Bases pharmacologiques des traitements de la pathologie acido … · 2019-12-14 · sanguin et le processus de restitution et de régénération, motricité Pathologie acido-peptique

Bases pharmacologiques des traitements

de la pathologie acido-peptique

Heriberto BRUZZONI GIOVANELLI

Université Denis Diderot, Université de Paris

Centre d’Investigations Cliniques - Hôpital Saint Louis AP-HP-INSERM1427

Cours de pharmacologie L3 – UE3

Support pédagogique de l’enseignement présentiel, 30/09/2019

1

Les médicaments du système digestif

I. ESTOMAC – DUODENUM

• Anti-acides

•Anti-ulcéreux

• Topiques gastro-duodénaux

• Prokinétiques

• Anti-émétiques

II. INTESTIN - COLON

• Laxatifs

• Anti-diarrhéiques

• Modificateurs de la résorption intestinale

• Flores de substitution

IV. VESICULE BILIAIRE

• Acides biliaires

III. PANCREAS

• Enzymes pancréatiques

3

1. Rappels physiologiques - Pathologie acido-peptique

2. Ulcères peptiques (gastrique et duodénal)

3. Reflux gastro-œsophagien (RGO)

4. Bases pharmacologiques des traitements Agents qui réduisent l’acidité gastrique

1. Antiacides 2. Antagonistes du récepteur H2 (anti-H2) 3. Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Agents protecteurs de la muqueuse gastrique

4. Topiques gastroduodénaux 5. Analogues des prostaglandines

5. Médicaments stimulant la motilité gastro-intestinale

Plan du cours

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1) Rôle de la motricité - Brassage des aliments (fundus) - Évacuation du chyme formé (antre) - Rôle du cardia œsophagien éviter le reflux

2) 2 types d’ondes: - Non propulsives ( brassent ) - Propulsives ( évacuent ) naissent 1/min près du cardia

3) Régulation de la motricité - Augm. motricité : Le Nerf Pneumogastrique (X° paire crânienne) - Dim. motricité : Le Nerf Sympathique - Hormones [Sécrétine, colecistoquinina (CCK-PZ), Gastrine]

- Les réflexes duodéno-gastriques (pH duodénal, osmolarité, graisses)

La motricité gastrique

5

Volume : - 1 à 2 L/jour

Composition : - HCL : active le pepsinogène en pepsine , empêche la

prolifération bactérienne, stimule la sécrétion

bicarbonatée pancréatique (par intermédiaire sécrétine)

- Electrolytes - HCO3- : neutralisant

- Enzymes : Pepsine est une enzyme protéolytique

- Facteur intrinsèque : fixe la Vitamine B12 alimentaire et

l’accompagne jusqu’à l’iléon où elle est absorbée

- Mucus (trefoil peptide) : gel qui protège la muqueuse contre

l’acidité et la pepsine (évite l’autodigestion)

- Prostaglandines …

Régulation : - SNC, hypothalamus, X

- Plexus nerveux de l’estomac

- Hormones sécrétés dans l’estomac (gastrine, histamine,

somatostatine) et dans le duodénum (cholecystokinine,

VIP, sécrétine, GIP)

La sécrétion gastrique

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PHYSIOLOGIE de la SECRETION GASTRIQUE

7

Rappels physiologiques

8


1 :

9


10


11

Les cellules gastriques et leurs sécrétions


Cellules Localisation Sécrétion Rôle

À mucus Toute la paroi Mucus et HCO3- Protection de la muqueuse

Principales Fundus Pepsinogène Dégradation des protéines

Pariétales

Fundus

HCl Facteur intrinsèque

Activation du pepsinogène Absorption vitamine B12

Cellules G Antre Gastrine Stimule glandes pariétales

Cellules ECL Entero- chromatin like cells

Dans le chorion sur toute la paroi

Histamine Stimule la sécrétion d’HCl

Prostaglandine (physio) > mucus et HCO3- , (pharm) < HCl

Ghréline induit la GH hypophysaire (seule hormone orexigène connue) Somatostatine (cellules D) et Sécrétine (cellules S) effet inhibiteur sur la sécrétion

