Les urgences en ophtalmologie chez la personne âgée Quand adresser ? 20 Avril 2011

Les urgences en ophtalmologieLes urgences en ophtalmologiechez la personne âgéechez la personne âgée

Quand adresser ?Quand adresser ?

20 Avril 201120 Avril 2011

Dr JAMMES-VEAUX Henry-PierreDr JAMMES-VEAUX Henry-Pierre

GérontémeraudeGérontémeraude

Problématique pour le professionnel de santéProblématique pour le professionnel de santé

Comment apprécier le caractère de gravitéComment apprécier le caractère de gravité

sans matériel spécialisé ?sans matériel spécialisé ?

- interrogatoire- interrogatoire

- inspection- inspection

- palpation- palpation

Moyens à votre dispositionMoyens à votre disposition

InterrogatoireInterrogatoire

-- contextecontexte (trauma, brulure, projection, post op (trauma, brulure, projection, post op lentilles, myopie forte, notion de contage ...) lentilles, myopie forte, notion de contage ...)

- - antécédentsantécédents généraux (allergie, diabète, HTA...) généraux (allergie, diabète, HTA...) et ophtalmologiqueset ophtalmologiques

- - traitementstraitements (anticoagulant ou aggrégant)(anticoagulant ou aggrégant)

- - délai de survenuedélai de survenue (brutal ou progressif)(brutal ou progressif)

- - association à des signes générauxassociation à des signes généraux

- - symptomessymptomes

SymptomesSymptomes

- douleur- douleur

- baisse d’acuité visuelle- baisse d’acuité visuelle

- diplopie- diplopie

- photophobie- photophobie

- myodésopsies, phosphènes- myodésopsies, phosphènes

- métamorphopsies- métamorphopsies

Critères de gravité d’uneCritères de gravité d’unedouleur oculairedouleur oculaire

- association à une rougeur- association à une rougeur et une baisse d’acuité (brutale)et une baisse d’acuité (brutale)

- irradiation périorbitaire et - irradiation périorbitaire et association à des vomissements association à des vomissements

Critères de gravité de laCritères de gravité de labaisse d’acuité visuellebaisse d’acuité visuelle

- brutale - brutale (même si transitoire)(même si transitoire)

- importante - importante (réduite à CLD, VBM(réduite à CLD, VBM voire PL)voire PL)

InspectionInspection

Elle permet souvent de visu (éventuellement

avec 1 instillation de fluoresceine) de diagnostiquer

des pathologies simples ou à l’inverse d’orienter

vers des pathologies graves et urgentes

InspectionInspection

InspectionInspection

Présence d’un oedème palpébralPrésence d’un oedème palpébral

Contexte : fièvre associée (abcés ou éthmoidite), post op, allergie ?Contexte : fièvre associée (abcés ou éthmoidite), post op, allergie ?

Palpation : collection, chalazion ?Palpation : collection, chalazion ?

InspectionInspection

Présence d’une exophtalmiePrésence d’une exophtalmie

Contexte : hyperthyroidie, goitre, fièvre, néoplasie ?Contexte : hyperthyroidie, goitre, fièvre, néoplasie ?

InspectionInspection

Présence d’une rougeur diffusePrésence d’une rougeur diffuse

conjonctiviteconjonctivite

Contexte : Contexte : allergie, post op allergie, post op ou fièvre ?ou fièvre ?

ChémosisChémosis

Aspect en tête de méduseAspect en tête de méduse

InspectionInspection

Présence d’une rougeur localiséePrésence d’une rougeur localisée

hémorragie sous conjonctivalehémorragie sous conjonctivale

InspectionInspection

Présence d’une rougeur localiséePrésence d’une rougeur localisée

épisclèriteépisclèrite

InspectionInspection

Présence d’une rougeur localiséePrésence d’une rougeur localisée

Sclèrite nodulaire (PR ?)Sclèrite nodulaire (PR ?)

InspectionInspection

Présence d’un corps étrangerPrésence d’un corps étranger

InspectionInspection

Présence d’une ulcération cornéennePrésence d’une ulcération cornéenne

test à la fluorésceinetest à la fluorésceine

Aspect dendritique Aspect dendritique

Herpès Herpès pas de corticoidespas de corticoides

InspectionInspection

Présence d’une plaie du globePrésence d’une plaie du globe(svt notion de chute +++)(svt notion de chute +++)

InspectionInspection

Présence d’une taie cornéenne Présence d’une taie cornéenne

InspectionInspection

Présence d’un oedème cornéenPrésence d’un oedème cornéen

InspectionInspection

Présence d’une anomalie pupillairePrésence d’une anomalie pupillaire

Iridodialyse Iridodialyse mydriasemydriase

InspectionInspection

Présence d’un hyphémaPrésence d’un hyphéma

Contexte : Contexte : diabète, trauma, OVCR ?diabète, trauma, OVCR ?

