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Les outils médicamenteux pour garder le patient dans son "couloir d’analgésie"
Les modalités d’administration au lit du malade
Dr J L’HERMITE
• M. XY 25 ans sans ATCD particulier
– Postopératoire de fracture du fémur
– Opéré en urgence dans la nuit (bloc fémoral + AG)
– Traitement postop :
• Paracétamol + ketoprofène (IV 24h puis po)
• PCA morphine
Douleur Aiguë PostopératoireCas clinique
• J2 postopératoire :
A. J’arrête toujours la PCA à J2
B. J’arrête la PCA car elle ne « marche » pas
C. Je continue la PCA car elle « marche » vraiment bien
D. J’arrête la PCA car le patient est bien calmé
Douleur Aiguë PostopératoireCas clinique
• J2 postopératoire :
A. J’arrête toujours la PCA à J2
B. J’arrête la PCA car elle ne « marche » pas
C. Je continue la PCA car elle « marche » vraiment bien
D. J’arrête la PCA car le patient est bien calmé
Douleur Aiguë PostopératoireCas clinique
• J4 postopératoire :
– paracétamol 1g/ 6h + AINS 100 mg / 12h
– morphine LI 10 mg / 4h (dernière dose à 08h00)
• EN à 5 le matin à 10h00
A. J’attend midi pour donner une dose de morphine LI
B. Je donne de suite une autre interdose de morphine LI
C. Je demande au médecin de rebrancher une PCA
Douleur Aiguë PostopératoireCas clinique
• J4 postopératoire :
– paracétamol 1g/ 6h + AINS 100 mg / 12h
– morphine LI 10 mg / 4h (dernière dose à 08h00)
• EN à 5 le matin à 10h00
A. J’attend midi pour donner une dose de morphine LI
B. Je donne de suite une autre interdose de morphine LI
C. Je demande au médecin de rebrancher une PCA
Douleur Aiguë PostopératoireCas clinique
Traitement médicamenteux de la douleurNouvelle classification simplifiée des antalgiques : Boîte à outils compartimentée
Lussier & Beaulieu IASP Presse 2010
1 « antinociceptifs » • ANM : paracétamol, AINS• OPIOIDES FAIBLE• OPIOIDE FORT
2 « antihyperalgésiques » • ANTAGONISTE NMDA (kétamine)• antiépileptique : gabapentine prégabaline
3 Modulateurs des contrôles inhibiteurs descendants
• antidépresseurs tricycliques• IRSN• tramadol
4 Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphériques
• AL• carbamazépine• capsaïcine
5 MIXTE (nociceptive + neuropathique) • tramadol• oxycodone
Traitement médicamenteux de la douleurNouvelle classification simplifiée des antalgiques : Boîte à outils compartimentée
Lussier & Beaulieu IASP Presse 2010
1 « antinociceptifs » • ANM : paracétamol, AINS• OPIOIDES FAIBLE• OPIOIDE FORT
2 « antihyperalgésiques » • ANTAGONISTE NMDA (kétamine)• antiépileptique : gabapentine prégabaline
3 Modulateurs des contrôles inhibiteurs descendants
• antidépresseurs tricycliques• IRSN• tramadol
4 Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphériques
• AL• carbamazépine• capsaïcine
5 MIXTE (nociceptive + neuropathique) • tramadol• oxycodone
ZOOM sur les opioïdes forts Blocage du message nociceptif par les opioïdes
Traitement médicamenteux de la douleur Hyperalgésie Induite par les Opioïdes
D’après Simonnet et Rivat Neuroreport 2003
Traitement médicamenteux de la douleur Hyperalgésie Induite par les Opioïdes
Sandkühler J. Physiol Rev 2009
Traitement médicamenteux de la douleur Hyperalgésie Induite par les Opioïdes : conséquences pratiques
• Epargne morphinique :
– Analgésie multimodale
– Analgésie loco-régionale
• Dépister les patients à risques
• Adapter stratégie anti-hyperalgésique
• Savoir reconnaitre cliniquement HIO
1. Prérequis : « le couloir d’analgésie »
2. Modalités d’initiation : la titration
3. Modalités d’entretien
4. Gestions des relais
5. Les modalités d’administration du futur
Traitement médicamenteux de la douleur Les modalités d’administration au lit du malade
