Lexamen clinique en Neurologie mail: benjamin.rohaut@etu.upmc.fr

L’examen clinique en Neurologie

mail: benjamin.rohaut@etu.upmc.fr

Plan

• Généralités

• Rappels anatomiques

• Les maladies

• L’examen « systématique »

• Les grandes syndromes

• Les troubles de la conscience

A quoi sert le système nerveux ?!

• Pas indispensable!– organismes unicellulaires (bactéries etc…)– plantes…

• Fonctions végétatives (respiration, hémodynamique, homéostasie)

• Vie de relation– perception de soi et du monde (conscience)– production d’une réponse comportementale adaptée

Monde extérieurStimulis externes

Stimuli internes

SN centrale

SN périphérique(nerf muscle)

Action

Perception

Fonctions spécifiques aux humains (?)

• langage

• mémoire (pas spécifique mais très développé chez l’Homme)

• planification: capacité à simuler/anticiper le futur

Donc…

• Complexe +++

• Doit être adapté – au patient – à la question posée (plainte du patient+++)– au temps disponible

• Utilité des échelles– reproductibilité– Suivi (Glasgow…)

Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière

Le système

Le cerveau

Le cortex

Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière

L’homonculus

La moelle épinière

Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière

Les maladies…• Traumatismes

• Infections: bactéries,virus, champignons… prions)

• Tumeurs: primitives, métastases (syndromes paranéoplasiques)

• Vasculaires: ischémique, hémorragique, thrombophlébite

• Toxiques/médicaments

• Maladies inflammatoires: SEP, PRN, maladies auto-immunes (Lupus etc…)

• Maladies dégénératives: Parkinson, Alzheimer, Huntington etc…

• Métabolique– innées (glycogénoses, Wilson, leucodystrophies, mithocondriopathies…)

– acquises (hypoxie, hypoglycémie, insuff rénale/hépatique, thyroide/parthyroide, hyperthermie etc..)

• Maladies carentielles: Wernicke-Korsakoff, Beriberi (B1), Pellagre (PP), sclérose combinée de la moelle (B12)

• Anomalies du développement • « Mécaniques » hydrocéphalies (communicantes non communicantes ect…) sciatique

• Idiopathique

Dr House…

• MIDNIGHT

MétaboliqueInfectieuxDégénératifNéoplasiqueInflammatoireGénétiqueHemato (+ vasculaire)Traumatique

Examen clinique « standard »

• Objectif: localiser l’atteinte dans le SN et en trouver la cause

1. interrogatoire, anamnèse, fondamental +++

2. inspection3. examen physique, orienté +++4. examens complémentaires…

1. Interrogatoire

• Plainte du patient– c’est ce qu’on doit soulager

• Histoire de la maladie: renseigne sur la cause+++– brutal (sec/min): AVC– progressif (mois/année): dégénératif,

toxique…– sub-aigue (heures/jours), régressif, récidivant:

SEP…

2. Inspection

• Motricité, coordination, examens de la marche si possible, manipulation d’objets

• Fonctions supérieurs « globales », orientation spatio-temporelles, capacité de jugement…

• Prépare l’examen physique qui sera orienté…

3. Examen physique

• Motricité

• Sensibilité

• Réflexes

• Examens des paires crâniennes

• Examens neuro-psychologique

• Examen général…

3.1 Motricité

• Tonus musculaire– Hypertonie (spastique du synd pyramidal/ plastique du synd Parkinsonien)– Hypotonie (synd cerebelleux)

• Motricité segmentaire (coté de 0 à 5)0 pas de contraction visible1 contraction musculaire sans mouvement2 mouvement dans le plan de la pesanteur3 mouvement contre la pesanteur mais pas contre résistance4 mouvement contre résistance modérée5 normal (contre résistance)

• Systématisation?• Hémiplégie/parésie• Paraplégie/parésie • Tétraplégie/parésie

• Examen de la marche et du mouvement

3.2 Sensibilité

• Hypoesthésie : diminution de la sensibilité• Anesthésie : perte de sensibilité• Hyperesthésie : augmentation de la sensibilité douloureuse

(pour les stimuli douloureux)• Dysesthésie : perception douloureuse pour des stimuli non

douloureux• Paresthésies : sensation de fourmis…

• Type de sensibilité atteinte:– Tact fin et proprioception (voie lemniscale ou cordonale postérieur)– Sensibilité thermo-algique (voie extra-lemniscale ou spino-

thalamique)

• Systématisation?

3.3 Réflexes• Reflexes ostéotendineux: normaux, vifs, diminués ou abolis

– Bicipital– Tricipital– Stylo-radial– Cubito-pronateur– Rotulien– Achilléen

• Reflexe cutanéo-plantaire (signe de Babinski: « élévation lente et majestueuse du gros orteil »)

• Réflexe cutané-abdominal

• Autres: photomoteur, convergence, cornéen, occulocéphalogyre, occulovestibulaire, cornéo-ptérygoidien, palmo-mentonier, signe de Hoffman, vélo-palatin, nauséeux, reflex de toux, reflex massétérin, reflex anal, bulbo/caverneux…

3.4 paires crâniennes douze paires…

3.4 paires crâniennes

En pratique:– Yeux: motricité intrinsèque et extrinsèque

• III : mydriase, œil en abduction, ptosis• VI : œil en adduction• IV : œil en abduction vers le haut

– Paralysie faciale périphérique (VII) – Hémianesthésie (V)– Trouble de l’audition/equilibre (VIII)– Motricité de la langue, déglutition (IX et XII)– Muscle trapèze (XI)

Surveillance des pupilles

• Taille: myosis / mydriase

• Symétrique? (anisocorie?)

