Conduite des traitements MPR en pathologie respiratoire obstructive

Professeur FC Boyer Pôle de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU Reims Hôpital Sébastopol, France, fboyer@chu-reims.fr

Cours DES MPR Février 2011, Reims

Conduite des médications par l’exercice et autres traitements dans

BPCO 1.  Eviction des facteurs de risque 2.  Optimisation des traitements médicamenteux, O2

et éducation thérapeutique 3.  Evaluations, surveillances et compléments

nutritionnels 4.  Mécanismes réversibles de l’intolérance à l’effort 5.  Programme de MPR et BPCO

1.  Drainage bronchique 2.  Techniques et éducation des exercices respiratoires 3.  Exercices de renforcement musculaires 4.  Reconditionnement à effort 5.  Soutien psycho-social et projet de vie

3

•  VEMS/CV = 70%

•  VEMS > 80% théorique

•  VEMS/CV < 70%

•  VEMS = 80% théorique

•  VEMS/CV < 70%

•  30% < VEMS < 79% théorique

•  VEMS/CV < 70%

•  VEMS< 30% théorique ou hypoxie ou coeur

pulmonaire chronique

Ajouter ttt régulier avec un ou plusieurs bronchodilateurs d’action prolongée; Proposer rehabilitation

Ajouter glucocorticosteroides inhalés en cas d’exacerbations répétées

Supprimer les facteurs de risque; vaccination antigrippale, pneumocoque Ajouter bronchodilateur action rapide (si necessaire)

Ajouter oxygène à long terme en cas d’hypoxie <55 mmHG. TTT chirurgical ?

II: Léger III: Modéré

IV: Sévère

I: Risque

Classification GOLD et BPCO (2008)

Facteurs de risque et BPCO:

Eviction du tabac : Varenicline

•  Agoniste partiel des récepteurs α4β2 nicotinique

•  Aide au sevrage •  12 semaines •  Stroke? (FDA)

Tonstad S. E R N.2007;7(2):121–7

Mucolytiques

•  Per os = Non !

•  Aucune efficacité

 Pas recommandé chez les BPCO

Barnes PJ. Novartis Found Symp 2002; 248:237–49.

GOLD. update. 2007

Vaccination

•  Anti-grippal (Evidence A).

•  Pneumocoques patients 65 ans et les patients avec un VEMS < 40% de la théorique (Evidence B).

Bronchodilateurs et COPD : cibles

ß2-AR

A

ACh

M3 M3

M3 M3

M3 M1 M1

ß2-AR agonist

ß2-AR

Anticholinergic agent

Cazzola et al, Arch Bronconeumol 2004;41(Supl 2):24-31

Schematic presentation of the potential alternative role of ß2-adrenoceptor (AR) in the pre-synaptic control of acetylcholine (ACh) release from airway parasympathetic

nerve endings. A, circulating adrenaline; ß2-AR, ß2-adrenoceptor; M1 and M3, muscarinic M1 or M3 receptors; , neuronal activity; , stimulatory effect; , inhibitory

effect

Algorithme de prise en charge des BPCO stables Bronchodilateur action rapide – si nécessaire

Tiotropium

Tiotropium+LABA

beta agonistes longue durée

LABA + tiotropium

Associer -Stéroides inhalés -Théophylline cible de 8-13 mg/dL

Léger

Sévère

eval

uer

les

sym

ptom

es e

t la

spi

rom

etrie

Biodisponibilité des corticoides inhalés

Barnes,PJ et al, Am J Resp Crit Care Med. 1998;157:S22.

Education thérapeutique +++

•  Comment travaillent les poumons ?

•  Qu’est ce que BPCO? •  Technique inhalation •  TTT et BPCO •  Reconnaître des

signes d’alerte •  Maintenir les activités

physiques

•  Sevrage tabac •  Contrôle respiratoire •  Relaxation •  Drainage autogène •  Soutien •  Planification des efforts •  Education alimentaire •  Bènefice des exercices

Guidelines OBRA et BPCO Utilisation des Inhalateurs en poudre

Indications

Absolues Pa O2 ≤55 mm Hg ou Sa O2 ≤88%

Patients avec un coeur pulmonaire Pa O2 55–59 mm Hg ou Sa O2 ≥89% evidence à ECG d’un P pulmonaire, hematocrite >55%