Paliers de l’OMS
Traitement médicamenteux de la douleur Modèle de la douleur nociceptive aiguë postopératoire
Antalgiques de « puissance croissante »
Analgésiques non morphiniques
± Analgésiques non morphiniques
± Analgésiques non morphiniques
Traitement médicamenteux de la douleur Rappels de pharmacologie
Traitement médicamenteux de la douleur Principe de Marge thérapeutique : adaptation à l’analgésie
« Couloir d’analgésie » temps
Concentration plasmatique (ng/ml)
Effets indésirables
Zone d’Efficacité thérapeutique
Douleur
Traitement médicamenteux de la douleur Principe de Marge thérapeutique : TITRATION (CONTINUE) DE LA DOULEUR
temps
Concentration plasmatique (ng/ml)
Effets indésirables
Couloir d’analgésie
Douleur
Seuil de tolérance
Seuil efficacité
= rester dans le couloir d= rester dans le couloir d’’analganalgéésiesie
Modèle de l’analgésie postopératoireAdaptation des paliers en fonction de l’intensité
Douleur faible
Douleur
Effets indésirables mineurs
Couloir d’Analgésie
Effets indésirables majeurs
Palier I : ANM
EVA ≤ 4
Palier I : ANM
Modèle de l’analgésie postopératoire Adaptation des paliers en fonction de l’intensité
Douleur faible
Douleur
Effets secondaires mineurs
Couloir d’Analgésie
Effets secondaires majeurs
Palier I : ANM
Palier II : Opioïdes faibles
Palier II : Opioïdes faiblesEVA ≤ 4
Douleurs modérées
Douleur
Effets indésirables mineurs
Effets indésirables majeurs
Couloir d’Analgésie
Palier I : ANM
Palier II : Opioïdes faibles
EVA ≤ 4
EVA 5-6
Modèle de l’analgésie postopératoireAdaptation des paliers en fonction de l’intensité
Douleurs sévères
Douleur
Sédation
Dépression respiratoire
Palier I : ANM
Palier II : Opioïdes faibles
Palier I : ANM
Palier III : Opioïdes forts
Couloir d’Analgésie
EVA ≤ 4
EVA 5-6
EVA ≥ 7
Modèle de l’analgésie postopératoireAdaptation des paliers en fonction de l’intensité
Dose
Temps
SeuilAnalgésique
SeuilToxique
Dose efficace pour antalgique de niveau 2 ou 3
seul
Dose d'antalgique
de niveau 2 ou 3 associé
à ANM
(paracétamol ± AINS)
Antalgique de niveau 1
± AINS
Gestion des opioïdes forts Analgésie multimodale : EPARGNE MORPHINIQUE
Gestion des opioïdes forts Titration continue de la douleur
temps
Concentration plasmatique (ng/ml)
Effets indésirables
Couloir d’analgésie
Douleur
Seuil de tolérance
Seuil efficacité
= rester dans le couloir d= rester dans le couloir d’’analganalgéésiesie
Gestion des opioïdes forts Fluctuation de la douleur
temps
Concentration plasmatique (ng/ml)
Effets indésirables
Couloir d’Efficacité thérapeutique
= rester dans un couloir montagneux= rester dans un couloir montagneux
Douleur
Gestion des opioïdes forts Fluctuation de la douleur
temps
Concentration plasmatique (ng/ml)
Effets indésirables
Couloir d’Efficacité thérapeutique
Douleur
= rester dans un couloir montagneux= rester dans un couloir montagneux
Traitement de fondTraitement de fond
Gestion des opioïdes forts Fluctuation de la douleur
temps
Concentration plasmatique (ng/ml)
Effets indésirables
Couloir d’Efficacité thérapeutique
Douleur
= rester dans un couloir montagneux= rester dans un couloir montagneux
Traitement de fondTraitement de fond
Gestion des opioïdes forts Fluctuation de la douleur
temps
Concentration plasmatique (ng/ml)
Effets indésirables
Couloir d’Efficacité thérapeutique
INTERDOSE(s)
Rester dans un couloir montagneux = Rester dans un couloir montagneux = TTT de fond TTT de fond ±± interdosesinterdoses
Traitement de fondTraitement de fond
1. ASSOCIATION DES ANTALGIQUES : MULTIMODALE = ANM + opioïde fort
o douleur d’intensité forte (EVA ou EN > 7)
o douleur d’intensité modérée non soulagée par un opioïde faible en remplacement de celui-ci