• Réactivité?

mydriase

myosis

Attention pièges !!!

• Morphiniques (myosis)

• Aérosols de béta mimétiques (Bricanyl/Ventoline) et Adrénaline (mydriase)

• Yeux claires (mydriase)…

Les grands syndromes

• Syndrome pyramidal• Syndrome bulbaire et pseudo bulbaire• Syndrome neurogène périphérique• Syndrome myasthénique• Syndrome myogène• Syndrome Parkinsonien (ou « extra pyramidal »)• Syndrome cérébelleux• Syndrome méningé• Syndrome d’hypertension intracrânienne• Syndrome frontal• Syndrome de l’hémisphère majeur• Syndrome de l’hémisphère « mineur » ou d’Anton Babinski

Syndrome pyramidal

• Atteinte de la voie cortico-spinale

– AVC, Tumeurs SEP, moelle…

•Déficit moteur•Hypertonie spastique•ROT vifs•Signe de Babinski

Syndrome neurogène périphérique

•Déficit moteur/sensitif•ROT diminués•Amyotrophie •Crampes, fasciculations

• Atteinte du nerf

– Aigue: PRNA+++– Chronique: nombreuses causes… DIABETE/OH

Syndrome myasthénique

• Atteinte de la jonction neuromusculaire

– Myasthénie autoimmune– gravitée: troubles de la déglutition, de la respiration

•Fatigabilité à l'effort•Variabilité•Musculature oculaire +++ (ptosis, diplopie)

Syndrome myogène

• Atteinte du muscle

– Myosites, myopathies (Duchène, hypothyroïdie, cortisonique…)

•Déficit moteur pur•Atrophie, parfois hypertrophie•Réponse idiomusculaire abolie•ROT conservés

(Syndrome bulbaire et pseudobulbaire)

• Sy Bulbaire: atteinte du tronc cérébrale, des nerfs ou de la jonction NM– Dysarthrie– Dysphonie – Dysphagie (risque de fausse route +++)– Claude Bernard Horner (CBH) ptôsis myosis enophtalmie)

• AVC du tronc, myasthénie…

• Sy Pseudo-bulbaire: « syndrome pyramidale de la face » – Idem syndrome bulbaire– Rire et pleuré spasmodique– Reflex massétérin vif

• SLA/SEP/démence vasculaire (+ incontinence + marche à petit pas)

Syndrome Parkinsonien

• Atteinte de la SN du tronc cérébral

– Visage figé, inexpressif– Maladie de Parkinson, Wilson(Cu), AMS…

•Akinésie•Rigidité (hypertonie plastique)•Tremblement (repos, lent 5Hz)

Syndrome cérébelleux

• Atteinte du cervelet

– alcool+++

•Hypotonie•Tremblement d’action•Dysmétrie•Trouble de la statique (ataxiedanse des tendons élargissement du polygone de sustentation)

Syndrome méningé

• Inflammation des méninges

– Méningite / hémorragie méningée

•Céphalée•Vomissement•Raideur de nuque

•phono/photo phobie

Syndrome d’hypertension intracrânienne

• Céphalée augmenté en décubitus• Vomissement « en jet »• Phono-photophobie• Oedème papillaire au fond d’œil

– Toute pathologie ocupant de l’espace: tumeurs abces AVC massif…

Syndrome frontal

• Atteinte du lobe frontale (bilatérale)

– AVC, tumeurs démences…

• Troubles du comportement

• Troubles du langage

• Troubles de l’attention

…traumatique: 1848, Phineas Gage

Pas de paralysie, mais devenu impulsif, grossier… asocial

Syndrome de l’hémisphère « majeur »

• Hémiplégie controlatérale (droite) aux 3 étages (PF centrale)

• Hémianesthésie controlatérale

• Hémianopsie latérale homonyme (HLH) controlatérale

• Aphasie

(Les aphasies)

• Compliqué+++• Plusieurs classifications…

• Historique:– Aphasie de Broca: « tantan… » compréhension peu

altéré, expression très altérée: mutisme ou stéréotypies

– Aphasie de Wernicke: compréhension et expression altérée, anosognosie

Syndrome de l’hémisphère « mineur »

• Hémiplégie controlatérale (gauche) aux 3 étages (PF centrale)

• Hémianesthésie controlatérale

• Hémianopsie latérale homonyme (HLH) controlatérale

• Héminégligence (visuelle, auditive, tactile), anosognosie

Troubles de la conscience

Conscience normale

Coma sommeil

anesthésieÉtat

végétatif

État de conscience

minimaleLocked in syndrome

Conscience normale

Coma sommeil

anesthésieÉtat

végétatif

État de conscience

minimaleLocked in syndrome

Conscience normale

Coma sommeil

anesthésieÉtat

végétatif

État de conscience

minimaleLocked in syndrome

Conscience normale

Coma sommeil

anesthésieÉtat

végétatif

État de conscience

minimaleLocked in syndrome

Score de Glasgow (YVM)

Donc de 3 à 15… <7=coma

Pause…