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Les stratégies d’intervention face à la douleur chronique en

réadaptation: Quoi de neuf? ���

Yannick Tousignant-Laflamme, pht, Ph.D

Le 24 novembre 2010

Objectifs spécifiques À la fin de cette activité de formation, le participant sera mesure de mieux : •  Comprendre les mécanismes neurophysiologiques impliqués dans la perception de la douleur

aiguë et chronique.

•  Reconnaître les aspects particuliers d’une condition de douleur aiguë et de douleur persistante, et comprendre leurs implications dans la gestion de la douleur.

•  Comprendre l’influence potentielle des variables biopsychosociales sur la perception de la douleur et leur influence dans le processus de chronicisation.

•  Utiliser les stratégies d’intervention optimales dans l’utilisation des approches physiques dans le traitement de la douleur.

Objectifs de la soirée…

En conclusion

La fin du « one size fits all »

Le cas de M. Beaudry

Raison  de  consulta.on  

 M.  Beaudry  est  référé  par  son  médecin  en  physio  pour  un  problème  de  douleur  lombaire  suite  à  un  accident  de  travail  survenu  il  y  a  3  semaines.    En  se  penchant  pour  ramasser  une  paire  de  pince,  il  a  sen>  un  craquement  dans  son  dos.

Contexte  psychosocial  

 o  Âge  :  37  ans o  Travail  :  mécanicien  

Contexte  médical

 ATCD  :  entorse  lombaire  en  2005  –  récupéré  en  3  semaines Diagnos.c    médical  ini.al  :  entorse  lombaire Médicaments  :  Advil  400mg  BID,  diovan  (antagoniste  de  l’angiotensine  –  Tx  de  l’HTA) Condi.on  associée:  hypertension  artérielle

Bref  résumé  des  éléments  

 o  Il  a  reçu  des  4  traitements  de  chiropraxie  qui  lui  ont  ++  aidé  à  court  terme  

seulement  (↓  50%  24  hrs). o  Est  présentement  en  arrêt  de  travail  et  se  voit  incapable  de  débuter  à  cause  de  la  

douleur;  tolérance  assise  =  30  minute.    A  arrêté  plusieurs  ac>vités  à  la  maison   o  Douleur  4/10  (entre  2-­‐7/10)    au  niveau  lombaire  irradiant  à  l’aspect  postéro-­‐

latérale  de  la  hanche  gauche  (jusqu’à  la  mi-­‐cuisse  gauche) o  pire  mouvement  =  ac>vités  en  flexion  Lombaire,  si  reste  debout  longtemps,  

posi>on  assise  prolongée;  soulagé  par→  changement  posi>on,  marche  <10  min,  garde  son  dos  droit,  couché  sur  le  coté

o  Journée  typique:  marche  2x  15  minutes  avec  son  chien,  repos  2hr  en  PM

Lombalgie mécanique – patron de douleur discale (classification McKenzie : dérangement unilatéral asymétrique en haut du genou), subaiguë, caractérisée par périphéralisation des

symptômes lors de la flexion lombaire répétée et l’empêchant d’effectuer son travail de mécanicien.

Qu’est-ce qui se passe quand nous ressentons une douleur?

Quelles structures sont impliquées?

Pourquoi est-ce important de connaître ces structures?

Quels sont les différents types de douleur?

Types de douleur Nociceptive Inflammatoire Neurogène Fonctionnelle

Somatique viscérale

lacération,

fracture

estomac, reins arthrite sciatalgie,

lésion nerveuse

fibromyalgie

Douleur mixte

Qu’est-ce qui se passe quand nous ressentons une douleur?

Tissus mous Disque IV Ligaments Muscles

Quelles structures du SNC sont impliquées?

Bear, Connors & Paradiso (1997)

Aα

A ,  Cδ

Vo ie s   sp ino tha la m iq uee t  sp ino ré tic u la ire

Mé se nc é p ha le

Bu lb e   ra c h id ie n

SG PA

NRM

3

1

2 4. Modulation 3. Perception

2. Transmission

1. Transduction

Mécanismes de nociception

9

Contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs Efférences du tronc cérébral vers la corne dorsale qui inhibent le message nociceptif au niveau spinal

OUCH!!!!

Voies ascendantes

Voies descendantes

De la périphérie

Voies ascendantes

Contrôle  de  la  douleur  par  les  centres  supérieurs  

•  Caractéris>ques  de  l’effet  placebo  –  jusqu’à  30-­‐40  %  de  réponse  clinique  –  durée  brève  (mais…)  –  effets  secondaires  moins  fréquents  

Aα

A ,  Cδ

Vo ie s   sp ino tha la m iq uee t  sp ino ré tic u la ire

Mé se nc é p ha le

Bu lb e   ra c h id ie n

SG PA

NRM

3

1

2

Effet placebo en clinique

EFFET PLACEBO Analgésie placebo Mécanisme opiacé

CONDITIONNEMENT

Succès antérieurs Succès thérapeutiques

ATTENTES

Croyances du patients Dires du thérapeute

Pourquoi est-ce important de connaître la neurophysiologie?

