Leucémies aigues de lenfant A.Auvrignon A. Petit ARMAND-TROUSSEAU Service dOnco-Hématologie...

Leucémies aigues de l’enfant

A.AuvrignonA. Petit

Service d’Onco-Hématologie Pédiatrique

Plan

1. Généralités sur les leucémies de l’enfantI. EpidémiologieII. Mode de révélationIII. Examens diagnostiquesIV. Classification des leucémies aiguës

2. Deux risques majeursI. Syndrome de lyse tumoralII. Neutropénie fébrile

3. Leucémies aiguës lymphoblastiques4. Leucémies aiguës myéloblastiques

1. GÉNÉRALITÉS SUR LES LEUCÉMIES DE L’ENFANT

I. PhysiopathologieII. EpidémiologieIII. Mode de révélationIV. Examens diagnostiquesV. Classification des leucémies aiguës

Leucémies aiguës- Définition: proliférations clonales de cellules

hématopoïétiques malignes bloquées à une certaine phase de leur maturation.

- Processus malin impliquant un précurseur médullaire lymphoïde ou myéloïde

- Ensemble hétérogène de maladies- Concepts généraux:

- Anomalies génétiques acquises- Activation d’oncogènes- Répression de gènes suppresseurs de tumeurs

dérégulation de programmes fondamentaux : prolifération; différenciation; sénescence; apoptose

1. GÉNÉRALITÉS SUR LES LEUCÉMIES DE L’ENFANT

I. PhysiopathologieII. EpidémiologieIII. Mode de révélationIV. Examens diagnostiquesV. Classification des leucémies aiguës

EPIDEMIOLOGIE

• 1ère cause de cancer chez l’enfant en France = 450 cas / an (< 15 ans)• Répartition:– Par type:

• Leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL): 83%– Lignée B: 85%– Lignée T: 15%

• Leucémies aiguës myéloblastiques (LAM): 17%– Par âge:

• avant l’âge de 6 ans +++• Avant 2 ans et après 15 ans: LAM• Entre 2 et 15 ans: LAL

EPIDEMIOLOGIE

• Répartition inverse LAL/LAM par rapport adultes• Formes primitives, rarement secondaires• Facteurs de risque:– Non identifié +++– Rôle du benzène, des radiations– Chimiothérapies: alkylants, Etoposide– Trisomie 21: LAM(7)>>LAL– Déficits immunitaires– Infectieux: EBV– Syndromes myélodysplasiques, Fanconi …

1. GÉNÉRALITÉS SUR LES LEUCÉMIES DE L’ENFANT

I. PhysiopathologieII. EpidémiologieIII. Modes de révélationIV. Examens diagnostiquesV. Classification des leucémies aiguës

CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC

• Signes d’insuffisance médullaire- Asthénie, pâleur- Syndrome hémorragique (surtout LAM3)- Fièvre, infection

• Signes de prolifération blastique- Douleurs osseuses, abdominales- Adénomégalies, hépato-splénomégalie- Médiastin (LAL T), atteinte testiculaire, atteinte

méningée, infiltration rénale, peau, infiltration gingivale (LAM), leucostase

1. GÉNÉRALITÉS SUR LES LEUCÉMIES DE L’ENFANT

I. PhysiopathologieII. EpidémiologieIII. Modes de révélationIV. Examens diagnostiquesV. Classification des leucémies aiguës

EXAMENS DIAGNOSTIQUES: BUTS

1. Affirmer le diagnostic2. Evaluer le retentissement3. Evaluer l’extension4. Affiner le diagnostic5. Déterminer les paramètres biologiques

pronostiques6. Elaborer les outils de suivi

1. Affirmer le diagnostic : Hémogramme

- Anémie normocytaire arégénérative (quasi constante)

- Thrombopénie (souvent < 20 000)- Leucocytose variable

normale (40 %) < 4000 GB/mm3 (30 %) > 50 000 GB/mm3 (30 %)

- Frottis sanguin: cellules blastiques présentes dans 90 % des cas, absentes dans 10%

1. Affirmer le diagnostic: Myélogramme

- Fait le diagnostic- Précise le type cytologique- Envahissement massif par des « blastes » (70 -

100 % des cas)- Frottis très riche et monomorphe- Seuil diagnostique : 20 % BLASTES- Envahissement partiel : biopsie (fibrose)

