Linfirmier(e) au cœur de la coordination du parcours du patient Me MORENO, ME BAEZA, MR CHIKH...

L’infirmier(e) au cœur de la coordination du

parcours du patientMe MORENO, ME BAEZA, MR CHIKH

Cadres de santéPôle santé- Hôpital CARPENTRAS, polyclinique SYNERGIA

Rencontre Régionale du Haut VaucluseSOINS DE SUPPORT AU COURS DES MALADIES GRAVES…SOINS PALLIATIFS 25.05.2013

LE MALADE

DOMICILE INSTITUTION

Accord, souhait et volonté

GENERALITES- La « coordination » consiste à mettre en lien des

intervenants nécessaires à la prise en charge de la personne soignée et son entourage, et/ou à les accompagner vers d’autres professionnels ou structures

- L’objectif est de faciliter l’accès à une prise en charge adaptée à chaque situation et d’en assurer la continuité des soins et la cohérence

- L’approche globale de la personne malade est un repère fondamental dans cette coordination

- Cette coordination s’opère en amont lors du séjour de la personne soignée (anticipation, IDE de liaison hôpital/ville)

- Organiser ( évaluer, réajuster, avoir des outils de travail communs, …) et informer ( Activité pédagogique, clinique, veille professionnelle, coordination et recherche )

- Le médecin généraliste traitant reste l’acteur « incontournable » du parcours de soin

- La prise en charge de la personne soignée en soins palliatifs est un travail d’équipe

- Le parcours complexe et des situations complexes

EN INSTITUTION

BESOINS MEDICO-SOCIAUX1. Environnement et vie sociale :

• Secteur et Lieu du domicile : urbain, rural• Habitation :

- Caractéristiques du logement : maison, appartement, étage,…- Agencement du logement : situation des sanitaires, de la

chambre- Proximités : commerce, pharmacie, médecin traitant, les

infirmières libérales,.. • Conditions de vie et l’existant des personnes ressources :

- Situation familiale : isolé, entouré- Famille disponible- Amis, voisins, association d’accompagnant bénévole

2. Besoins :

• Contact : médecin traitant, infirmier(e) libéral(e), pharmacien et services sociaux si besoin, les réseaux et les équipes mobiles en soins palliatifs

• Évaluation de la dépendance : - Locomotion, toilette, habillage, alimentation, élimination,

communication• Les aides à domicile : ‘’L’assistante sociale’’

- Auxiliaire de vie, garde malade- Aide ménagère : courses, ménage, lessive, repas- Portage des repas à domicile : Mairie- Télé alarme : la prise en charge peut être pris par les

patients partiellement ou totalement

- Les congés d’accompagnement : Le congé de solidarité familiale permet au salarié d’assister un proche gravement malade

- L'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie

- L’ APA, pension d’invalidité d’autonomie,…www.ameli.fr (droits et démarches)

- Matériel : lit médicalisé, bassin, lève malade, fauteuil, chaise garde robe…

• Mode d’hospitalisation : HAD, Prestataire, soins à domicile (SSIAD…), infirmier(e) libéral(e)

• Les traitements anticipés, le courrier médical, la fiche de liaison IDE, les RDV de consultation et d’hospitalisation programmées ou de répit si nécessaire

• Les réunions de concertations pluridisciplinaires : l’expertise de chaque membre de l’équipe pour améliorer la qualité de vie ( douleur, le soutien psychologique, la diététicienne, plaie et cicatrisation, la stomatothérapie, les accompagnants bénévoles, …)

• Les suivis de la personne soignée, le soutien de l’entourage et des soignants

DATE DE SORTIE

Sortie reportée

Sortie confirmée

REEVALUATION ET REAJUSTEMENT

OrganisationContact

Retour à domicile

PROJET DE SOINSPROJET DE VIE

A DEFINIR

Sortie envisagée pour un retour àdomicile (ou lieu de vie)

ARBRE DECISIONNEL DE RETOUR A DOMICILED’UN PATIENT RELEVANT DE SOINS PALLIATIFS

MAJ 08.10.10

Patient relevant des soins palliatifs

Accord dupatient

Evaluation soignante- Faisabilité des soins audomicile, évaluation de lacharge de travail (fiche deliaison IDE - APSP 84)- Elaboration d’un projet desoins et de vie à domicile- Recensement du matériel àprévoir : perfusion, pompe, lit,sondage, pansements…- Accord de l’équipesoignante du domicile choisiepar le patient- Intervention du réseau soinspalliatifs (RSP) si besoin,avec accord du patient