1. Ulcères peptiques (gastrique et duodénal)


3. Autres atteintes muqueuses liées au stress

4. Dyspepsies non ulcéreuses

= Déséquilibre entre:

Facteurs d’agression: acide chlorhydrique, pepsine, bile

Facteurs de défense: mucus et bicarbonates, prostaglandines, flux

sanguin et le processus de restitution et de régénération, motricité

Pathologie acido-peptique

L’ulcère gastrique ou duodénal correspond à une perte localisée de substance que détruit la paroi en profondeur jusqu'à sa couche externe musculeuse.

L’ulcère génère des douleurs à type de crampes circonscrites au creux de l’estomac, plus rarement des sensations de brûlure, généralement soulagées par la prise alimentaire.

90 000 ulcères gastro-duodénaux sont diagnostiqués par endoscopie en France chaque année

Ulcère duodénal et ulcères gastriques Image : © Pr Frank Zerbib (CHU de Bordeaux)

Ulcères de l’estomac et du duodénum

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et la bactérie Helicobacter pylori sont responsables de la grande majorité des ulcères.

• Ulcère gastrique (angulus) : AINES et H. pylori fragilisent la couche de mucus qui protège la paroi gastrique diminution de la cytoprotection

• Ulcère duodénal (bulbe) : diminution de la cytoprotection (barrière de mucus

plus mince) + la sécrétion acide est stimulée par gastrite chronique de l’antre

de l’estomac.

• Maladie chronique, récidivante (60% à 1 an, 80% à 2 ans) évolue par poussées

• Epidémiologie - incidence en diminution constante


Ulcère duodénal Ulcère Gastrique

Incidence annuelle 0,2% 0,05%

Pic d’incidence 40-50 ans 60 ans

Sexe ♂>>♀ sexe ratio=1

Mortalité 1% 2,5%

Causes:

Helicobacter pylori entretien l’inflammation chronique (gastrite), 1/5 avant 30 ans, ½ après 50-60 ans, présente dans 85 % de cas d’ulcère gastrique et 95 % d’ulcère duodénal

AINS 15 et 40 % des individus développent un ulcère sous AINS, quelle que soit la voie d’administration

Étiologies rares: gastrinomes du pancréas ou du duodénum (syndrome de Zollinger-Ellisson), mastocytose, hyperparathyroïdie…

Facteurs de risque:

Personnes âgées de plus de 65 ans

Antécédent personnel d’ulcère,

Tabac (ralentirait plutôt sa cicatrisation), alcool

Facteurs génétiques


Peut se révéler par :

Des crampes douloureuses épigastriques

Une complication

Hémorragie

Perforation (péritonite)

Sténose du duodénum

Transformation maligne (U. gastrique)

Diagnostic

Repose sur la fibroscopie oesogastroduodénale + biopsies pour

vérifier absence de cancérisation, la présence de Helicobacter pylori

et contrôler la cicatrisation de l’U. gastrique.


Le plus souvent bénins et de régression spontanée, traiter

Les personnes à risque de complication ulcéreuse

Patients traités par AINS plus anticoagulants, antiagrégants plaquettaires ou corticothérapie

Objectifs du traitement (après dg)

Suppression des symptômes = Soulager la douleur

Guérison= cicatrisation et absence de récidive sans traitement

Prévention les récidives avec traitement

Prévenir les complications

Absence d’effets indésirables et de l’ulcère


Arrêt des médicaments gastrotoxiques (AINS, aspirine)

Élimination des facteurs de risque associés (tabac, alcool, café…), hygiène de vie

Traitement médicamenteux

Eradication de Helicobacter pylori pour évite les récidives et, ainsi, les complications à long terme

Réduction de la sécrétion acide de l’estomac avec des médicaments anti-sécrétoires (IPP) ou les antagonistes H2 (90 à 95 % de cicatrisation à 1 mois est de avec ces molécules

Traitement des complications

Endoscopie digestive Hémostase d’une hémorragie (adrénaline et/ou pose d’un clip sur le vaisseau) et Dilatation d‘une sténoses duodénal.

