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Les traitements antifongiques utilisés en pathologie

dermatologique

Jean-Luc SCHMUTZCHU - NANCY

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Substances qui datent des années 50

Nystatine → Candidoses cutanéo-muqueuses

Griséofulvine → Dermatophyties chez les enfants

Amphotéricine B → Candidoses superficielles

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Champignons = Organismes eucaryotes tout comme l’hôte = animal ou homme

Effet délétère pour les cellules de l’hôte

→ Développement de nouveaux agents antifongiques

Classes thérapeutiques et sited’action

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� Membrane principalement constituée d’ergostérol

� Paroi constituée de molécules spécifiques au champignon: chitine, glucane, mannane

� absente sur les cellules humaines

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5 classes d’antifongiques de site d’action différent

3 d’entre elles inhibent à des niveaux variables la biosynthèse de l’ergostérol

− polyènes− azolés− allylamines

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− Les fluoropyrimidines interfèrent avec la synthèse de l’ADN et de l’ARN des champignons

− Les échinocandines inhibent la synthèse du glucane au niveau de la paroi fongique

− Anidulafungine Ecalta poud et solv p solu a dilu pour perf− Caspofungine Cancidas poud p sol a dilu p perf− Micafungine Mycamine pdre p sol p perf

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1) Les polyènes

Nystatine: MYCOSTATINE®Suspension buvable à 100000 UI/mL

Candidose buccale : nourrissons ,jeunes enfants

POLYGYNAX® caps vaginale -AURICULARUM®

POLYGYNAX virgo caps vaginales-TERGYNAN cp vaginal

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Antibiotique antifongique de contact extrait de culture de Streptomyces noursei

Action: genre candida et geotricum

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� Traitement des candidoses digestives à l’exclusion de la candidose oesophagienne de l’immunodéprimé

� Traitement complémentaire des candidosesvaginales et cutanées, dans le but d’obtenir la stérilisation d’une candidose intestinale associée

� Prévention des candidoses chez les sujets à très haut risque: prématurés, immunodéprimés, malades soumis à une chimiothérapie anti-néoplasique

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Suspension buvable

Chez les nourrissons, le jeune enfants et les sujets porteurs de candidoses buccales ou pharyngées importantes

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Posologie

Suspension buvableNourrisson: 5 à 30 mL/jour (500000 à

3MUI/jour)Enfant: 10 à 40 mL/jour (1 à 4 MUI/jour)

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2/Amphotéricine B FUNGIZONE®Active sur les levures, certaines moisissures

genre Candida

FUNGIZONE® oral:� Suspension buvable à 100 mg/mL,

1,5 à 2 g/jour soit 3 à 4 cuillères à café� 50 mg/kg/jour pour les nourrissons et les

enfants (1 pipette doseuse pour 2 kg/jour)Suspension buvable nourrissons et enfants

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II) Les dérivés azolés

Noyau imidazolé ou triazoléSpectre large: dermatophytes, levures,

moisissures et certains champignons dimorphiques

Triazolés réservés en France au traitement des mycoses sévères

Itraconazole = SPORANOX®Fluconazole = TRIFLUCAN®

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1) Miconazole DAKTARIN®

Daktarin 2% gel buccalDaktarin 2% poudre pour application locale

Interaction avec les anti-vitamines K et les sulfamides hypoglycémiants

LORAMYC cp gingival muco-adhésifChez les immunodéprimés 1cp /j pd 7 à 14 j

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2) Kétoconazole ( KETODERM®)crème , gel

Actif sur les levures, les dermatophytes, la plupart des champignons dimorphiques et certaines moisissures comme Scytalidium, Exophila, Fonsecaea…

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NIZORAL cp à 200 mg est indiqué dans les infections fongiques cutanéo-muqueuses étendues, résistant aux traitement locaux

NIZORAL Suspension buvale (1mgKTZ/goutte) est utilisé chez les enfants: les doses sont de 4 à 7 mg/kg/jour.

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Toxicité

Toxicité hépatiqueBilan hépatique pour tout traitement d’une

durée de plus de 10 joursCI – Antihistaminiques H1

astémizole, terfénadinetroubles du rythme ventriculaire

Mizolastine: torsade de pointeCisapride, bépridil, pimozide

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KETODERM® crème à 2% est surtout utilisé comme anti-dermatophytes et anti-Malassezia

KETODERM gel moussant sachet ou tube monodose → PV, dermite séborrhéique et la folliculite à Malassezia

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3) Autres dérivés azolés

� Bifonazole: Amycor® crème solution 1%poudre 1%

Amycor Onychoset®pommade 1% et urée à 40%

� Oxiconazole: Fonx® crème 1%poudre 1%solution 1%

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� Isoconazole Fazol®Fazol G®

� Fenticonazole Lomexin®� Econazole (Pévaryl®)

Gynopura Gé crèmeMyleugyne crème

Gynopévaryl® ovuleGynopévaryl® LP ovule

� Omoconazole Fongamil®� Sertaconazole Monazol® crème 1%

ovule 300mgSulconazole Myk voie cutanée

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4) Itraconazole SPORANOX

Triazolé spectre largeLipophileLevures, dermatophytes, champignons

dimorphiquesMoisissures: Aspergillus

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5) Fluconazole TRIFLUCAN®

Triazolé très soluble dans l’eauActivité spécifique du cytochrome P450des micromycètesCandidoses oesophagiennesCandidoses profondesCryptococcoseInactif sur C. krusei et peu actif sur C.

glabrata

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Bien toléréSurveillance hépatiqueGel à 20, 100 et 200 mgPoudre pour suspension buvable à 50 mg et