Evaluation médicalePersonnes ressources à contacter :EMSP, RSP- Faisabilité des thérapeutiques àdomicile- Evaluation douleur, souffrancepsychologique et autres symptômes- Elaboration d’un projet thérapeutique- Proposition d’hospitalisation de répitdans le service source- Evaluation des besoins enkinésithérapie, psychologie,ergothérapie,…- Transmission d’information médicalesau médecin traitant- Accord du médecin traitant

Evaluation sociale- Contact de l’assistante socialede la structure- Rencontre des aidants naturels- Etude du contexte familial- Evaluation de l’adaptation del’habitat- Recensement des aideshumaines et matériellesprésentes et à prévoir : aide àdomicile, auxiliaire de vie,portage des repas, téléalarme- Transmission avec le servicesocial concerné

Décision de retour à domicile

Organisation des soins infirmiers- Renseignement de la fiche de synthèsed’hospitalisation et de liaison infirmière APSP 84- Définition de la date du prochain rendez-vous- Organisation du transport- Contact HAD / équipe soignante libérale /prestataire- Prise en compte de la continuité du soutien(psychologue / accompagnants bénévoles)

Organisation médicale- Rédaction des courriers desortie- Rédaction des ordonnances : => médicaments => compléments nutrition => soins infirmiers => kinésithérapie => matériel => oxygénothérapie => prescriptions anticipées

Organisationsociale- Mise en place d’unlien avec les servicessociaux concernéspour la mise en placedes aides humaineset matérielles

Sortie

oui

- Maintien dans l’établissement référentsi LISP ou USP ou EMSP- Orientation LISP ou USP- Autre établissement si service adapté

non

non

Accord des aidants naturels

oui

oui

oui

Accord pour une date de sortie(éviter les veilles de week-end et jours fériés)

non

- La fiche de liaison IDE VILLE/HOPITALSite internet du Réseau soins palliatifs APSP 84, réseau ressources santé

- Comment et quand appeler une équipe mobile en soins palliatifs : www.sfap.org

- Vos droits et vos démarches : www.ameli.fr Les congés d’accompagnement, L'allocation journalière d'accompagnement - Institut National de Prévention et d’Education en

Santé : www.inpes.fr - www.sante.gouv.fr

Fiche de Liaison IDE.pdf

Pallia 10.pdf

loi leonetti annexe.pdf Brochures SP et Accompagnement.pdf

- La prise en charge de la douleur :Des outils établis par la Commission Scientifique et technique en soins palliatifs APSP 84

* EVALUATION DE LA DOULEURLes personnes communicantes : l’auto-évaluation et le suiviLes personnes non communicantes :

* LES TRAITEMENTS INJECTABLES EN SC* LES ANTIBIOTIQUES INJECTABLES EN SC

Les personnes non communicantes ( verbalement) :

La douleur neuropathique :

ECHELLE DOLOPLUS.pdf ECPA[1].pdf

DN4[1].pdf

Les médicaments injectables en SC :

Medicament en SC.pdf

ATB EN SC.pdf

A DOMICILE

- L’infirmier(e) libéral(e) est au cœur de cette prise en charge, il/elle doit être soutenue, aidé(e) et formé(e)

Les situations complexes (anticipation)

- L’évaluation de la personne soignée est quotidienne et/ou multi quotidienne

- La disponibilité du médecin traitant et de l’infirmier(e) : transfert au service des urgences, la souffrance physique et psychologique, les week-ends…

- Le soutien et l’accompagnement du réseau de soins palliatifs et des équipes mobiles EMSP

HAD : médecin coordinateur, ide coordinatrice et soutien de l’équipe mobile en soins palliatifs

- Le suivi par des évaluations conjointes avec le médecin traitant, des appels téléphoniques et des comptes rendus des intervenants externes

REFLEXIONS ETHIQUES

- La communication et l’information : Quand, comment, la vérité, les non-dits, le consentement, la continuité des soins…

- Le devenir : projet de soins et de vie ??, le pronostic

vital, la fin de vie , les symptômes non contrôlés

- La responsabilité éthique et la responsabilité juridique ( la vulnérabilité de l’autre fait appel à la responsabilité, la moral du bien, assumer ses promesses, répondre aux demandes )

"L'éthique de la compréhension nous demande de comprendre l'incompréhension" Edgar Morin

- Le principe de bienfaisance et d’autonomieEntre un geste qui fait du bien et un geste qui fait du

mal, la différence est mince

- Le droit et le devoir ( la permanence des soins, la limite de la prise en charge à domicile,…)

- La liberté, le respect et la dignité humaine (la volonté, le souhait, le désir du patient )

‘’ Ce désir reste désir, mais il est totalement soumis à la raison ‘’ Aristote

Merci de votre écoute