Chirurgie réservé aux échecs des traitement endoscopiques, en cas de perforation et aux cancer gastrique (ablation total ou partiel, gaastrectomie), la suture chirurgicale de l’ulcère est la règle.

Traitement des ulcères de l’estomac et du duodénum

2. Reflux gastro-œsophagien (RGO) Le RGO est un phénomène très fréquent mais il devient pathologique

lorsqu’il occasionne des symptômes ou des lésions de la muqueuse de l’œsophage

10 % de la population souffre régulièrement de RGO symptômes peuvent être quotidiens ou intermittents en fonction de l’alimentation et des activités.

Contenu gastrique acide passe la jonction gastro-œsophagienne (cardia) et remonte le long de l’œsophage, parfois jusqu’à la bouche provocant brûlures (pyrosis), douleurs thoraciques et inflammation des muqueuses (œsophagite)


Deux symptômes très évocateurs

- les brûlures rétro-sternales ascendantes - sensations de brûlure dans le thorax (pyrosis) en post-prandial ou dans certaines positions comme penché en avant ou allongé

- les régurgitations acides et/ou alimentaires.

Symptômes plus atypiques :

- toux chronique inexpliquée,

- des douleurs thoraciques pouvant simuler un angor,

- des douleurs épigastriques (aigreurs d’estomac) sans pyrosis,

- des manifestations ORL de type laryngites/pharyngites voire des brûlures, ou des douleurs et un globus (sensation de corps étranger) au niveau de la gorge.


RGO = défaillance de la barrière anti-reflux par dysfonctionnement du sphincter inférieur de l’œsophage

Favorisé notamment par l’obésité, la surcharge pondérale au niveau abdominal et la présence d’une hernie hiatale par glissement.

Associé à :

Distension gastrique

Réduction transitoire de la pression du sphincter inférieur de l’œsophage

Diminution du péristaltisme de l’œsophage

Peuvent provoquer ou aggraver un RGO

La grossesse

Médicaments : progestérone, dérivés nitrés, les inhibiteurs calciques

Le tabac et l’alcool rôle discuté


Objectif du traitement:

Soulagement des symptômes

Amélioration de la qualité vie

Prévenir les complications: métaplasie de Barrett (adénocarcinome survient chez 10 % des personnes avec RGO qui développent un « œsophage de Barrett »)

3. Autres pathologies

Lésions aigues de stress (situation de réanimation)

Intubation avec ventilation mécanique pour une durée > 48 h

Présence de troubles de la coagulation

Dyspepsies

= regroupe un ensemble de symptômes situés dans la partie

haute de l’abdomen liés à la prise alimentaire, persistant ou

récidivant depuis plus de 3 mois

24

1) Les médicaments de la pathologie

acido-peptique

24

Les médicaments

Agents qui réduisent l’acidité gastrique

1. Antiacides

2. Antagonistes du récepteur H2 (anti-H2)

3. Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Agents protecteurs de la muqueuse gastrique

4. Topiques gastroduodénaux

5. Analogues des prostaglandines

= médicaments antiulcéreux

Anti-sécrétoires

Pouvoir tampon

Neutralisation des ions H+

Protection de la muqueuse gastrique

par pouvoir couvrant

parfois par modification du mucus gastrique

= réduction de l’acidité gastrique

Souvent associés à l’acide alginique (alginate) = pansement gastrique (radeau mousseux)

Après les repas: effet neutralisant 2 heures, +s prises/jour

1.1 Bicarbonate de sodium (NaHCO3): CO2 + NaCl

CO2 : éructations

NaCl : rétention liquidienne (IC, HTA, IR)

1. Anti-acides

Anti-acides

1.2. Carbonate de calcium (CaCO3) : CO2 + CaCl2

Doses excessives + aliments: alcalose métabolique, hypercalcémie

1.3. Al(OH)3, Mg(OH)2

pas de gaz= pas d’éructations

Mg= diarrhée, Al= constipation/ IR+++

Associés à d’autre molécules :

Al(OH)3+Mg(OH)2+ sorbitol = Maalox®

NaHCO3+ CaCO3+ acide alginique = Gaviscon®

Précaution:

Modification de l’absorption d’autres médicaments (↗°pH, liaison):

tétracyclines, FQ, itraconazole, sels de fer.

