Luxations de lépaule. Rappel anatomique La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au...

Luxations de l’épaule

Rappel anatomique

Rappel anatomique

La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles

Rappel anatomique

La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles

Mobilité de l’épaule

Luxations de l’épaule

Luxations antérieures de l’épaule

96 %

Luxations antéro-internes

Mécanismes

• Chute sur la main• Rotation externe + abd

• Parfois, trauma en abduction et RE

Rareté chez l’enfant

Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation

• Tête humérale en avant

• Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette)

• Vacuité de la glène

• Bras en Abduction et en RE

Lésions lors de la luxation Ant-int

Lésions constantes

• Rupture de la capsule ligamentaire– soit déchirure à son insertion

– soit décollement avec le périoste

de l’omoplate

• Lésion du bourrelet

Lésions associées

• Fract. du rebord de la glène

• Encoche céphalique

• Rupture de la coiffe

• Fracture du trochiter

Radio de face

• La tête n’est pas en face de la glène

• Elle se projette en avant ou en dessous

• Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête

Difficultés pour faire une radio de profil lorsque l’abduction est impossible

Complications précoces

Lésions vasculaires axillaires

Paralysie circonflexe Plexus brachial

Traitement des luxations antéro-internes

En urgence :

• Réduction sous AG

• Traction dans l’axe du membre avec contre-appui dans l’aisselle (avec un aide de préférence à l’utilisation du pied)

La réduction peut être instable si fracture de la glène

La méthode de réduction progressive sans anesthésie

Traction Rotation externe Adduction Rotation interne

1 2 3 4

Traitement des luxations antéro-internes

Faire toujours une radio de contrôle après réduction

Durée d’immobilisation : 3 semaines

Puis rééducation

Traitement des luxations antéro-internes

Confection d’un bandage de Velpeau

Autres moyens de contention

1/ Fractures du trochiter

Lésions associées

Lésions associées1/ Fractures du trochiter

Luxation + fract du trochiter Après réduction vérifier le trochiter

Lésions associées1/ Fractures du trochiter

Si le fragment est en place :

La contention doit se faire en rotation neutre de l’épaule : la main est en avant (bandage ou appareil)

Quand il y a une fracture du trochiter déplacée, la réduction peut être impossible par interposition du tendon du long biceps

1/ Fractures du trochiter déplacées

Ostéosynthèse des fractures déplacées du trochiter

1/ Fractures du trochiter déplacées

2/ Fracture antérieure de la glène

Intérêt du scannerLe fragment de la glène reste déplacé après réduction de la luxation

Traitement chirurgical

2/ Fracture antérieure de la glène

Traitement chirurgical

Séquelles d’une fracture négligée : rebord antérieur déficient et

luxations récidivantes

3/ Encoche céphalique

Après la réduction, l’encoche est visible sur une radio de face en RI

Ou sur un scanner

L’encoche céphalique peut faciliter les récidives et s’aggraver lors des récidives

Luxation négligée découverte après 3 mois !!

3 mois

Traitement chirurgical : réduction et comblement de l’énorme encoche avec une

greffe osseuse

4/ Fracture du trochin

Arrachement rare du trochin

(sous-scapulaire)

Traitement chirurgical (fixation du fragment)

Fractures-luxations

Énucléation

Évolution des luxations antérieures

Les luxations récidivantes sont fréquentes

• Intervalle libre variable

• Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction

• Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même

Luxations récidivantes antérieures (Instabilité chronique antérieure)

Types de sports concernés :

Rugby

Tennis (“armé du bras”)

Hand (armé + contact)

La répétition des luxations crée des lésions

• Lésions du bourrelet glénoïdien

La répétition des luxations crée des lésions

• Lésions du bourrelet

• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA)

La répétition des luxations crée des lésions

• Lésions du bourrelet

• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA)

• Encoche céphalique

La répétition des luxations crée des lésions• Lésions du bourrelet

• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA)

• Encoche céphalique

• Lésions du rebord antérieur de la glène

La répétition des luxations crée des lésions

• Lésions du bourrelet

• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA)

• Encoche céphalique

• Lésions du rebord antérieur de la glène

• Lésions de la coiffe des rotateurs (qu’il faut réinsérer)

