Les Spondylarthropathies. Rhumatologie Affections ostéo-articulaires Arthrite Arthrose...

Les Spondylarthropathies

Rhumatologie

Affections ostéo-articulairesArthrite Arthrose

Ostéopathies

Pathologies rachidiennesPathologies abarticulaires et

syndromes douloureux

Généralité

• Définition: les spondylarthropathies regroupent plusieurs entités qui ont en commun des facteurs génétiques, une cible pathologique particulière constituée par l’enthèse et des caractéristiques clinique et d’imagerie

SPA

Rhumatisme psoriasique

Arthites réactionnelles

SAPHO

SPAindifférenciée

SP des entérocolopathies

Généralités

•Épidémiologie: 0,5% de la population générale

•Physiopathologie: L’enthèse désigne la zone d’encrage des ligaments, des tendons, et des capsules articulaires sur l’os. Dans les spondylarthropathies, l’enthèse est le siège d’une inflammation qui évolue en 3 phases:

•Une phase inflammatoire

•Une phase de fibrose

•Une phase d’ossification

Cette atteinte peut toucher toutes les articulations mais préférentiellement, le rachis, les sacro-iliaques, le calcanéum

Généralités

• l’articulation peut aussi être touchée, l’inflammation est alors caractérisée par une synovite

•Facteurs génétiques: Association forte avec le HLAB27 (90% des patients atteints)

•Les facteurs d’environnement: Rôle déclenchant des agents infectieux dans les arthrites réactionnelles: arthrites aseptiques survenant dans les suites d’une infection digestive ou génitale

Manifestations communes des

spondylarthropathies Les spondylarthropathies ont un certain nombre de caractéristiques cliniques, biologiques et radiologiques, qui sont à l’origine du développement de critères diagnostiques

•Atteintes périphériques: calcanéum (talalgie inflammatoire), orteil ou doigt en saucisse. Le plus souvent sous forme d’une mono ou oligo-arthrite

•Atteintes axiales: sacro-iliite (douleurs fessières inflammatoires), rachialgies inflammatoires, douleurs intercostales, sternoclaviculaires ou manubriosternales

•Sensibilité aux AINS

•Uvéite antérieure

Spondylarthrite ankylosante

•Définition: rhumatisme inflammatoire caractérisé par une atteinte pelvirachidienne, une évolution vers l’ankylose, une association fréquente aux polyenthésopathies périphériques, une forte association au groupe HLAB27

•Épidémiologie: 3 homme pour 1 femme, débute chez le jeune avant 40 ans

•Clinique: douleurs rachidiennes (rachis lombaire et charnière dorsolombaire), inflammatoire, douleurs sacro-iliaque, enthésopathies périphériques, mono ou oligo-arthrite

Spondylarthrite ankylosante•Biologie: syndrome inflammatoire, HLAB27

•Imagerie: les anomalies évoluées sont bien visibles en radiographies standard, les lésions débutantes sont mieux appréciées par le scanner et l’IRM

•Sacro-iliaques: successivement déminéralisation, érosions des berges, condensation et fusion

•Rachis: érosion du corps vertébral, ossification de l’angle du corps vertébral (syndesmophyte), réalisant à terme « la colonne bambou »

•Enthésopathies: aspect hérissé de l’os

Spondylarthrite ankylosante

•Evolution:

•Imprévisible, par poussée entrecoupé de rémission.

• L’ankylose a spontanément tendance à s’effectuer en cyphose pouvant aboutir à une perte du regard horizontal, l’ankylose de la cage thoracique et la cyphose peut se compliquer d’insuffisance respiratoire.

•Ankylose des articulations coxo-fémorales

•Fracture du rachis

•Complications extra-articulaires

Arthrites réactionnelles (syndrome de Fiessinger- Leroy-Reiter)

• Définition: arthrites aseptiques survenant quelques semaines après une infection située à distance de l’articulation

•Germes en causes: Chlamydia, Ureaplasma, Salmonella, Yersinia

•Clinique:

•Articulation: oligo-arthrite des membres inférieurs, manifestations axiales

•Urétrite

•Diarrhée

•Ophtalmologique: Uvéite, Conjonctivite

•Manifestations cutanées

Rhumatisme psoriasique•Appartient au groupe des spondylarthropathies mais emprunte des signes à la PR

•Particularités: Atteintes des interphalangiennes distales, Association plus faible avec le HLAB27

Spondylarthropathies des enterocolopahies

•20% des enterocolopathies inflammatoires (maladie de Crohn, ou recto-colite hémorragique)

•Particularités: Contre-indication relative des AINS

SAPHO: Synovite, Acné, pustulose, hyperostose et ostéite

Traitements symptomatiques

AINS: la base du traitement des spondylarthrites !!!