Eviter utilisation prolongée chez les IR

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2. Antagonistes des récepteurs H2

28

Pharmacodynamie: Antagonistes compétitifs (réversibles), sélectifs des récepteurs H2

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Antagonistes des récepteurs H2

Inhibition de la Principale Voie d’Activation de la sécrétion acide : Blocage des récepteurs H2 des cellules pariétales des glandes fundiques

Inhibent la sécrétion acide (base + repas) avec puissance ≠ : 60 – 70% / 24 heures Surtout la nuit (histamine) +++ (90%)

Action diurne modérée (60-80%)

2 fois par jour ou 1 fois le soir+++

Effet rapide, bref, d’intensité modérée

Tolérance pharmacodynamique+++


Pharmacocinétique:

Absorption intestin→ effet de premier passage hépatique →

50% de biodisponibilité (sauf nizatidine 90%)

Demi-vies ≈ 2-3 heures, Liaison protéique= 30%

Élimination: urinaire+++ : ↘ dose si IR


Les médicaments:

DCI Puissance relative

Dose nécessaire pour obtenir 50% d’inhibition acide pendant 10 heures

Dose usuelle pour traiter l’ulcère duodénal ou gastrique aigu

Nom commercial

Cimétidine 1 400 à 800 mg 800 mg au coucher ou 400mg, 2 fois par jour

Tagamet ®, Somédine®

Ranitidine 4 à 10 x 150 mg 300 mg au coucher ou 150mg, 2 fois par jour

Raniplex®, Ulcirex®, Azantac®

Nizatidine 4 à 10 x 150 mg 300 mg au coucher ou 150mg, 2 fois par jour

Nizaxid®

Famotidine 20 à 50 x 20 mg 40 mg au coucher ou 20mg, 2 fois par jour

Pepdine®, Pepcidac®

IV

IV


Effets indésirables: < 1% des patients

Diarrhée ou constipation, céphalées, fatigue, myalgies, « rash »

cutanés

Changement de l’état mental (confusion, hallucination,

agitation): personnes âgés ou IR

Effets indésirables de la cimétidine

Gynécomastie/impuissance: antagonisme rec. androgènes

Galactorrhée: ↗ ° sécrétion de prolactine

Interactions médicamenteuses+:

Inhibiteur du cytochrome P450= prolonge la demi-vie d’autres

médicaments métabolisés (warfarine, propranolol, sulfamides

hypoglycémiants, anti-calciques…)

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3. Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (Sécrétion d’acide chlorhydrique)

34

Sécrétion d’acide chlorhydrique

35

36

pH 7,4 pH 2,0

Sécrétion d’acide chloridrique

Anhydrase carbonique

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Pro-médicaments inactifs

(préparations gastro protégées) →

absorption intestinale (I. grêle)→

distribution → sécrétion dans la zone

canaliculaire des cellules pariétales

(pH acide) → sulfénamide drogue

active (bloquée dans canalicule avec,

atome de soufre libre) → pont disulfure

avec sous unité de l’ATPase →

inhibition irréversible pompe à protons

Gastroprotection= absence de transformation dans l’estomac

Active en milieu acide= absence d’effet sur ATPase colon/rein

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Pharmacodynamie (suite):

Inhibiteurs irréversibles de la pompe à protons

Bloquent sécrétion à jeun et postprandiale : 90-98%/24heures

Action puissante, dose-dépendante

Action prolongée (renouvellement de la pompe 18-24 heures)

1 prise unique permet inhibition de 24 heures

Mais contrôlent moins bien l’acidité nocturne

38 38


Pharmacocinétique

Biodisponibilité diminuée 50% par la nourriture: prise à jeun+

(1 heure avant le premier repas de la journée)

Demi-vie courte≈ 1,5 heure mais effet prolongé, Fixation

protéique: 95%

Inhibition complète après 3-4 jours

Métabolisme hépatique= métabolites inactifs (pas d’ajustement de

posologie si IR)

Administration IV= continu ou bolus répétés


Les médicaments

Effets indésirables : 1 - 4% des patients

Nausées, vomissements, flatulence, céphalées, vertiges, réactions cutanés allergiques, hématologiques

Infections digestives (voyageurs!)

