesens.Dansunepathologiedonnée, ce qui compte c’est une analyse comparative des thérapeutiques disponibles.Cettecomparaisondoitêtreéquitableetportersurlesmêmesquestionsaveclamêmeméthode.

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Annexes

LedétailducalculdesscoresAMSTAR2desrevuessystématiquesainsiquelelistingdel’ensembledesECR inclusdans lesRSévaluantacupunctureetorthèsesestaccessiblevialeliensuivant:https://drive.google.com/file/d/1G29PfOkhYYGEFVvfB47XegNVY6CxiQHe/view?usp=sharing

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SERMENTMEDICAL

Aumomentd’êtreadmisàexercerlamédecine,jeprometsetjejured’êtrefidèleauxlois

del’honneuretdelaprobité.

Monpremiersouciseraderétablir,depréserveroudepromouvoirlasantédanstousseséléments,physiquesetmentaux,individuelsetsociaux.

Jerespecteraitouteslespersonnes,leurautonomieetleurvolonté,sansaucunediscriminationselonleurétatouleursconvictions.J’interviendraipourlesprotégersiellessontaffaiblies,vulnérablesoumenacéesdansleurintégritéouleurdignité.Même

souslacontrainte,jeneferaipasusagedemesconnaissancescontrelesloisdel’humanité.

J’informerailespatientsdesdécisionsenvisagées,deleursraisonsetdeleursconséquences.Jenetromperaijamaisleurconfianceetn’exploiteraipaslepouvoir

héritédescirconstancespourforcerleursconsciences.

Jedonneraimessoinsàl’indigentetàquiconquemelesdemandera.

Jenemelaisseraipasinfluencerparlasoifdugainoularecherchedelagloire.

Admisdansl’intimitédespersonnes,jetairailessecretsquimesontconfiés.Reçuàl’intérieurdesmaisons,jerespecterailessecretsdesfoyersetmaconduiteneservira

pasàcorromprelesmœurs.

Jeferaitoutpoursoulagerlessouffrances.Jeneprolongeraipasabusivementlesagonies.Jeneprovoqueraijamaislamortdélibérément.

Jepréserverail’indépendancenécessaireàl’accomplissementdemamission.Jen’entreprendrairienquidépassemescompétences.Jelesentretiendraietlesperfectionneraipourassureraumieuxlesservicesquimeserontdemandés.

J’apporteraimonaideàmesconfrèresainsiqu’àleursfamillesdansl’adversité.

Queleshommesetmesconfrèresm’accordentleurestimesijesuisfidèleàmespromesses:quejesoisdéshonoréetméprisésij’ymanque.

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Abstract

Title: Acupuncture and intra-oral splints in themanagement of temporo-mandibulardysfunctions:literatureanalysis.Introduction:Temporalmandibulardysfunction(TMD)is themostcommoncauseoforofacialpain,justafterdentalpain.Itcanberesponsibleforparticularlydisablingacuteor chronic pain. Current guidelines suggest the use, as first, to reversible and non-invasiveprocedures.TheaimofourstudywastoassessthemethodologicalqualityandlevelofevidenceofstudiesevaluatingacupunctureandsplinttherapyinTMDs,andtodeterminewhethertheresultswereconsistentwiththerecommendationsandclinicalpractice.Methods: Descriptive and comparative review of systematic reviews andrecommendations evaluating acupuncture and splint therapy in TMD, from PubMed,Acudoc2andCochranedatabases.Results:Eightstudiesevaluatingsplinttherapy(sevensystematicreviews,onereviewof review) and ten studies evaluating acupuncture (eight systematic reviews, onenarrative review and one review of review)were included in this work, i.e. eighteenreviews and two hundred four randomized clinical trials in total. Seven expertguidelines were consulted. The methodological quality, the level of evidence of thestudiesandtheriskofbiaswereassessedforsystematicreviews(AMSTAR2tool)andfor the included randomized clinical trials. Although having less power, the qualityindices (AMSTAR2 score, proportion of studies vs placebo, bias control) were onaveragehigherinstudiesevaluatingacupuncture.Acupuncturewasalsorecommendedwithfewerlimitationsthansplinttherapybyinternationalexperts.Discussionandconclusion: Inthiswork,consideringqualityandlevelofevidenceinTMDpain,acupuncturestudiesarenotlower,evenhigher,thansplinttherapystudies.Onepossibleexplanationisbecauseresearchinacupunctureisactiveandrigorous.BetterqualitystudiesarenecessarytospecifytheroleofthesetherapiesinTMDs.Keywords:acupuncture,occlusalsplint,temporo-mandibulardisorder(TMD),pain

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RésuméIntroduction:Lesdysfonctionstemporomandibulaires(DTM)représententlacauselaplusfréquentededouleursorofaciales,aprèslesdouleursdentaires.Ellespeuventêtreresponsables de douleurs aigües ou chroniques particulièrement invalidantes. Lesrecommandations actuelles proposent le recours, en première intention, à desprocédures réversibles et non invasives. L’objectif de notre travail était d’évaluer laqualitéméthodologique et les niveaux de preuve des études évaluant acupuncture etorthèses dans les DTM, et déterminer si les résultats étaient en cohérence avec lesrecommandationsetlapratiqueclinique.

Méthode: Revue descriptive puis comparative de revues systématiques et derecommandationsévaluantacupunctureetorthèsesdanslesDTM,àpartirdebasesdedonnéesPubMed,Acudoc2etCochrane.Résultats:Huitétudesévaluantlesorthèses(septrevuessystématiques,unerevuederevues) et dix études évaluant l’acupuncture (huit revues systématiques, une revuenarrativeetunerevuederevues)ontétéinclusesdanscetravail,soitdix-huitrevuesetdeuxcentquatreessaiscontrôlésrandomisésautotal.Septrecommandationsd’expertsontétéévaluées.Laqualitéméthodologique,leniveaudepreuvedesétudesetlerisquede biais ont été évalués au niveau des revues systématiques (grille AMSTAR2) ainsiqu’auniveaudesessaiscontrôlésrandomisésinclus.Bienqueprésentantunemoindrepuissance, les indices de qualité (score AMSTAR2, proportion d’études vs placebo,contrôle du risque de biais) étaient enmoyenne supérieurs dans les études évaluantl’acupuncture.L’acupunctureétaitégalementrecommandéeavecmoinsderéservesquelesorthèsesparlesgroupesd’expertsinternationaux.Discussionetconclusion:Dansleslimitesdenotretravail,ilsemblequelaqualitédesétudesenacupunctureetleurniveaudepreuved’efficacitésurlesdouleursdeDTMnesoit pas inférieure, voir supérieure, à celle des études évaluant les orthèses. Cecipourraitêtreexpliquéparlefaitquel’acupunctureestl’objetd’unerechercheactiveetrigoureuse.DesétudescliniquesdemeilleurequalitésontnécessairespourpréciserlaplacedecesthérapeutiquesdanslesDTM.DISCIPLINE:MédecinegénéraleMOTS-CLES: Acupuncture, orthèse occlusale, dysfonction temporo-mandibulaire(DTM),douleurINTITULEETADRESSEDEL’UFR: UFRdesSciencesMédicalesdel’UniversitédeBordeaux 146,rueLéoSaignat 33076BordeauxCédex

Documents

Place de l’acupuncture et des orthèses occlusales dans la