COUPES OSSEUSES ET ÉQUILIBRAGE LIGAMENTAIRE

Guy BELLIER

Les prothèses du genou s’adressent aux genoux douloureux,usés, déformés

PARFAITE BALANCE LIGAMENTAIRE ET PTG

L’impossible compromisGenou arthrosique et déforméLigaments rétractés dans la concavitéLigaments distendus dans la convexitéRelâchements ligamentaires n’affectent pas de manière identique l’espace en flexion et en extensionÉquilibrage ligamentaire moins bon si déformation fixéeTKA is a soft tissue operation (John INSALL)

1 seul rayon de courbure Rayon variable

Ligament Stability Mid-Flexion Stability

COUPES OSSEUSES ETÉQUILIBRAGE LIGAMENTAIRE

Planning préopératoireRésection des ostéophytesCoupe tibialeCoupe fémorale distaleMesure de l’espace en extensionRelease en extensionVérification de l’espace en extension (et de l’axe)Mesure de l’espace en flexion (=espace en extension)Coupes fémorales A/P(rotation externe) et chanfreinsVérification de l’espace en flexion

La planification préopératoire

Les ostéophytes

Coupes osseuses

Tibiale,fémorale,rotulienneL’ordre importe peu : différentes optionsToutes retentissent l’une sur l’autreNécessité d’un planning préopératoire rigoureuxEspace fémoro-tibial en extension = espace fémoro-tibial en flexion à 90°

Coupe tibiale

Fondations de la prothèseOrthogonale

Dans le plan frontalDans le plan sagittal

ReproductibleVisée intra ou extra-medullaire

PlaneNiveau de coupe

Coupe tibiale : bonne exposition

Coupe plane

Coupe fémorale distale

Fondamentale dans l’axe mécanique et l’équilibrage en extensionPas de rôle en flexionÀ 90° de l’axe mécanique grâce à un ancillaire intra-medullaire (axe anatomique)Détermination préopératoire de l’angle entre axe mécanique et axe anatomiqueDans la plan sagittal : orthogonal (flessum de l’implant)

Coupe fémorale distale

Coupes dépendantes : stable en extension

Coupe fémorale antérieure

Rôle majeur dans l’espace fémoropatellaireTangente à la corticale antérieure

Excessive : fragilise l’extrémité fémorale inférieureEn supra structure : augmente les contraintes FP.

Parallèle à la coupe des condyles postérieurs

Coupe fémorale postérieure

Contribue à l’équilibrage en flexion (avec la coupe tibiale)Conditionne la taille de l’implant (distance AP)Détermine la ROTATION de la pièce fémorale

Améliorer la cinématique de la rotule en plaçant l’implant en rotation externeFaciliter l’équilibrage en flexion

La rotation dans la coupe fémorale

1. Axe transépicondylien (Berger)2. Axe antéro-postérieur de

Whiteside3. Rotation externe systématique

de 3°(Insall)4. Coupe asymétrique des

condyles postérieurs avec la coupe tibiale pour référence (Laskin,coupes dépendantes)

1 et 2 précis et reproductibles

Coupe rotulienne

Pas de resurfaçage rotulienResurfaçage rotulien

Insert : rotule encastréeCoupe parallèle au grand axe de la rotule

Restituer l’épaisseur initialeCentrer l’implant

Temps à ne pas négliger : fin d’intervention,% élevé des complications FP

Équilibrage ligamentaireNotion de cadre des ligaments latéraux

Genu varum et genu valgumGenu flexumRétraction de la concavitéDistension de la convexitéLes ostéophytes

Conservation ou non du LCPÉtudes de la cinématique : mvts paradoxauxÉtudes histo du LCP quand LCA dégénératifEspace en flexion > 4 mm si résection du LCP

Équilibrage ligamentaire

Plan interne

LLI postCapsulePatte d’oie

LLI antérieur

Plan interne de l’extension à la flexion

FLEXIONLLI antérieur tenduLLI postérieur détendu

EXTENSIONLLI antérieur détenduLLI postérieur tendu

Plan externe

Tendon du bicepsPAPELLETendon du poplité

Tendon du bicepsPAPELLE et capsuleTendon du poplitéFascia lata

GENU VARUM

GENU VALGUM

LE FLEXUM

Libération capsulaire postérieure + LCPNiveau interligne

Coupe tibiale correcteImplant fémoral petitExtension complète sur la table d’opérationRééducation,postures en extension

EQUILIBRAGE LIGAMENTAIRE

Mise en place des implants d’essaiExtension complèteStabilité

En flexionEn extension

Coupe tibiale en varus : révision à 11 ans de recul

Coupes osseuses : conclusion

Elles sont intriquées avec l’équilibrage ligamentaireTenseur Assistées par ordinateur

Navigation (GPS)Robot

NAVIGATION CHIRURGICALE

NAVIGATION CHIRURGICALE

CONCLUSIONPour avoir un bon résultat à long terme,la prothèse totale de genou doit être

stable (équilibrage ligamentaire)

et positionnée sur un membre inférieur axé de face (180°) et de profil (extension 0°) (coupes osseuses)