DCI Pleine dose (standard) Nom commercial

Esoméprazole 40mg/jour Inexium®

Lansoprazole 30mg/jour Ogast®, Lanzor®

Omeprazole 20mg/jour Mopral®, Zoltum®

Pantoprazole 40mg/jour Eupantol®, Inipomp®,

Rabéprazole 20mg/jour Pariet®

IV

IV

IV


Problèmes potentiels par augmentation de la gastrinémie

↗ ° pH= ↗ ° gastrine

Hyperplasie des ECL= carcinome gastrique?

Problèmes potentiels liés à la diminution de l’acidité

↗ ° des souches nitrate-réductase + → cancer?

si H. pylori+ = inflammation chronique gastrique → atrophie gastrique ou métaplasie intestinale → cancer?

Interactions médicamenteuses

↗ ° pH gastrique

Métabolisme par cytochrome P450: rarement significatives

Attention à la coprescription de l’Atazanavir ou du Clopidogrel (perte d’efficacité de ces derniers)

Agents protecteurs de la muqueuse gastrique Physiopathologie- mécanismes d’action

Mécanismes de défense:

Mucus + jonctions inter-cellulaires étanches

Sécrétion épithéliale de bicarbonate

Flux sanguin

Processus de restitution

Prostaglandines stimulent sécrétion de mucus et de bicarbonate

4. Topiques gastro-duodénaux

Sucralfate (Ulcar®) = gel de saccharose + hydroxyde d’aluminium

Protection mécanique : formation gel visqueux fixation sur les lésions muqueuses

Fixation sels biliaires et pepsine

Stimulation facteurs de protection ( prod. PG)

Couvre l’ulcère pendant 6 heures 1gr, 4 prises/jour min.

À distance des repas (30’ avant ou 2 heures après)

À distance d’autres médicaments

Pas d’effet indésirables généraux (constipation)

5. Analogues de prostaglandines

PGE2, PGI2 secrétées par la muqueuse gastrique

Stimulation mucus + bicarbonates+ flux sanguin

Inhibition sécrétion acide

Misoprostol (Cytotec®) : analogue synthétique de la PGE1, inhibe la sécrétion acide et stimule la sécrétion de mucus protecteur ainsi que la vascularisation

Absorption rapide, demi-vie: 30 min; 4 prises par jour nécessaires

Indications Trt de l’ulcère gastrique ou duodénal évolutif

Trt des lésions GD induites par les AINS

Trt préventif des lésions GD chez les sujets âgés

Analogues de prostaglandines

Contre-indications

Grossesse ou femme en période d’activité génitale

Risque de foetopathies

Risque de contractions utérines et d’interruption de grossesse

Effets indésirables

Diarrhée +++ dose-dépendante

Troubles gastro-intestinaux

Céphalées, vertiges

Prescription d’un médicament anti-ulcéreux

Recommandations de bonne pratique de l’ANSM:

Basées sur la revue de la littérature:

1. supériorité anti-sécrétoire des IPP (par rapport aux anti-H2) sont recommandés en première intention

2. Prescription d’IPP ne peut se faire sans endoscopie préalable +++ sauf 2 situations:

RGO typique, au moins hebdomadaire, chez le patient < 60 ans, sans signe d’alarme

En prévention des lésions induites par les AINS chez les malades > 65 ans ou ayant des facteurs de risque