•Antalgiques: paracétamol, Paracétamol-dextropropoxyphène, tramadol, Morphine (Skenan®)

•Traitements locaux: Infiltration intra-articulaires (produits cortisoniques voir synoviorthèse isotopique)

•Orthèse et règles d’économie articulaire

•Kinésithérapie, physiothérapie, information du patient

Traitement de fond

•Ils n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité sur l’atteinte pelvi-rachidienne, réservés aux formes périphériques

•Salazopyrine: 1-4 comp/j surveillance foie: TGO, TGP, NFS (leucopénie, thrombopénie)

Méthotrexate: IM ou PO 7,5-20 mg/s

traitement de référence !!! Surveillance poumons (allergie rare), foie (TGO, TGP), rein (creat), NFS (leucopénie, thrombopénie)

•Arava:1 comp/j surveillance foie (TGO, TGP), rein (creat), NFS (leucopénie, thrombopénie)

•Biothérapies: Anti-TNF

Le méthotrexate

Traitement de fond immunosuppresseur de la PR

Forme orale : Novatrex® comprimés à 2,5mg

Peut être donné en I.M. Prise hebdomadaire de 7,5mg à 15mgLatence d’activité de 4 à 6 semaines

Risques du Méthotrexate

Pneumologique (pneumopathie immuno-allergique ou de fibrose pulmonaire) Radio des poumons ± E.F.R. avant traitement,À contrôler si toux fébrile ou dyspnée.

Hépatique (fibrose)Bilan hépatique avant traitement, puis tous les mois (transaminases ++)

Risques du Méthotrexate

Atteinte des lignées sanguinesN.F.S.plaquettes avant traitement, puis chaque semaine pendant les 3 premiers mois, puis tous les mois

Infections avant traitement éliminer un foyer infectieux actif

Risque tératogène

Le léflunomide (AravaLe léflunomide (Arava®®))

Traitement immunosuppresseur

A la même efficacité et les mêmes indications que le méthotrexate. Il n’y a pas de critères de choix entre les deux.

Modalité d’administration du Modalité d’administration du léflunomide (Aravaléflunomide (Arava®®))

Voie orale Dose de charge : 100mg/j les 3 premiers jours 10 ou 20mg/j en suite Actif après 4 à 6 semaines S’améliore encore en 4 à 6 mois Pas d’ajustement posologique chez l’insuffisant rénal et le

sujet âgé.

Risques du léflunomide (AravaRisques du léflunomide (Arava®®))

Hépatite médicamenteuseHépatite médicamenteuseSurveillance du bilan hépatique tous les mois pendant Surveillance du bilan hépatique tous les mois pendant

les 6 premiers mois, puis tous les 2 moisles 6 premiers mois, puis tous les 2 moisAtteinte des lignées sanguines (leucopénie ++)Atteinte des lignées sanguines (leucopénie ++)

NFS plaquettes toutes les 2 semaines pendant les 6 premiers NFS plaquettes toutes les 2 semaines pendant les 6 premiers mois, puis tous les 2 moismois, puis tous les 2 mois

Augmentation (souvent modérée) des chiffres Augmentation (souvent modérée) des chiffres tensionnelstensionnels

StomatiteStomatiteChute des cheveux, prurit, eczéma, urticaireChute des cheveux, prurit, eczéma, urticaire

Traitements de fonds: les biothérapies

•Anticorps monoclonaux ou récepteur soluble bloquant le TNF-

•Rémicade, Humira (anticorps monoclonaux)

•Enbrel (récepteur soluble)

•Surveillance risques infectieux (tuberculose)

L’infliximab (RémicadeL’infliximab (Rémicade®®))

L’infliximab (RémicadeL’infliximab (Rémicade®®) est un anticorps ) est un anticorps monoclonal chimérique IgG fabriqué à monoclonal chimérique IgG fabriqué à partir d’une lignée de cellules partir d’une lignée de cellules recombinantes en partie humaine, en partie recombinantes en partie humaine, en partie souris, dirigé contre le TNF-souris, dirigé contre le TNF-

TNFTNF

cellulecellule

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CelluleCelluleImmuno-Immuno-compétentecompétente

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L’efficacité et la sécurité ont été L’efficacité et la sécurité ont été démontrées seulement en association avec démontrées seulement en association avec le méthotrexate.le méthotrexate.

Initié et surveillé par un rhumatologue ou Initié et surveillé par un rhumatologue ou un interniste et réservé aux hôpitaux.un interniste et réservé aux hôpitaux.

Posologie et mode Posologie et mode d’administrationd’administration

Présentation sous la forme d’ampoules à 100mg d’infliximab à administrer IV en 2 heures.

Dose de 3mg/kg à S0, S2, S6, puis toutes les 8 semaines.

En association avec le méthotrexate.

Contre-indicationsContre-indications

Infection active non contrôlée aiguë ou Infection active non contrôlée aiguë ou chronique,chronique,

Tuberculose active ou « latente » c’est à Tuberculose active ou « latente » c’est à dire antécédent tuberculeux non déjà traité dire antécédent tuberculeux non déjà traité par antibiothérapie,par antibiothérapie,

Insuffisance cardiaque modérée à sévère,Insuffisance cardiaque modérée à sévère, Grossesse et allaitementGrossesse et allaitement..

Complications

• Tuberculose : miliaire, extra-pulmonaire,…

• Infections graves, parfois mortelles,

• Infections à opportunistes,

• Réactions allergiques à l’infliximab, anti-corps anti-infliximab,

• Aggravation d’insuffisance cardiaque.

L’éthanercept (EnbrelL’éthanercept (Enbrel®®))

Présentation sous la forme de poudre à 25mg d’éthanercept à conserver entre +2°C et +8°C et à dissoudre dans son solvant ppi.

1 injection sous-cutanée 2 fois par semaine.

TNFTNF

cellulecellule

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CelluleCelluleImmuno-Immuno-compétentecompétente

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cellulecellule

activéeactivée

TNFTNF Étanercept Étanercept ==récepteur solublerécepteur soluble

cellulecellule

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CelluleCelluleImmuno-Immuno-compétentecompétente

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