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle

Photos H Coudane

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle

• Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)• Laxité antéro-postérieure : tiroir• Test de l’abduction passive• Test de l’appréhension

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle

1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle

• Hyperlaxité inférieure

Sulcus spontané Photos H Coudane

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle

1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)

2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir

1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)

2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir

3 / Test de l’abduction passive

Normalement l’abduction est limitée à 70°

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle

• Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)

• Laxité antéro-postérieure : tiroir

• Test de l’abduction passive

En cas d’hyperlaxité capsulaire, l’abduction est supérieure à 90°

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle

• Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)• Laxité antéro-postérieure : tiroir

• Test de l’abduction passive

En cas de rupture capsulaire l’abduction est supérieure à 90°

Les récidives sont favorisées par l’hyperlaxité constitutionnelle

1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)

2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir

3 / Test de l’abduction passive

4 / Test de l’appréhension

La mise en rotation externe lorsque l’épaule est en abduction, crée une appréhension

Autres tests des instabilités antérieures

« Relocation test »

En RE on subluxe l’épaule. Si l’on appuie sur le bras en avant, on replace la tête humérale (l’appréhension disparaît)

Chirurgie de la luxation antérieure

Incision antérieure dans le sillon delto-pectoral

Abord chirurgical de la glèneIl varie selon les chirurgiens

Symposium SOFCOT

Traitement des luxations récidivantes antérieures

1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure

Application de la capsule contre l’os en utilisant des points trans-osseux ou en utilisant des agrafes ou des petites vis

Traitement des luxations récidivantes antérieures

1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure

Réinsertion de la capsule contre l’os en utilisant des points trans-osseux (Caspari)

ou en utilisant des petites ancres avec des fils (Mitek)

Traitement des luxations récidivantes antérieures

1/ Opération de Rockwood : capsuloplastie antérieure

Lésions trouvées lors des opérations (SOFCOT 99

Encoches : 66 % Fractures de glène : 41 %

Arthrose : 7 % Lésion de Bankart : 94 %

• Radio, arthroscanner

• Arthroscopie

Lésions trouvées lors des opérations (SOFCOT 99

Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la capsule antérieure par arthroscopie ou abord classique

Documents G. Walch

Opération de Bankart (capsuloraphie)

Documents G. Walch

Résultats de l’opération de Bankart

Intervention fiable ( 87 % de patients satisfaits)

Complications possibles• Complications neurologiques : 2 %

• Raideur : 4 % (perte de la RE : 13°)

• Récidive : 5 %

Arthrose• Ostéophytose : 40% et arthrose : 11 %

Arthrose après Bankart : 51 %

• Stade I : 38 %• Stade II : 8 %• St III et IV : 11 %

1999

1985

Résultats de l’opération de Bankart

2/ Butée antérieure de la glène

Greffon osseux vissé en avant de la glène

Traitement des luxations récidivantes antérieures

Butées

3/ Transposition de la coracoïde

Procédé de Latarjet modifié par Bristaw

(section du sous scapulaire) (à travers le muscle)

Procédé de Trillat

3/ Transposition de la coracoïde

Le sous-scapulaire est préservé

Les tendons insérés sur la coracoïde vont refouler le sous-scapulaire en

arrière qui lui-même va repousser la tête humérale

3/ Transposition de la coracoïde

Procédé

de Trillat

L’apophyse coracoïde doit être fixée à l’aplomb de la glène sans la déborder

Résultats de la chirurgie pour luxation récidivante

• Taux de récidives inférieur à 5 %• Reprise des activités sportives• Parfois limitation de la rotation externe• Possible évolution vers l’arthrose

Une forme particulière : la luxation erecta

Trauma en ABD

Réduction en tirant en ABD

Luxation postérieure

MécanismesChute sur la main, bras en RI

Choc direct ant sur l’épaule

Crises comitiales, électrocution

ExamenLa tête humérale est perçue en arrière

Il y a un creux en avant

Mobilisation impossible, douleur

Ne pas chercher à mobiliser quand il y a une encoche (risque de fracture)

Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire

Luxation postérieure

Encoche en avant de la tête

Luxation postérieure

Lésions associées

Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène

Réduction de la luxation postérieure

AG en urgence

Traction en abduction puis rotation externe

Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe

On peut immobiliser en Abduction et rotation neutre et légère antépulsion

On peut immobiliser en Abduction et rotation neutre et légère antépulsion

Quels sont les lésions possibles au cours de la luxation antérieure de l'épaule ?