1.2 Ulcère Gastrique associé à une infection à Helicobacter pylori

Éradication de HP pendant 10 j

Puis monothérapie par IPP à pleine

dose pendant 7 semaines

Une endoscopie de contrôle est indispensable d’une part pour

s’assurer de la guérison de l’ulcère gastrique et d’autre part pour faire

des biopsies de l’ulcère à la recherche d’un cancer méconnu

Ne pas prescrire d’entretien en cas d’éradication de HP

47

1.1 Ulcère duodénal associé à une infection à Helicobacter pylori

Éradication de HP pendant 10 j

Puis monothérapie par IPP à pleine

dose pendant 3 semaines

Si ulcère compliqué (Accord professionnel) ou nécessitant la

poursuite d’un traitement par AINS et/ou anticoagulant et/ou

antiagrégant

Contrôle de l’éradication:

Contrôle endoscopique si ulcère duodénal compliqué

48

Pr Jean-Charles DELCHIER

(* 7 et 8 octobre 2015)

Le test respiratoire à l’urée C13 doit être systématiquement fait pour contrôler l’efficacité du traitement anti H. pylori.

(*)

49

50

Quadrithérapie concomitante

IPP (prazole)

Amoxicilline

Clarithromycine

Métronidazole

pendant 10 à 14 jours

Traitement empirique de l’infection par Helicobacter pylori

Pr Jean-Charles DELCHIER

(7 et 8 octobre 2015)

Le test respiratoire à l’urée C13 doit être systématiquement fait pour contrôler l’efficacité du traitement anti H. pylori.

51

52 Source : Vidal recos

http://vidal.aphp.fr/showReco.html?recoId=1498


http://vidal.aphp.fr/data/reco/vidal/com/vidal/data/reco/grad.html















2. Ulcères duodénal et gastrique associés à la prise d’AINS

Traitement:

Arrêt AINS + IPP à pleine dose : 4 semaines pour U. duodénal

8 semaines pour U. gastrique

Si prise d’AINS indispensable: poursuite du traitement par IPP

Prévention:

AINS à la posologie minimale efficace pendant la durée la plus courte

Analogues de PG

Anti-sécrétoires à demi-dose (sauf omeprazole): ne se justifie pas sauf situations à risque:

plus de 65 ans ;

antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal, compliqué ou non compliqué

association à un antiagrégant plaquettaire, notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel, et/ou les corticoïdes et/ou un anticoagulant

53 53

3. Ulcères duodénal et gastrique non associés à une infection par H. pylori ni à la prise d’AINS

Rechercher causes spécifiques

Ulcère duodénal

IPP pleine dose 4 semaines

Indications des IPP (demi-dose) au delà de 4 semaines uniquement si:

- persistance des symptômes après évaluation clinique

- complications initiales

- récidives

- terrain à risque

Ulcère gastrique

IPP pleine dose pendant 8 semaines

Au delà poursuite possible des IPP si:

- ulcère de grande taille (> 1 cm)

- facteurs retardant la cicatrisation (tabagisme)

- persistance des symptômes après évaluation clinique 54

4. Ulcères duodénal et gastrique: hémorragie digestive haute

Traitement

Seuls IPP recommandés

Si hémorragies avec signes endoscopiques de gravité:

IPP (bolus puis IV lente) pendant 48-72 heures puis relais voie

orale à pleine dose

Si hémorragies sans signes de gravité:

IPP pleine dose voie orale si possible

Prévention

Traitement par IPP indiqué chez les patients ayant fait une

hémorragie d’origine ulcéreuse sous AINS, si ce traitement

ne peut être interrompu

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5. Traitement du reflux gastro-œsophagien

Objectif du traitement:

Soulagement des symptômes

Obtenir la cicatrisation des lésions pour prévenir les complications et leur récidive.

Conseils hygiéno-diététiques relèvent du bon sens :

éviter les repas trop gras et trop abondants

se coucher au moins 2 h après la fin d’un repas surtout le soir)

surélever la tête du lit de 45°

Perdre du poids ;

Supprimer les aliments identifiés par chaque individu comme pouvant générer des troubles (vin blanc, etc.).