Indications spécifiques Hypoxemie nocturne

Apnée du sommeil avec désaturation nocturne pas corrigé par pression constante positive ou Bipap Pas hypoxemie au repos, mais desaturation pendant l’exercice ou sommeil (PaO2 <55 mm Hg)

Objectifs de Traitement

Pa O2 ≥60 mm Hg ou Sa O2 ≥90%; Ajustement approprié O2 pendant sommeil et exercice +++

Identique

Ajustement approprié O2 pendant le sommeil

Guidelines O2 long cours

Ajustement approprié O2 pendant le sommeil ou exercice

Identique

Hypercapnie

•  Généralement bien toléré en cas BPCO

•  Objectifs thérapeutiques

–  Améliorer expiration

–  Réduire effort respiratoire

–  Corriger les dysfonctions des muscles respiratoires

•  Ventilation non invasive

•  Controverse des résultats

Coeur Pulmonaire

•  Etiologie – hypoxemie

•  Mauvais pronostic

•  Oxygenothérapie et traitement de fond de la maladie

•  Vasodilateurs Pulmonaires pas de bénéfices clairs; peut aggraver hypoxemie

•  Diuretiques peuvent améliorer la fonction ventriculaire

–  Verifier les troubles ioniques

•  Digoxine contre-indiquée malgré une insuffisance cardiaque gauche congestive +++

NUTRITION

OXYGENE

LVRS

REHABILITATION

VENTILATION

BPCO

+

?

Aides techniques et ventilateur pendant l’exercice

Dreher ERJ 2007;29:930

Programme interdisciplinaire Evaluer l’état nutritionnel

•  Corriger les déficits métaboliques (magnésium, calcium, potassium, phosphore)

•  Albuminémie (O2) •  Impédancemètrie = pas de perte de plus de

5% de masse maigre (diététique) inacceptable

Programme interdisciplinaire Optimiser les traitements et 02

•  Indiqué en cas de bronchospasme réversible (B agonistes, théophylline)

•  Education à l’utilisation des inhalateurs ++++ •  Augmenter les apports hydriques •  O2 dés que désaturation < 90% ou si PaO2

entre 55 et 60mmHg

Mécanismes de l’intolérance effort : 1) Dyspnée

 Obstruction  Piégeage air/ distension  TR Ventilation/perfusion  Dysfonction musculaire

périphérique ++++  Vo2 max mieux corrélé à la

force du 4ceps ou TD6M qu’au VEMS

 Décontionnement central

2) Muscles du BPCO  Diminution des fibres de

type I (oxydatives) et 2a  Diminution du nombre de

capillaires  Diminution du nombre de

mitochondries et d’enzymes oxydatives

3) Encombrement  Obstruction par

hypersécrétion/constriction  Altération escaltor muco-

ciliaire  Perte de l’elasticité du tissu

pulmonaire

CAUSES   Inactivité chronique   Inflammation   Corticostéroïdes   Dénutrition   Hypoxémie

‘Rehabilitation’ Pulmonaire

Procédures de soins pour améliorer le bien-être physique, mental et social par :

1. programme individualisé d’exercices 2. et interventions d’éducation thérapeutique

Screening avant MPR ‘respi’ CONTRE INDICATIONS ABSOLUES

•  Insuffisance coronaire instable •  Chute de pression artérielle au repos de

20 mmHg non expliquée par les médicaments

•  Sténose aortique modérée ou sévère •  Maladie infectieuse en cours et fièvre •  Arythmies auriculaires ou ventriculaires

non contrôlées •  Tachycardie incontrôlée >100

battements par minute •  Insuffisance cardiaque congestive

symptomatique instable •  BAV III sans pace maker •  Myocardite ou péricardite actives •  Embolie récente •  Thrombophlébite •  Déplacement du segment ST à l’ECG >3

mm au repos •  Diabète non contrôlé

CONTRE INDICATIONS RELATIVES •  Tension artérielle systolique >200

mmHg et tension artérielle diastolique > 110mmHg

•  Infarctus du myocarde < 4 semaines •  Pathologie valvulaire modérée •  Anomalies métaboliques non corrigées

(hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie)

•  Rythme électro-entrainé par pace maker fixe (rare)

•  Ectopie ventriculaire fréquente ou complexe

•  Anévrysme ventriculaire •  Cardiomyopathie, incluant

cardiomyopathie hypertrophique •  Maladie endocrinienne non contrôlée •  Maladie infectieuse chronique (VIH,

hépatite) •  Exacerbation d’une pathologie

neuromusculaire, rhumatoïde et orthopédique par l’exercice

•  Grossesse avancée ou compliquée •  ATCD épilepsie •  Insuffisance respiratoire aiguë

