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Lésion traumatiquedes nerfs périphériques
Classification, Principes et indications destechniques réparation nerveuse
Emmanuel MASMEJEANUnité de Chirurgie de la Main & des nerfs périphériquesHôpital Européen Georges Pompidou (HEGP)PARIS, France
www.chirurgiedelamain.eu
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Traumatisme des nerfs périphériques
Plaienerveuse +++++
LésionmonotronculaireparétirementNerfaxillaireavecluxationd’épauleNerfradialaubrasNerffibulairecommun
Introduction
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Traumatisme des nerfs périphériques
Paralysieduplexusbrachial
LésioniatrogèneNerfspinalaccessoire
lorsdebiopsie
Microtraumatismesrépétés
Introduction
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Plan
Partie 1: Anatomie - Physiologie
Partie 2: Classification
Partie 3: Techniques chirurgicales – Régénération nerveuse
Partie 4: Evaluation
Conclusion
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Fibrenerveuse= Unitéélémentaire
Fascicule= Unitéchirurgicale
TopographieintraneuraleEpinèvre(noir)Périnèvre(blanc)Endonèvre(gris)
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
AnatomieAnatomie du nerf
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Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
AnatomieAnatomie du nerf
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Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Anatomie
Appareil de glissement
MouvementendoneuralConfigurationondulée
MouvemententrelesfasciculesRôledupérinèvreinterfasciculaire
MouvementaveclestissusenvironnantsRôledel’épinèvreépifasciculaire
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Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
AnatomieVascularisation
Artèrenourricière
Systèmeépineural
Systèmeinterfasciculaire
Systèmeintrafasciculaire
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Classification des lésions nerveuses
Degrélésionnel SignedeTinel Récupération Délai
1 Neurapraxie -/+ Complète Rapide<12semaines
2 Axonotmesis +/+ Complète Lente1mm/j
3 +/+ Variable Lente
4 +/- Aucune Aucune
5 Neurotmesis -/- Aucune Aucune
6Variabled’unfasciculeàl’autre
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Classification
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Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Classification Sunderland & Seddon
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Classification des lésions nerveuses
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Classification
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Techniquesdebase
Suturedirecte
Neurolyse
Greffenerveuse
Techniques de base
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Possibilités thérapeutiques
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Principes thérapeutiques
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Possibilités thérapeutiques
Degrélésionnel Possibilitésthérapeutiques
1 Neurapraxie Aucune
2 Axonotmesis Aucune
3 Aucuneouneurolyse
4 Réparationnerveuse/Greffe
5 Neurotmesis Réparationnerveuse/Greffe
6Variabled’unfasciculeàl’autre
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Neurolyse
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Possibilités thérapeutiques
TechniqueExoneurolyseouneurolyseexterneNeurolyseinterne:risquedeherniedetissunerveux
IndicationPathologiedutissudeglissement=fibroseAprèsréparationnerveuseRésultatpartielSigneirritatiflocal
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Suture directe
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Possibilités thérapeutiques
Sutureprimaire=UrgenceTraitementdeslésionsassociéesLésionnerveusefranche,nettesansPertedeSubstanceSutureépipérineurale
SuturedirectesecondaireAprèsrepérageetrapprochementdesextrémitésnerveusesAprès6à8semaines,dèscédationdesphénomènesinflammatoiresSuturesanstensionexcessive
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Technique de réparation
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Possibilités thérapeutiques
Préparationdesextrémités
Dissectiondesextrémitésnerveuses1à2cmToujourssansdissectionintraneurale
RégularisationdesextrémitésCiseauxdemicrochirurgie,lamederasoirCoupe-nerfdeViktorMeyerCongélation?