Le traitement médicamenteux et éventuellement chirurgical s’adapte à

la fréquence, à l’intensité des symptômes et aux complications éventuelles.

1. RGO sans œsophagite:

Symptômes typiques et espacés (<1x/semaine) : antiacides ou alginates ou anti-H2 à la demande

Symptômes typiques et rapprochés (1x/semaine ou plus) : IPP ½ dose pendant 4 semaines (ou oméprazole pleine dose).

Si échec endoscopie

Images : © Pr Frank Zerbib (CHU de Bordeaux)


2. RGO avec œsophagite:

Œsophagite non sévère: IPP ½ dose en 1° intention pendant 4 semaines, pleine dose si symptômes persistants

Œsophagite sévère: IPP pleine dose en 1° intention pendant 8 semaines, contrôle endoscopique recommandé

en cas de non cicatrisation: ↗° dose IPP

58 58


58

Rechutes fréquentes ou précoce:

IPP en entretien à dose minimale efficace:

à la demande si absence d’œsophagite initiale,

en continu après cicatrisation d’une œsophagite

Manifestations extradigestives isolées:

pas de preuves de l’efficacité des anti-sécrétoires

A noter:

L’association d’anti-acides aux IPP n’est pas justifiée sauf pendant les premiers jours du ttt par IPP

Les médicaments stimulant la motilité gastro-intestinale de moins en moins utilisés

59 59


59

60

Indications de la fibroscopie. Recommandée AE en cas de symptômes atypiques, de signes d'alarme et à partir de 60 ans (ANSM) ou de 50 ans (SNFGE), pour dépister une éventuelle lésion néoplasique ou des lésions d'œsophagite.

1

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Facteurs déclenchants (épices, aliments acides, café, boissons alcoolisées, mets très sucrés) Grade A doivent être identifiés et, si possible, évités.

Traitement - Les mesures posturales et hygiénodiététiques sont recommandées déclenchant, d'aménager les conditions du sommeil (plusieurs oreillers, tête du lit surélevée, etc.) - Le traitement médicamenteux est adapté à la sévérité des troubles symptomatiques ou aux données de la fibroscopie.

Absence de lésion ou œsophagite non sévère Grades I et II : traitement symptomatique.

Œsophagite sévère. Grades III et IV : utilisation des IPP à pleine dose (taux d'efficacité de l'ordre de 85 %). Une surveillance endoscopique est recommandée

Rechute. Fréquentes ou précoces (pas d'œsophagite ou non sévère) traitement d'entretien par IPP avec dose minimale efficace. L'éradication d'une éventuelle infection par Hpylori associée au RGO ne paraît pas modifier l'évolution clinique des troubles, ni des rechutes. Un traitement à long terme par IPP « à la demande » (sans œsophagite, après un traitement initial efficace de 4 semaines.) Source : Vidal recos




6. Gastrite

Diagnostique endoscopique

Confirmer infection par H. pylori car son éradication arrête la progression de la gastrite atrophique

Se rappeler que Dyspepsie n’est pas synonyme de Gastrite ou d’hypersécrétion gastrique

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7. Autres pathologies

Lésions aiguës de stress (situation de réanimation):

Aucun médicament n’a la AMM dans cette indication préventive

En présence de FdR pas de données pour recommander plutôt l’utilisation des IPP ou des anti-H2

Dyspepsie pas de preuves de l’efficacité des antisécrétoires

Aucun IPP n’a d’AMM dans cette indication et pourtant….. celle-ci concerne 11 à 25% des prescriptions d’IPP!