200/5mL indiquée dans les candidoses buccales sévères

Solution pour perfusion à 2 mg/mL

triazolés

Voriconazole VFEND cp poudre p susppoudre pour perf , dérivé du fluconazoleaspergilloses invasivesinfections graves à CandidaPosaconazole NOXAFIL susp buvableanalogue hydroxylé de l’ITRRavuconazole: levures et moisissures

Accidents phototoxiques

Erythème des parties découvertesSensation de brûlure après exposition solaire modéréeLentigines , héliodermie précocePseudo porphyries cutanéesDisparition à l’arrêt du traitementPigmentation séquellaire8 % des patients

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Carcinomes multiples sous voriconazole

Mécanisme inconnu

Action directe ou indirecte par un métabolitePar inhibition du cythochrome P2C19 responsable du métobolisme du rétinolEffet retinoïde like

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III) Griséofulvine GRISEFULINE

Fongistatique antidermatophyteCp à 250 mg et 500 mg10 à 20 mg/kgPosologie 1g par jourToxicitéRéactions allergiques, protection solaireTroubles hématologiquesInducteur enzymatique

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IV) Les allylamines LAMISIL®FUNGSTERTrès active contre les dermatophytesCMI est très proche de la concentration

minimale fongicidePer os, elle est uniquement fongistatique

pour C. Albicans et inefficace in vivo sur Malassezia sp du fait d’une absence de passage dans la sueur

La F. crème est active sur le Malassezia

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Toxicité

CI en cas de grossesse ou allaitement

Troubles digestifs, urticaire, agueusie, réactions cutanées sévères

Troubles hépatiques et hématologiquesLupus érythémateux sub-aigu.

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F. galéniques

Onychomycose à dermatophyte étendue à la matrice

Atteinte dermatophytique étendue1 cp à 250 mg/jourEnfant sup. à 15 ansTeignes à 250 mg chez l’enfant de plus de

40 kg125 mg entre 20 et 40 kg et 67,5 mg entre

10 et 20 kg

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Crème

Dermatophytie peau glabreIntertrigos et PV

1 à 4 semaines :Lamisil crèmeLamisilateLamisilate Monodose 1%

pied d’athlèteLamisildermgelTerbinafine Pierre Fabre crème à 1%

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V) L’amorolfine LOCERYL®

CURANAIL, Amorolfine Pierre FabreMorpholineGrande toxicité uniquement en localFongistatique et fongicideDouble action sur la synthèse de l’ergostérol

de la membrane fongiqueInhibe deux enzymes: le delta-14 réductase

et la delta 7-8 isomérase

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Spectre largeDermatophytes, levuresScytalidium dimidiatumScopulariopsis brevicaulisMoisissures peu sensibles: Aspergillus et

Fusarium

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Solution filmogène à 5%

1 seule fois par semaine du fait de sa rémanence

Pendant 3 à 6 mois sur les onychomycoses sans atteinte matricielle

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VI) Ciclopiroxolamine MYCOSTER®

PyridoneUsage localFongicide inhibant la pénétration d’ions

métalliques, de phosphate et de potassium dans le champignon

C’est un chélateur du fer

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Spectre large

Dermatophytes

Moisissures = Aspergillus

Bactéries G+ et G-

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Crème et Lotion Mycoster dosée à 1%�Peau glabre et régions pilleuses� ONGLES

Solution filmogène à 8% de ciclopiroxMYCOSTER vernis 8%

→Onychomycoses sans atteinte matricielleONYTEC solution unguéale hydrosoluble

� Mycoster poudre: Pied d’athlète

� Shampoings:SEBIPROX, STIPROX®, STIPROXAL®,

selsun suspension pour application cutanée

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Indications

Dermatophyties de la peau glabre

• Azolés en crème• Ciclopiroxolamine

crème 3 à 4 semaines• Lamisil crème

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Kératodermiespalmaires ou plantaires

Traitement local + général

Lamisil® Fungster

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Onychomycoses sans atteinte matricielle

• Mycoster 8% 1 fois/jour

• Onytec• Locéryl ,Curanail

1 fois/semaine + Fraisage

• Amycor Onychoset®

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Onychomycoses avec atteinte matricielle

• Lamisil ou Fungster par voie générale: 3 mois pour les mains et 3 à 6 mois pour les pieds

• Sporanox®: traitementcontinu ou intermittent –Pulse therapy – 400 mg/jour une semaine par mois pendant 3 à 4 mois

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Teignes

Teignes anthropophilesDéclaration à la DRASSEviction scolaire d’au

moins 15 joursEnquête familialeExamen direct ou

culture négatifs

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GRISEFULINE®

Cp 15 à 20 mg/kg/jour6 à 8 semainesCouper les cheveux +

antifongiqueShampoing au

kétoconazole

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Traitement des candidoses

Facteurs favorisants

Au niveau buccalDaktarin gel

buccalMycostatineFungizone

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Candidoses oro-pharyngées dans le SIDA

Triflucan

Sporanox solution buvable200 mg/jour pendant 8 jours

Loramyc

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Candidoses vaginales

Vulvo-vaginiteCrème antifongiqueOvules: monodoseVaginite récidivante

fluconazole 150 mg/jour un jour par mois au début des règles

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• Intertrigos candidosiques

- Azolé-Ciclopiroxolamine

• Onyxis- Mycoster

ou Locéryl ou Onytec

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Pityriasis versicolor

• Kétoderm monodose• Mycoster lotion 2

fois/jours pendant 15 jours

• Terbinafine crème• Selsun• Amycor solution

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Onychomycoses à moisissures

Eliminer au maximum la tablette unguéale infectée

Puis solution filmogèneSi la matrice est atteinte

Itraconazole: S. brevicaulis, A. versicolor

Terbinafine dans les onyxis à fusarium

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Prendre en charge les facteurs favorisantsTraiter les animaux malades