Périphérique Spinal Supra-spinal cortical

Agents thermiques ↑ Circulation ↓ Médiateurs de l’inflammation ↓ conduction nerveuse sensitive  

Portillon   -   placebo  

Électrothérapie ↓ conduction nerveuse sensitive  

Théorie du portillon  

Recrutement CIDN  

placebo  

Thérapie manuelle ↑ vascularisation ↑ lubrification de l’articulation  

Libération béta-endorphines (opioïdes?)

Activation des CIDN (non-opioïdes?)

Votre évaluation de M. Beaudry

•  Hyperalgésie???

Hyperalgésie primaire

•  Sensibilisation des nocicepteurs avoisinants

•  Les tissus avoisinants présenteront des seuils de douleur plus bas

…et M. Beaudry là-dedans?

Gestion de la lombalgie aiguë

Des sous-groupes de

patients?

Efficacité clinique des sous-groupes

$$$

M. Beaudry déménage…

•  Pris en charge 4 semaines plus tard… •  Toujours en arrêt de travail •  Le déménagement l’a « achevé »… •  Douleur 5-7/10 •  Trouble de sommeil •  Échelle incapacité dos Québec: 42

Changer de modèle!

Changement de paradigme

Condition aiguë

Condition persistante

Modèle biopsychosocial

Drapeaux bio = obstacles principaux

Modèle biopsychosocial

Drapeaux jaunes, bleus… = obstacles

Douleur persistante:���une perspective biopsychosociale���

Influence la perception de la douleur

dans le temps…

Facteurs biologiques

Facteurs psychosociaux

•  sensibilisation •  mécanismes inhibiteurs

•  Comportement social (Levine et al, 1991) •  Attentes envers douleur (Robinson et al., 2001)

•  Anxiété (Rollman, 1995) •  Castastrophisation (Sullivan, 2000) •  Humeur (Bolton, 1994)

Facteurs socioculturels

Chapman, Nakamura & Flores (1999)

Thème 3

Chronicisation de la douleur

Mécanismes de sensibilisation •  Hyperalgésie primaire (périphérie)

•  Hyperalgésie secondaire (spinal)

–  Hyperalgésie + allodynie

•  Plasticité spinale + corticale

Hyperalgésie secondaire •  Upregulation des récepteurs NMDA •  ↑ Fréquence décharge

•  ↓ du seuil d’activation

Neuroplasticité corticale

Et M. Beaudry là-dedans?

Douleur chronique = anxiété, dépression, distorsions cognitives?

Qu’est-­‐ce  qui  va  améliorer  les  symptômes  de  LBP?  

a.  Évolu>on  naturelle  b.  Pa>ent  c.  Thérapeute  d.  Effets  spécifiques  de  l’interven>on  

Explorer  les  croyances,  modifier/corriger  celles-­‐ci  

On doit donc

•  Identifier les facteurs de risque/croyances •  Cibler l’intervention appropriée •  Surmonter les obstacles!

Hay, 2008…en cours

traitement

classification

évaluation Identification des facteurs de risque

Faible

Conseils/éducation + congé!

Modéré

Physio + ex’s

Élevé

Psychologue + programme gestion dlr

Plan de l’étude en cours…

Startback Trial

•  Résultats pas encore disponibles…

Nos options thérapeutiques

•  C’est vraiment la fin du même traitement pour tous les patients!

•  On n’associe plus la pathologie avec le traitement, mais le patient avec le traitement!

Similaire en 2007…intègre les MAC

Petit « effet » des exercices …et à court terme seulement

Plus grande « dose » d’exercices améliore les résultats…

« one-size fits all »???

•  Non! Tout comme en douleur aiguë/sub-aiguë

•  Grande hétérogénéité des traitements •  Grande variabilité des résultats

Pièges

•  Nos interventions peuvent parfois être à l’origine de certains drapeaux –  Informations

contradictoires – Effet d’étiquetage

Contrôle de la douleur

•  Via principes mécaniques – Éviter ce qui augmente – Emphase sur méthode active qui réduit la

douleur •  Éducation:

– Empowerment!

Mais…le thérapeute a besoin de décrocher du modèle biomédical!

Education au patient

•  www.painclinician.com •  http://www.douleurchronique.org/ •  http://prc.canadianpaincoalition.ca/fr/

index.html •  www.douleurexpliquee.ca

Merci!

Merci!

Merci!

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MERCI

Indicateurs  de  pronos.c  néga.f:  

–  Âge  –  Femme  –  Épisodes  antérieurs  –  Pauvre  état  de  santé  –  Douleur  irradiant  à  la  jambe      

–  Durée  de  l’épisode  –  Intensité  de  la  douleur    Quels  sont  modifiables?  

•  Détresse  psychologique  

•  Croyances  (fear  avoidance  belief)  

•  Kent  &  Kea>ng,  2008  

Douleur normale

Sens

atio

n do

ulou

reus

e 100

50

0

75

25 allodynie

hyperalgesie

blessure

Non douloureuse douloureuse

Intensité du stimulus

Douleur, Hyperalgesie et Allodynie

Seuil douleur

Seuil douleur

Cervero & Laird (1996) Tirée de : Lecture_ Sept 25 J Laird 2002 AZ

« Pain matrix » au niveau cortical?

•  Cortex insulaire (antérieur) ++ spécifique à la douleur –  Corrélation positive entre l’activité au

niveau de l’insula et le nombre d’années avec la douleur

Balika, 2006