2. LE TRAITEMENT DOIT TOUJOURS COMPORTER :
o Un traitement de fond : SYSTEMATIQUE et à HORAIRE FIXE
o Un traitement de secours (INTERDOSES) en cas de fluctuation de la douleur
3. LE TRAITEMENT DE FOND
o Les ANM font parties intégrantes du traitement de fond
o Les opioïdes à LP font parties du traitement de fond
o doivent être administrés en SYSTEMATIQUE ET A HORAIRE FIXE
4. LES INTERDOSES : Opioïdes forts à LI
o Pas administrées nécessairement en systématique ni à horaire fixe
o Administration en cas de fluctuation douloureuse (EN ≥ 3) : « si besoin »
o Sous-entend : TTT fond équilibré
o L’INTERVALLE LIBRE ENTRE DEUX INTERDOSES EST AU MOINS EGAL AU DELAI D’OBTENTION DU PIC PLASMATIQUE MAX
Gestion des opioïdes forts Les règles à retenir
CLUD CHU Nîmes
Gestion des opioïdes forts En pratique : exemple de prescription
« Morphine LI 10 mg : 1 cp / 4H »
Gestion des opioïdes forts Exemple de prescription
• Morphine LI 10 mg :
� 1 cp en cas de fluctuation douloureuse non
calmée par le TTT de fond
� 6 fois / jour maximum
� Chaque prise espacée d’au moins 1H
� Traitement pour xx jours
• Si EN ≥ 30 malgré TTT de fond ==> 1° INTERDOSE
• Délai d’action : 1 HEURE ==> Ré-évaluation EN
• Si EN toujours ≥ 3 ==> 2° INTERDOSE
(intervalle minimum de 1 heure entre deux interdoses)
• ≥ 4 prises sur 4 heures ==> ré-évaluation TTT de
fond ± interdoses.
• ≥ 4 interdoses sur 24h ==> ré-évaluation TTT de
fond ± interdoses
Gestions des opioïdes fortsRègles d’Administration des paliers III LI
CLUD CHU Nîmes
• Dose bolus : une interdose
• Période d’interdiction de 1 heure
• Dose max par 4 heures correspondant à 4
interdoses ==> Ré-évaluation médicale
• Dose d’alerte par 24 heures correspondant 4
interdoses (ou plus) ==> Ré-évaluation médicale
CLUD CHU Nîmes
Gestions des opioïdes fortsRègles d’Administration des paliers III LI = PCA per os
1. Prérequis : « le couloir d’analgésie »
2. Modalités d’initiation : la titration
3. Modalités d’entretien
4. Gestions des relais
5. Les modalités d’administration du futur
Gestion des opioïdes forts Les modalités d’administration au lit du malade
• Tout dépend du contexte :
� Patient naïf de morphine
� Patient non naïf de morphine
==> règles d’équi-analgésie
==> notions pharmacocinétiques selon galénique
� Situation urgente
==> titration iv + PCA (titration continue)
� Situation non urgente :
==> TTT peros
Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d’analgésie ?
Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d’analgésie ?
NAÏF de morphine NON NAÏF
Aiguë (Urgente)
Chronique (Stable)
Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d’analgésie ?
NAÏF de morphine NON NAÏF
Aiguë (Urgente)
• titration IV : 2 à 3 mg / 5 min
• PCA :
� bolus : 1 mg
� pas de débit continu
� PI : 6-7 min
Chronique (Stable)
Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d’analgésie ?
NAÏF de morphine
Aiguë (Urgente)
• titration IV : 2 à 3 mg / 5 min• PCA :� bolus : 1 mg� pas de débit continu� PI : 6-7 min
Relai Per Os
• dose des dernières 24h iv- Morphine iv x 3 = po- Oxycodone iv x2 = po
• morphine po ≥ 60 mg / 24h
- LP (30 mg / 12h)
- LI (1/10ème à 1/6ème)
Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d’analgésie ?
NAÏF de morphine NON NAÏF
Aiguë (Urgente)
• titration IV
• PCA* :� débit continu**
� bolus = débit horaire
� PI : 10 à 20 min
Chronique (Stable)
* Respecter la pharmacocinétique des galéniques ** Intégrer dans le débit continu l’équivalent de la morphine iv des 24h en mg/h (Morphine (mg) po / 3 = dose IV (mg) / 24 (h) = débit horaire mg/h)
(Oxycodone (mg) po / 2 = dose IV (mg) / 24 (h) = débit horaire mg/h)
Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d’analgésie ?