InspectionInspection

Présence d’un hypopionPrésence d’un hypopion

Contexte : Contexte : abcès, post op, atcd d’uveite ?abcès, post op, atcd d’uveite ?

InspectionInspection

Présence d’une éruption associéePrésence d’une éruption associée

zona herpèszona herpès

InspectionInspection

Présence d’une tuméfaction Présence d’une tuméfaction palpébralepalpébrale

chalazionchalazion

InspectionInspection

Présence d’une tuméfaction duPrésence d’une tuméfaction ducanthus internecanthus interne

dacryocystitedacryocystite

InspectionInspection

Présence d’une anomalie statique palpébPrésence d’une anomalie statique palpéb

ectropionectropion

entropionentropion

InspectionInspection

Suspicion de fracture Suspicion de fracture du plancher de l’orbite du plancher de l’orbite

contexte de chutecontexte de chute

InspectionInspection

Recherche d’une paralysie facialeRecherche d’une paralysie faciale

PalpationPalpation

- apprécier le tonus oculaire- apprécier le tonus oculaire

- retourner la paupière- retourner la paupière

Apprécier le tonus oculaireApprécier le tonus oculaire

Palpation bidigitale comparativePalpation bidigitale comparative

Pas évident , ne fait que renforcer Pas évident , ne fait que renforcer la suspicion de glaucome aigûla suspicion de glaucome aigû

Retourner la paupièreRetourner la paupière

Recherche d’un CE sous palpébral

PalpationPalpation

- emphysème sous cutanée- emphysème sous cutanée (crépitation neigeuse)(crépitation neigeuse)

- anesthésie sous orbitaire- anesthésie sous orbitaire

Contexte de chute avec suspicion Contexte de chute avec suspicion de fracture de l’orbitede fracture de l’orbite

CAT devant une douleurCAT devant une douleur

oculaire brutale oculaire brutale

- Glaucome aigû - Glaucome aigû

- ulcération cornéenne- ulcération cornéenne

- uvéite hypertensive- uvéite hypertensive

- endophtalmie- endophtalmie

Glaucome aigu par Glaucome aigu par Fermeture de l’angleFermeture de l’angle

Diagnostic clinique +++Diagnostic clinique +++

Glaucome aigu par Glaucome aigu par Fermeture de l’angleFermeture de l’angle

Diagnostic clinique +++Diagnostic clinique +++

Glaucome aigu par Glaucome aigu par Fermeture de l’angleFermeture de l’angle

Diagnostic clinique +++Diagnostic clinique +++

- douleur violente, irradiante- douleur violente, irradiante

- oeil rouge, ½ mydriase, oedème cornéen- oeil rouge, ½ mydriase, oedème cornéen

- nausées, vomissements- nausées, vomissements

attention à la prostration chez la attention à la prostration chez la personne âgée (Alzheimer) +++personne âgée (Alzheimer) +++

Traitement en urgenceTraitement en urgence

- - DIAMOXDIAMOX : 1 ampoule IV : 1 ampoule IV

- - Mannitol 20%Mannitol 20% : 200 cc IV en 20 mn : 200 cc IV en 20 mn

- - PilocarpinePilocarpine : 1 goutte tout les ¼ h : 1 goutte tout les ¼ h jusqu’à obtention du myosis (ne jusqu’à obtention du myosis (ne pas oublier l’autre oeil +++)pas oublier l’autre oeil +++)

Ulcération cornéenneUlcération cornéenne

UvéiteUvéite

Endophtalmie Endophtalmie

contexte post opcontexte post op

CAT devant une baisseCAT devant une baisse

d’acuité visuelle brutaled’acuité visuelle brutale

Oeil rouge ?Oeil rouge ?

Oeil blanc et indolore ?Oeil blanc et indolore ?

Cs ophtalmo impérative +++Cs ophtalmo impérative +++

Fond d’oeilFond d’oeil

Occlusion de l’artére centrale de la rétineOcclusion de l’artére centrale de la rétine

Bilan cardiovasculaire (EDV +++) et VS (horton)Bilan cardiovasculaire (EDV +++) et VS (horton)

Occlusion de la veine centrale de la rétineOcclusion de la veine centrale de la rétine

Hémorragie intravitréenneHémorragie intravitréenne

Contexte: diabète, DPV, OVCR, trauma ?