• Lésions capsulo-ligamentaires• Atteinte du bourrelet glénoïdien ou du rebord ant. • Encoche possible de la tête humérale (en arrière)• Rupture possible de la coiffe des rotateurs ou • Fracture du trochiter • Compression des vaisseaux axillaires • Compression des éléments du plexus brachial • Compression du nerf circonflexe (anesthésie du moignon de

l'épaule et paralysie du deltoïde)

Quelle est la CAT habituelle face à une luxation antérieure de l'épaule ?

• Réduction progressive, sans anesthésie générale :

– Bras le long du corps puis rotation externe

– Si échec : adduction et rotation externe, puis interne

• Si échec : réduction sous AG :

– Traction avec contre-extension sur le thorax• Cliché de contrôle pour rechercher les fractures

associées (trochiter, col huméral ou glène)

Que rechercher à l’examen d’une luxation antérieure de l'épaule ?

• Saillie de l'acromion (signe de l’épaulette)

• Saillie de la tête humérale en avant

• La glène est vide

• Sensibilité du moignon de l’épaule (circonflexe)

• Palper le pouls radial (compression artère axillaire)

Cas clinique

Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?Q 2 Lors de l’examen clinique, quelles complications évoquez-vous ?Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ?Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ?Q 5 Vous le traitez et pourtant son épaule devient raide et douloureuse

dans les semaines suivantes, de même que son poignet alors que le moignon de l’épaule est redevenu sensible et non atrophié. Quelle complication secondaire vous évoque ce tableau ?

Q 6 Quel traitement faites-vous ? Quel est le pronostic ?Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ?

Un cycliste tombe violement sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus.

Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?  

Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.A l’arrivée à l’hôpital, l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus.

Luxation antéro-interne avec lésion du circonflexe (attention un hématome n’est pas présent dans une luxation)

Association possible d’une fracture de l’ES de l’humérus

trauma haute énergIe

hématome)

Q 2 Lors de l’examen clinique, quelles complications évoquez-vous ?

Un cycliste tombe violement sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus.

Paralysie du nerf circonflexe

Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ?

Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus.

Bilan radio:

Épaule face et profil (parfois profil classique impossible)

Humérus F et P

Crâne - Rachis cervical

Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ?

Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus.

1/ Si la radio ne montre pas de fracture du col huméral

Réduction de la luxation

(soit tentative de réduction lente, soit réduction sous AG)

radio de contrôle

2/ Si la radio montre une fracture du col huméral

Hospitalisation, bilan préop

Réduction chirurgicale et ostéosynthèse de la fracture (plaque vissée ou clous élastiques)

Immobilisation attelle 3 semaines puis mobilisation douce

Q 5 Vous le traitez et pourtant son épaule devient raide et douloureuse dans les semaines suivantes, de même que son poignet alors que le moignon de l’épaule est redevenu sensible et non atrophié. Quelle complication secondaire vous évoque ce tableau ?

Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gêne l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus.

Syndrôme épaule-main: algodystrophie du membre supérieur

Phase chaude (pas de troubles trophiques)

Q 6 Quel traitement faites-vous ? Quel est le pronostic ?

Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus.

Arrêt de la kinésithérapie

Traitement antalgique adapté

Calcitonine (IM ou ss cut) tous les jours, 15 J à 21 J

Traitement souvent mal supporté (nausées)

Biphosphonates en l’absence de contre-indications

Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ?

Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus.

La raideur douloureuse de l’épaule

Q 8 Quelles sont les éléments de la déformation dans une luxation antéro-interne ?

Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation

• Tête humérale en avant

• Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette)

• Vacuité de la glène

• Bras en Abduction et en RE

Q 9 Quelles sont les lésions pouvant accompager une luxation antéro-interne ?

Lésions lors de la luxation Ant-int

Lésions constantes

• Rupture de la capsule ligamentaire– soit déchirure à son insertion

– soit décollement avec le périoste

de l’omoplate

• Lésion du bourrelet

Lésions associées

• Fract. du rebord de la glène

• Encoche céphalique

• Rupture de la coiffe

• Fracture du trochiter