Patients stades 2,3,4 (GOLD 2008) :

« Il n’existe pas de critère fonctionnel objectif incitant à engager un patient en Réhabilitation Respiratoire. Sa prescription est déterminée à partir des symptômes et de l’incapacité fonctionnelle » Pr C. Préfaut

Patients stade 1 (GOLD 2008) : incitation à la pratique des activités physiques adaptées régulières après un bilan éliminant les contre indications

Contre indication: affection psychiatrique / mauvaise compréhension /non motivation CI à l’effort Instabilité respiratoire Maladie neurologique ou rhumatologique empêchant le mouvement

Dans quelle structure? en fonction du patient ( sévérité respiratoire, poly pathologie), éloignement géographique En hospitalisation, en hôpital de jour, en ambulatoire (structure de proximité ou domicile)

Qui identifier pour MPR ?

Programme interdisciplinaire Maintenir un programme de drainage

bronchique

1.  Cycles de drainage autogène (autoRRF) : relaxation, expansion thoracique à petit volume vers des plus hauts volumes, puis accélération flux expiratoire « soupirs » (expiration à bas volume/à haut volume)

2.  Toux contrôlée (glotte ouverte) (Manœuvre dite AFE)

3.  (Drainage postural) 4.  (Percussions, Vibrations)

Programme interdisciplinaire Maintenir un programme de drainage

bronchique

Fluidifier les sécrétions

Accroitre les apports hydriques (6 à 8 verres par jour sf CI cardiaques ou rénales)

Utiliser des nébulisateurs aux US ou ttt aérosols Prescrire des bains chauds Boire des liquides chauds (‘cup of tea’) Bronchodilatateurs 20 à 30 minutes avant drainage

Techniques de drainage-mobilisation

•  Drainage autogène •  ELTGOL, ELTGO •  Percussions expiratoires positives •  Oscillations à hautes fréquences

(percussionnaire) •  (Drainage postural) •  (Percussions, Vibrations (20 à 30 Hz))

Drainage Autogène DA

ELTGOL Expiration lente totale glotte

ouverte en infralatérale

PEP

•  PEP : Pression Expiratoire Positive – Favorise la mobilisation du mucus par

accroissement de la ventilation collatérale et en ouvrant les VA occluses par les sécrétions. (Anderson 1979)

– prévient le collapsus pendant l’expiration (Falk 1984)

– Mobilise les sécretions du réseau aérien périphérique

PEP

PEP

Oscillations à hautes fréquences

•  appliqué sur la paroi thoracique ou par l’intermédiaire des VA ouvertes – Promouvoir la clairance mucociliaire – Change la viscosité du mucus – Favorise le battement ciliaire

Drainage bronchique

•  Critères d’efficacité – Augmente les sécrétions des crachats (en

terme de volume) – Améliore le murmure vésiculaire (stétho) –  restaure les signes vitaux (normalise les GDS

ou la saturation O2, FR..) – Nettoie une RX anormale – Perception subjective bènefique du TTT

(EVA)

Drainage postural

Indications

•  Encombrement difficile à drainer

•  Atélectasies, bouchons mucus •  Mucoviscidose, DDB,

pathologie pulmonaire cavitaire •  Corps étranger intrabronchique

Contres indications •  Absolues

–  Fractures cervicales instables –  Hémorragies actives,

instabilité hémodynamique

•  Relatives –  PIC >20 mmHg –  Chirurgie spinale récente –  Empyème –  Fistule bronchopleurale –  Oedeme aigu du poumon –  Epanchement pleural

important

Percussions, Vibrations •  Sensé modifier la

rhéologie des sécrétions •  Faire progresser les

sécrétions vers les grosses VA

•  Une oscillation fine combinée à une pression thoracique légère

•  Pendant l’expiration pour accroitre la vitesse et les turbulences des gaz expirés

20 à 30(cycles / secondes) 20 à 30 (Hz)

Technique accélération du flux expiratoire (AFE)

•  Methode d’AFE alternée

–  reduit ou élimine le risque de bronchospasme – une ou deux expirations forcées par des

volumes médians ou bas volumes (sans fermeture de la glotte)

– Pas de phase compressive

Clapping ????

Toux et techniques expiratoires forcées

•  tousser:

expiratory mm. contract

200ms

↑pleural and abdominal pressure