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Technique de réparation
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Possibilités thérapeutiques
Affrontementdesextrémités
Flexiondesarticulations
TENSIONPHYSIOLOGIQUE(=1point9/0)Articulationenpositiond’allongement
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Différents types de suture
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Possibilités thérapeutiques
Epineurale
Périneurale(Fasciculaire)
Epipérineurale
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Suture épipérineurale
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Possibilités thérapeutiques
TechniquedeChoix Bourrel,1970
Epinèvreétanche +++++
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Suture épipérineurale
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Possibilités thérapeutiques
Technique1pointpostérieurmédian2èmepointantérieur,médianDeuxpointslatérauxAutrespointscomplémentairesàlademandeEpinèvreétanche +++++
Immobilisation ++++
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Cartographiedesnerfsmédian&ulnaireaupoignet
Cartographie
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Possibilités thérapeutiques
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IndicationLésionvueensecondaireLésioncontuseavecpertedesubstance
TechniqueLoindeseffecteursGreffeencâbleàorientationfasciculaire
PrèsdeseffecteursGreffeinterfasciculaire
Autogreffe nerveuse
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Possibilités thérapeutiques
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Modifications complexes
DanslesegmentproximalAusitelésionnel
Danslesegmentdistal
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Régénération nerveuse
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Dégénérescence distale
DégénérescenceWallérienne
Blocageinitialdelaconduction
FragmentationdelagainedemyélineMultiplicationsdesC.deSchwannConstitutiondesbandesdeBügner
DépôtdecollagèneObstacleàlafonctionnormaleneuronaleaprèsrepousseducalibredesfibresrégénérées
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Régénération nerveuse
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Dégénérescence proximale
Diminutionducalibredesfibres(vitesse)Modificationstructuraledunoyau
« Réactionaxonale »desprotéïnesstructuralesdelarégénération(ARNn&c)delasynthèselipidique
membraneplasmatiquedesCdeSchwanndesprotéïnesstructuralesdelaneurotransmission
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Régénération nerveuse
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Régénération proximale
Finespoussesaxonalesdèsles1èresheuresAl’extrémitédelafibre
Latencevariable:2à15j.(niveau,sévérité)
ReconstructionducytosqueletteTransportdeproximalendistaldessubstancesdesynthèse
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Régénération nerveuse
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Régénération distale
CônesdecroissanceterminéepardesfilopodesUnitérégénérantedefibresamyélimiquesRicheenactine
Mobilitéducônedûàl’interactionactine/myosine
RepousseaxonaleVieuxtubesendoneuraux FibreamyéliniqueNéotubedeCdeSchwann Fibremyélinique
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Régénération nerveuse
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Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Régénération nerveuse
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Neurotrophicité
Habilitéàinfluencerlacroissance,lamaturationetlasurviedunerf
FacteurshormonauxNerveGrowthFactor(NGF)Ciliaryneurotrophicfactor(CNF)BrainderivedneurotrophicFactor(BDNF)InsulinGrowthFactor–I(IGF-I)
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Régénération nerveuse
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Neurotropisme
CapacitéàinfluencerlarégénérationnerveuseInfluencelaproliférationetl’orientationdesaxones
FacteurshormonauxNGF,Pom-BindingNeuritePromotingFactors(PBNPF)
FacteursdesurfacedesCFibronectine ComposantdelamatriceinterstitielleLaminine
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Régénération nerveuse
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Evaluationinitiale +++++Bilancliniqueàla6èmesemaine
EvaluationcliniquedurésultatSignedeTinelRécupérationsensitiveRécupérationmotrice
Evaluationéléctromyographique(EMG+VCN)Bilatéral&symétrique(sdcanalaire)
Evaluation
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Evaluation
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Vitessede1mmparj.
Témoindelaprogressiondel’extrémitédistaledesfibressensitivesrégénérées
Valeurinformative
Recherchededistalenproximal
Signe de Tinel
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Evaluation
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S0:Aucunesensibilité
S1:SensibilitédouloureusecutanéeprofondeS1+:Sensibilitédouloureusesuperficielle
S2:Douleursuperficielle&certainesensibilitéautoucherS2+:Sensibilitéautoucherinadaptée
S3:Douleur&toucherdesensibilitésansréponseinadaptéeS3+:Localisationdesstimuli
maisdiscriminationde2pointsanormale
S4:Discriminationde2pointsnormale
4stades APTDAnesthésieProtectionTactileDiscriminative
Récupération sensitive
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Evaluation
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Récupération motrice
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Evaluation
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Facteurs pronostiques
AgeTabagisme ++++Délaiparrapportàl’accidentinitial
Typedelésion LoinouprèsdeseffecteursSuturevsGreffeConditionslocales VascularisationLitCouverture
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Conclusion
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Conclusion
ConnaissanceexacteProcessusderégénérationnerveuse
Notiond’effecteurmoteur&sensitifRestituerdel’anatomieintraneurale
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
Conclusion
www.chirurgiedelamain.eu
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