CYTOLOGIE DES CELLULES BLASTIQUES

– Cellules jeunes : • Rapport nucléo-cytoplasmique élevé• Chromatine fine, nucléolée• Cytoplasme basophile

– Cellules malignes : • chromatine irrégulière• nucléoles nbx et gros• cytoplasme souvent vacuolaire

1. Affirmer le diagnostic: Cytochimie

• PAS (glycogène):–Positif dans L1 et L2–Négatif dans L3

• Myélopéroxydase et noir soudan: –Positifs dans la différenciation granuleuse

• Estérases (NASDA) : naphtol ASD acétate estérases–Positives dans les lignées granuleuses et

monocytaires– Inhibées par le fluorure de Na dans la ligne

monocytaire (NASDA F)• Butyrates estérases (BE) :

–Spécifiques de la lignée monocytaire

2. Evaluer le retentissement Rechercher l’atteinte méningée

• Hémostase : rechercher une CIVD (LAM3)

• Ionogramme sanguin (K, ac.urique, Ca, Ph): à la recherche d’un syndrome de lyse tumorale

• Etude du LCR : rechercher une atteinte méningée

• LDH : évaluation indirecte de la masse tumorale

• Lysozyme sérique : dans M4, M5

3. Affiner le diagnostic: Immunophénotypage

• Etude des antigènes de membrane et antigènes intra-cytoplasmiques

• Pas de marqueur spécifique de cellules tumorales• Intérêt diagnostique– LAL LAM0– LAL B– LAL T

• Intérêt pronostique• Maladie résiduelle

Antigène membranaire

Antigène intra-cytoplasmique

MARQUEURS LES PLUS SPECIFIQUES

LAL T: CD3+, CD5+, CD10+, CD4/CD8 +/-, CD19-

4. Cytogénétique: diagnostic, pronostic

• Principe:– Mise en culture– Coloration: GIEMSA– Marquage en bandes: G (trypsine), R(chaleur)

• Classement des chromosomes par paires• But: – Visualiser des anomalies de nombre– Visualiser des anomalies de structure:

translocation

4. Cytogénétique: diagnostic, pronostic

• Remaniements acquis (clonaux) : 2/3 des LA• > 5000 anomalies• Valeur diagnostique: concordance avec cytologie et

immuno-phénotypage• Importance pronostique et thérapeutique majeure• Avancées de la biologie moléculaire : mise en

évidence des oncogènes au niveau des points de cassure, suivi de la maladie résiduelle

Chromosome Philadelphie dans LMC

4. Cytogénétique moléculaire

• FISH

• CGH Array

5. Biologie moléculaire

- Matériels utilisés:- ADN- ARN

- Techniques utilisées:- PCR- PCR-Quantitative- Puces ARN:

Micro Array

5. Biologie moléculaire

- Buts:- Etude du réarrangement clonal IgH/TCR- Diagnostic moléculaire des transcrits spécifiques

ou pronostiques- Suivi de la maladie résiduelle

Identification de transcrit spécifique

• Identification de gènes de fusion • retrouvés dans 30 % des LAL dans l ’enfant

• TEL-AML1 t(12;21), bon pronostic• E2A-PBX1 t(1;19)• BCR-ABL t(9;22)• MLL-AF4 t(4;11)…..

1. GÉNÉRALITÉS SUR LES LEUCÉMIES DE L’ENFANT

I. PhysiopathologieII. EpidémiologieIII. Modes de révélationIV. Examens diagnostiquesV. Classification des leucémies aiguës

LEUCÉMIES AIGUËS LYMPHOBLASTIQUES (LAL)

Classification cytologique des LAL : French American British (FAB)

L1 L2 L3Taille des cellules petites cellules grandes cellules grandes cellules hétérogènes homogènes

Chromatine homogène variable et homogènenucléaire hétérogène

Nucléole non visible un ou plusieurs un ou plusieurs

Rapport nucléo cytoplasmique voisin de 1 moyen moyen (très peu de cytoplasme visible)

Basophile du modérée variable très intensecytoplasme

Vacuoles non non nombreusescytoplasmiques

Commentaires forme usuelle forme usuelle type Burkitt de l ’enfant de l ’adulte