NON NAÏF
Aiguë (Urgente)
• titration IV• PCA** :� débit continu* � bolus = débit� PI : 10 à 20 min
Relai Per Os
** Respecter la pharmacocinétique des galéniques :� fentanyl transdermique : 12h
� morphine LP : 2h
Equi-analgésie (utiles) : morphine peros� tramadol peros / 10 = morphine peros
� fentanyl transdermique : 25µg = 60 mg morphine po
� morphine iv x 3 = morphine peros� oxycodone iv x 2 = oxycodone peros �oxycodone po x 2 = morphine peros
Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d’analgésie ?
NAÏF de morphine NON NAÏF
Initiation
Morphine LI : 1 mg/kg/j réparti en prise / 4h
Ex : Actiskenan® 10 mg / 4h pour un adulte de 60 kg
Possibilité de rapprocher les prises toutes les heures (après le pic d’action), 3 fois de suite max.
Chronique(stable)
• titration per os :� LI : 1 mg/kg/j réparti en 6 prises� LP: 1 mg/kg/j réparti en 2 prises
• Deux possibilités :
� la plus fréquente
� douleur constante
Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d’analgésie ?
NAÏF de morphine NON NAÏF
Initiation
Morphine LI : 1 mg/kg/j réparti en prise / 4h
Ex : Actiskenan® 10 mg / 4h pour un adulte de 60 kg
Possibilité de rapprocher les prises toutes les heures (après le pic
d’action), 3 fois de suite max.
Adaptation(Si patient
consomme ≥ 4
interdoses / 24h)
Instaurer un morphinique PO LP : 30 mg matin et soir
Possibilité d’interdoses de morphine à LI (1/6ème à 1/10ème dose 24h)
Possibilité de rapprocher les prises toutes les H 3 fois de suite max
Si douleur de fond mal soulagée ==> répartir dose totale des
interdoses prises dans le traitement de fond matin et soir
Etc ...
Chronique(stable)
• titration per os :� LI : 1 mg/kg/j réparti en 6 prises
Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d’analgésie ?
NAÏF de morphine NON NAÏF
Aiguë (Urgente)
• titration IV : 2 à 3 mg / 5 min
• PCA :
� bolus : 1 mg
� pas de débit continu
� PI : 6-7 min
• titration IV
• PCA** :
� débit continu*
� bolus = débit
� PI : 10 à 20 min
Chronique (Stable)
• titration per os :
� LI : 1 mg/kg/j réparti en 6 prises
� LP: 1 mg/kg/j réparti en 2 prises
• traitement de fond :
� majorer le TTT de 30-50%
• interdoses :
�1/6ème à 1/10ème dose des 24h
** Respecter la pharmacocinétique des galéniques
* Intégrer dans le débit continu l’équivalent de la morphine iv des 24h en mg/h
(Morphine LP / 3 = dose IV (mg) / 24 (h) = débit horaire
1. Prérequis : « le couloir d’analgésie »
2. Modalités d’initiation : la titration
3. Modalités d’entretien
4. Gestions des relais
5. Les modalités d’administration du futur
Gestion des opioïdes forts Les modalités d’administration au lit du malade
• Règles d’équi-analgésie utiles : morphine peros
– tramadol peros / 5 ou 6 (10) = morphine peros
– fentanyl transdermique : 25µg = 60 mg morphine peros
– morphine iv x 3 = morphine peros
– oxycodone iv x 2 = oxycodone peros
– oxycodone po x 2 = morphine peros
• Notions pharmacocinétiques utiles :
– Pic action opioïde fort LI ≈ 1H
– Pic action opoïde fort LP ≈ 2H
– Pic action fentanyl transdermique ≈ 12h
– Fin action fentanyl transdermique ≈ 12h
Gestion des opioïdes forts Gestions des relais : rappels des notions utiles
Arrêt d’une PCARelai Morphine IV vers morphine PO LP
Guide Douleur CHU Nîmes
•Arrêter la morphine IV ou SC 2H après la
première prise de SKENAN LP®
�en respectant les doses équi-
analgésiques,
�morphine PO = morphine IV x 3
�morphine PO = morphine SC x 2
Arrêt d’une PCA douloureux chroniqueRelai morphine injectable continue (IV ou SC) vers fentanyl transdermique
Guide Douleur CHU Nîmes
•Diminuer le débit de moitié de
morphine à H6
•Arrêt de la SE 12h après la pose
du patch
Mise en route PCA douloureux chronique Relai Morphine PO LP vers morphine IV PCA
Guide Douleur CHU Nîmes
• Début des bolus seul à H0 (dernière
prise morphine LP PO)
� Débuter débit continu PCA à H12
� En respectant les doses
équianalgésiques
Mise en route PCA douloureux chronique Relai fentanyl transdermique vers morphine IV PCA