Maladie de HORTONMaladie de HORTON

Céphalées, fièvre, AEG

Toute BAV brutale du sujet âgé doit faire penser au HORTON +++Risque de bilatéralisation rapide

Névrite optique ischémiqueNévrite optique ischémique

Terrain vasculaireTerrain vasculaire

Névrite optique rétrobulbaireNévrite optique rétrobulbaire

D M L A exsudativeD M L A exsudative

BAV brutale avec oeil BAV brutale avec oeil blanc et indoloreblanc et indolore

Cs ophtalmo urgente Cs ophtalmo urgente

Cécité bilatérale brutale Cécité bilatérale brutale du sujet âgédu sujet âgé

- cécité corticale- cécité corticale

- NORB bilatérale (bas débit)- NORB bilatérale (bas débit)

Cécité monoculaire transitoire Cécité monoculaire transitoire du sujet âgédu sujet âgé

- si douleurs : - si douleurs : sténose carotide interne sténose carotide interne ou HORTON ou HORTON

- le + svt : - le + svt : plaque carotidienneplaque carotidienne (EDV +++) (EDV +++)

- si bilatérale : - si bilatérale : éclipses visuelles (HTIC)éclipses visuelles (HTIC)

CAT devant l’apparitionCAT devant l’apparition

de métamorphopsiesde métamorphopsies

- recherche d’une baisse d’acuité visuelle récente- recherche d’une baisse d’acuité visuelle récente

- recherche d’atcds de pathologie rétinienne (DMLA)- recherche d’atcds de pathologie rétinienne (DMLA)

Toute notion d’ondulation des lignes à la lectureToute notion d’ondulation des lignes à la lecture

doit conduite à une Cs ophtalmo en urgence +++ doit conduite à une Cs ophtalmo en urgence +++

(surtout chez un patient monophtalme)(surtout chez un patient monophtalme)

1er DIAGNOSTIC à évoquer :1er DIAGNOSTIC à évoquer :

DMLA de forme exsudativeDMLA de forme exsudative

DMLA exsudativeDMLA exsudative

Tt par IVT d’anti VEGF (Lucentis)Tt par IVT d’anti VEGF (Lucentis)

CAT devant l’apparitionCAT devant l’apparition

de myodésopsies de myodésopsies

+/-+/- phosphènesphosphènes

- fréquent après 65 ans, le + svt bénin- fréquent après 65 ans, le + svt bénin

- apparition d’un décollement postérieur du vitré- apparition d’un décollement postérieur du vitré

- risque de déchirure rétinienne et secondairement- risque de déchirure rétinienne et secondairement de DRde DR

Cs ophtalmo en semi urgence (48h) pour FOCs ophtalmo en semi urgence (48h) pour FO

CAT devant un traumatismeCAT devant un traumatisme

oculaire violentoculaire violent

Eliminer une fracture du Eliminer une fracture du plancher de l’orbite plancher de l’orbite et une plaie du globeet une plaie du globe

Plaie de paupièrePlaie de paupière

Attention à la plaie canaliculaireAttention à la plaie canaliculaire

CAT devant une diplopieCAT devant une diplopie

Binoculaire ?Binoculaire ?

(faire fermer un oeil)(faire fermer un oeil)

Diplopies douloureusesDiplopies douloureuses

- Anévrysme intracrânien- Anévrysme intracrânien

toujours y penser en premier car c’est la plus gravetoujours y penser en premier car c’est la plus grave

- Maladie de HORTON - Maladie de HORTON

- - DiabèteDiabète :: la plus fréquente des diplopies douloureuses la plus fréquente des diplopies douloureuses

III incomplet régressif avec douleurs modérées III incomplet régressif avec douleurs modérées

- - Syndrome de Tolosa-HuntSyndrome de Tolosa-Hunt : :

ophtalmoplégie douloureuse cortico-sensibleophtalmoplégie douloureuse cortico-sensible

Diplopie indolore Diplopie indolore

- - Le + svt par mécanisme microangiopathiqueLe + svt par mécanisme microangiopathique

- spontanément régressif- spontanément régressif

- bilan FDR cardiovasculaires- bilan FDR cardiovasculaires

- prismation ou occlusion- prismation ou occlusion

- Cs ophtalmo ?- Cs ophtalmo ?

CAT devant un ptosis brutalCAT devant un ptosis brutal

Attention si douleur associée +++Attention si douleur associée +++

Soulever la paupière !Soulever la paupière !

Paralysie du IIIParalysie du III

URGENCE +++URGENCE +++

Ptosis douloureux sans paralysie du IIIPtosis douloureux sans paralysie du III

VS en URGENCE +++ et BATVS en URGENCE +++ et BAT

HORTON

Penser au Claude Bernard Horner !Penser au Claude Bernard Horner !

Si douleur associée : Si douleur associée : dissection carotidienne +++dissection carotidienne +++