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LES URGENCES HYPERTENSIVES
Préparé et présenté par Dr Carmeline MATHURIN,interniste
Objectifs
Etre capable de faire la difference entre la crise •hypertensive et les urgences hypertensives
Assurer la prise en charge adequate aux urgences •en fonction des ressources disponibles
DEFINITION
• L’hypertension arterielle est generalement definiede maniere quantitative par une pression arteriellede 140/90 mm Hg et plus.
PHYSIOPATHOLOGIEREGULATION DE LA TENSION ARTERIELLE:•court • terme se fait par le baroreflexecarotidien et aortiquemoyen terme de la • volemie et de la vasomotricite se fait par le systeme renine –angiotensine – aldosterone et les peptides natriuretiques (ANP et BNP).long terme se fait par le • phenomene dit de natriurese de pression qui correspond a une excretion d’ions sodium par le rein en cas de surcharge de pression et par le systemearginine – vasopressine.
•
90 • % des cas d’HTA sont dits HTA essentielle contre 10 % de cas d’HTA secondaire.
• defaut d’excretion du sodium a long terme a ete mis en avant comme mecanisme principal de l’HTA essentielle.syst• eme nerveux autonome ou le systemerenine – angiotensine – aldosterone, l’angiotensine II induirait une surcharge calcique de la paroi arterielle via la signalisation IP3/DAG.
•
Les facteurs de risques
Urgences hypertensivesNe pas confondre avec la crise hypertensive qui se •definit par une HTA de grade III isolee (TA > 180/110 mmHg) et qui n’est pas une urgence.
se • caracterisent par une HTA le plus souvent severe (ou installee rapidement chez un patient normotendu) et qui est associee a une atteinte aigue des organes cibles.
On définit une urgence hypertensive comme une • décompensation rapide et progressive de la fonction d’un organe vital
• augmentation inappropriée de la TA.• Non pas par un chiffre spécifique
manifestation • évidente d’une dysfonction aiguë dans les systèmes cardiovasculaire, neurologique ou néphrologique.
HTA avec syndrome coronarien aigu avec ou sans •sus-ST ;- HTA avec insuffisance ventriculaire gauche (OAP) ;- HTA avec dissection aortique ;- encephalopathie hypertensive (HTA avec hypertension intracra nienne) ; - HTA avec hemorragie meningee ou AVC ;
• - pheochromocytome ;- usage d’amphetamines, de LSD, de cocai ne, d’ecstasy ;- HTA peri-operatoire (attention a la retention aigued’urine comme facteur declenchant) ; - Pre-eclampsie severe ou eclampsie ;- HTA du syndrome hemolytique et uremique.
HTA maligne:•diastolique o e leve e > 130 mmHg (systolique souvent > 210 mmHg), un œde me papillaire au fond d’œil (stade IV), une insuffisance ventriculaire gauche, une insuffisance re nale aigue avec e le vation de la cre atinine mie +++, une prote inurie abondante, une he maturie fre quente.
Diagnostic clinique sur des chiffres de TA • eleves souvent > 180–110 mmHg et point d’appel sur l’une ou l’autre de ces atteintes viscerales.
encéphalopathie hypertensive
• Caracteristiques cliniques:
PA habituellement • * 210/130 mm HgCephalees, nausees, confusion, somnolence, vomissements, troubles de la vision, deficits focaux, convulsions, comaFO : œdeme papillaire, hemorragies en flammeches, exsudats cotonneux
Conduite à tenirAffirmer• l’urgence hypertensive :
Priseo de la PA, en position allongée, 3 fois, avecun brassard adapté, après avoir rassuré lepatient,HTAo connue avec circonstances aggravantes :ration sodée, exercice, iatrogénie, mauvaiseobservance…Premièreo poussée d’HTA,Recherchero une autre cause d’élévation de laPA,
Interrogatoire• :HTAo connue :histoireo de la maladie
oTraitementcontro ôle tensionnel
oObservanceo dernière prise du traitement,
traitemento interférant avec letraitement antihypertenseur (AINS,protecteurs gastriques…),Rechercheo de prise de drogues(amphétamines, cocaïne, LSD,ecstasy…) et d’IMAO.
Prise en charge initiale
Hospitalisation pour surveillance • rapprochee de la PA Interrogatoire et examen clinique brefs et cibles Ionogramme et • creatinine plasmatiques Enzymes cardiaques•Examen urinaire a la bandeletteECGRadiographie pulmonaireMise en route du traitement antihypertenseur sans attendre les resultats des examens complementaires
Médicaments de première intention pour les urgences hypertensivesBloqueurs sympathiques
• α Phentolamine• β Métoprolol, esmolol• α et β Labétalol
Vasodilatateurs• Artériels Hydralazine• Veineux Nitroglycérine• Les 2 Nitroprussiate
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensineÉnalaprilat (intraveineux)Nicardipine (intraveineuse)
Bloqueurs des canaux calciques Nicardipine(intraveineuse)
PAS de nifédipine (sublinguale)
Antihypertenseur d’urgence a l’HSL
Hydralazine inj •Labetalol inj •Captopril co • 25 mg
Conclusion • La crise aigue hypertensive qui
s’accompagne de defaillance d’un organe cible est une urgence necessitantune reduction immediate de la PA (pas necessairement jusqu’a des valeurs strictement normales).
• La crise aigue hypertensive sans aucun signe de defaillance viscerale correspond a une poussee hypertensive qui necessitede revoir l’evolution de la PA apres une periode de repos (30 min) et de debuterun traitement par voie orale si la PA reste * 180/110 mm Hg.
Urgence• hypertensive : PA > 180/110 mmHg+ souffrance viscérale,Urgence• fréquemment rencontrée enpratique,Affirmer• le diagnostic et rechercher lescomplications viscérales,Mise• en route rapide du traitementantihypertenseur :
Intraveineux,oAdaptéo à la situation,
o D’action rapide et avec une demi-vie courte,
• Une reduction initiale de la PA a des valeurs comprises entre 160 et 170 mm Hg de PAS et 96 et 104 mm Hg de PAD est acceptable dans la plupart des situations cliniques.
• Une elevation tensionnelle accompagne frequemment un accident vasculaire cerebral(AVC).
• Il faut eviter une reduction trop importante.
Sources Marik PE, Varon J. Hypertensive crisis challenges •and management. Chest 2007;131(6):1949–62.reamed.ujf• -grenoble.fr
• Cemv.vascular-e-learning.net • Harrison’s principle of internal medicine. C. Wiener,
A. S. Fauci, E. Braunwald, D.L. Kasper, S. Hauser, D. Longo, McGraw-Hill Education/Medical;18 edition August 7, 2012
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