Guide Douleur CHU Nîmes
• Début de la SE 6 h après l’arrêt du patch à
50% de la dose totale
• 100% du débit continu IV à la 12ème heure
Changement de galénique douloureux chronique Relai Morphine LP PO vers fentanyl transdermique
Guide Douleur CHU Nîmes
•Poser le patch à l’heure de la
dernière prise de morphine LP
�en respectant les doses équi-
analgésiques
Changement de galénique douloureux chronique Relai fentanyl transdermique vers Morphine LP PO
Guide Douleur CHU Nîmes
•Dans les relais inverses donner la première
prise de SKENAN LP® 12 h après arrêt du
DUROGESIC®
�en respectant les doses équi-analgésiques
�en réévaluant et en titrant à l’Actiskenan®
H10-12
• Situer le malade dans le couloir analgésie
• Penser à l’anti-hyperalgésie (kétamine)
• Penser (aussi) aux douleurs neuropathiques (DN4)
Gestion des opioïdes forts Les modalités d’administration au lit du malade : prévenir les échecs
Retour vers la clinique : interrogatoire + examen
temps
intensitéFentanyl
transmuqueux
3’ 30’ 1h
Pic algique ou ADP
Opioïdes Oraux Li 4 à 6 h
SURDOSAGE
INEF
FICAC
ITE
Gestion des opioïdes forts Conclusion : Take Home Messages
• Traitement de fond : systématique – horaire fixe
• Interdoses : possibilité de rapprocher les doses
Gestion des opioïdes forts Conclusion : Take Home Messages
�Organisation de service + + +� Ordonnance de sortie� Education thérapeutique
1. Prérequis : « le couloir d’analgésie »
2. Modalités d’initiation : la titration
3. Modalités d’entretien
4. Gestions des relais
5. Les modalités d’administration du futur
Gestion des opioïdes forts Les modalités d’administration au lit du malade
• Fentanyl iontophoretic transdermal system
• Management of Acute Post-Operative Pain
for Adult Patients in the Hospital
• Patient-controlled analgesia
• « Nurses and pharmacists must
review this information and complete
an IONSYS REMS Knowledge
Assessment prior to dispensing or
administering IONSYS for patient
use. »
Gestion des opioïdes forts IONSYS® : retour vers le futur
FDA : RISK EVALUATION AND MITIGATION STRATEGY
• Supérieure au placebo Viscusi ER Anesth Analg 2006
• Chirurgie orthopédique :
– idem PCA H24 Hartrick CT RAPM 2006
– Facilité d’utilisation H72 Pennington P Pain Manag Nurs 2009
• Chirurgie gynécologique :
– H24 : idem PCA Ahmad S Arch Gynecol Obstet 2007
• Chirurgie digestive :
– idem PCA H24 Minkowitz HS Paim Med 2007
– Facilité utilisation (patient, IDE) : IONSYS® > PCA Pennington P Pain Manag Nurs 2009
• Chirurgie du genou H24 :
– PCA > IONSYS® Mattia C Eur J Anaesthesiol 2010
• Efficace et bien toléré Minkowitz HS J Opioid Manag 2010
Gestion des opioïdes forts IONSYS® : les données de la littérature en postopératoire
• sufentanil sublingual microtablet system
• patient-activated, non-invasive analgesic system
• management of moderate-to-severe acute pain in adult
patients in the hospital setting
Gestion des opioïdes forts Zalviso™
Sufentanil sublingual tablet system vs. intravenous patient-controlled analgesia with
morphine for postoperative pain control: a
randomized, active-comparator trial.
Melson TI Pain Pract. 2014
Sufentanil sublingual tablet system for
the management of postoperative pain
following open abdominal surgery: a
randomized, placebo-controlled study.
Ringold FG Reg Anesth Pain Med. 2015
Pharmacokinetics of sublingual sufentanil
tablets and efficacy and safety in the
management of postoperative pain.
Minkowitz HS Reg Anesth Pain Med. 2013
A dose-finding study of sufentanil
sublingual microtablets for the
management of postoperative
bunionectomy pain.
Singla NK J Trauma Acute Care Surg.
2014
Gestion des opioïdes forts
� Administration d’opioïdes forts = PCA peros
� Dispositif ultra-sécurisé
� Administration non-invasive per os
� Appareil à contrôle biométrique
� Destiné aux patients hospitalisés ou à domicile
� Autonomie et sécurité du patient
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