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2) Médicaments stimulant la

motilité gastro-intestinale

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Généralités

Contractions musculaires intestinales + secrétions acides et enzymatique = composante entérique du SNA

Contraction: Ach, sérotonine, substance P, motiline

Relaxation: VIP, NO, ATP, dopamine

Stimulation sélective de la fonction motrice du tube digestif = agents prokinétiques

Indications : hypomotilité gastrointestinale :

RGO

Vidange gastrique diminuée: gastroparésie (diabète…)

Hypomotilité post-chirurgicale

Constipation

1. Antagonistes du récepteur D2 de la dopamine

Métoclopramide (Primperan®), Métopimazine

(Vogalene), Dompéridone (Motilium®)

TD: potentialise la stimulation cholinergique du muscle lisse

Tronc cérébral: puissante action anti-nauséeuse et anti-émétique

Action:

↗° péristaltisme œsophagien

↗° pression du sphincter inférieur de l’œsophage

Accélèrent la vidange gastrique

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Effets indésirables: Métoclopramide (Primperan®) : effets SNC (agitation, somnolence, anxiété,

signes extrapyramidaux) + hyper PRL

Risques neurologiques aigus (syndromes extrapyramidaux et spasmes

musculaires notamment) chez les enfants et les dyskinésies tardives chez les

personnes âgées, en particulier si longue durée et/ou des doses élevées.

Juillet 2013 ANSM recommande chez l’enfant :

- Limiter la prescription de métoclopramide à 5 jours maximum ;

- Ne pas le prescrire chez les enfants de moins d’un an ;

- Le réserver uniquement en seconde intention chez les enfants > 1 an

Avis de la CT du 21 octobre 2015 « Utilisation chez l’adulte et chez l’enfant à réserver si la prescription d'un antiémétique apparait indispensable »

SMR : Modéré

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Antagonistes de la dopamine

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Dompéridone (Motilium®): Avis de la CT du 22 juillet 2015

Chez l’enfant, intérêt clinique insuffisant en raison d’une efficacité non démontrée.

Chez l’adulte, intérêt clinique faible en raison d’une efficacité mal établie à la posologie désormais recommandée pour réduire le risque de survenue d’effets indésirables cardiaques graves (allongement de l’espace QT et arythmie) SMR : Faible

« Si la prescription d'un antiémétique apparait indispensable et dans le

respect strict de son AMM, la posologie doit être la plus faible possible (<

30 mg/j), une durée de traitement la plus courte possible (habituellement

moins de 1 semaine), et en l’absence de contre-indications »

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Antagonistes de la dopamine

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2. Autres

Cisapride (Prepulsid®)

Agoniste des récep. à la sérotonine 5-HT4= stimule la libération d’Ach

Mêmes actions que antagoniste de la dopamine + ↗° la motilité de

l’Intestin grêle et du côlon

Attention!!!!: allongement du QT et arythmies cardiaques graves:

Suspension buvable Enfants et Nourrissons n’est plus disponible en France

depuis le 7 mars 2011.

Cholinomimétiques (néostigmine)

Inhibiteur de l’acétylcholinestérase: augmente vidange de l’estomac, I.

grêle, colon

Rarement utilisés

Macrolides (érythromycine)

Stimulent directement les récepteurs de motiline

IV pour les patients avec gastroparésie 68

69

A retenir : Pathologie acido-peptique, un déséquilibre

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Physiopathologie

- destruction localisée de la muqueuse gastrique ou duodénale

- évolue par poussées.

Peut se révéler par :

- des crampes douloureuses épigastriques

- une complication

Hémorragie

Perforation

Sténose

Est aggravé par la sécrétion chlorhydrique gastrique

Est favorisé par la présence d’Helicobacter pylori (son éradication diminue le

risque de récidive dans l’année, de 60 à 5%)

L’ulcère gastrique peut être lié à un cancer gastrique

Pathologie acido-peptique, à retenir :

Pathologie acido-peptique, à retenir : Mécanisme d’action des médicaments

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H. pylori doit être cherché et traité et particulièrement chez le malades à haut risque de cancer gastrique

La gastroscopie avec 5 biopsies systématiques (2 fundiques, 2 antrales et 1 de l’angle de la

petite courbure) permet la recherche de H. pylori et de lésions prénéoplasiques.

Pathologie acido-peptique, à retenir

73 Source : Vidal recos

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Bases pharmacologiques des traitements de la pathologie acido … · 2019-12-14 · sanguin et le processus de restitution et de régénération, motricité Pathologie acido-peptique