Médecine du Travail &...

Médecine du Travail & Ophtalmologie

Pr Max Villain, Ophtalmologie

15/06/2017

• Le poste de travail (réglementation, luminosité, contraintes...)

• Aptitude visuelle (conduite, sécurité, ordinateur)

• L’individu (amétropies et les différents types de corrections,

pathologies OPH)

• Plaintes alléguées (fatigue, brûlures, douleurs)

• Accident du travail (kératite, conjonctivite, brûlures, trajet)

• Dépistage ?? (glaucome, cornée, cataracte...)

Médecine du Travail et Ophtalmologie

Le poste de travail

• Ergonomie

• Peu de contraintes réglementaires

…

Le poste de travail

• Ergonomie

• Peu de contraintes réglementaires

…taille des polices, nombre d’heures de travail posté,

limitation capacités visuelles

Epidémiologie descriptive & analytiques des pathologies cécitantes Mondiales (2010)

• Cataracte 33%

• Amétropies non ou mal corrigées 21%

• Dégénérescences maculaires 6.6%

• Glaucome 6.5%

• Rétinopathies diabétiques 2.6%

Bourne & al. Lancet Glob Health 2013

# 2/3

Epidémiologie descriptive & analytiques des pathologies cécitantes Européennes (2010)

• Dégénérescences maculaires 41.4%

• Erreurs réfractives non ou mal corrigées 13.8%

• Glaucome 10.6%

• Rétinopathies diabétiques 2.6%

Bourne & al. Lancet Glob Health 2013

# 2/3

Dégénérescence Maculaire Liée à l’âge

• Au niveau mondial prévalence estimée MLA 8.01% (IC 95% 4-15.5) ‘’ “ “ DMLA 0.37% (0.18 à 0.77) • Principale cause de cécité des +de 50 ans dans les pays industrialisés • Europe > Afrique > Asie • Prévalence augmente avec l’âge 1.4% à 70 ans 5.6% à 80 ans 20% à 90 ans

Wong & al. Lancet Glob Health 2014

Facteurs de Risque de DMLA

• X 3 à 4 si ATCD familial (gènes de susceptibilité) • Tabac X3 (relation dose-effet ; réversibilité si arrêt) • Moins impliqués : cardio-vasculaires, UV, nutrition

Wong & al. Lancet Glob Health 2014

Glaucome

• 1ère cause de cécité irréversible au niveau Mondial (6.6% des C6T) • Prévalence Mondiale des caucasiens évaluée à 2.1% ‘’ ‘’ mélanodermes à 4.2% ‘’ ‘’ asiatiques à 1.4% • 50% des malades NON diagnostiqués (USA - Europe – Australie) • Prévalence augmente avec l’âge 1.3% de 40 à 49 ans … 5.1% de 70 à 79 ans

Bourne & al. Lancet Glob Health 2013

Facteurs de Risque de glaucome

• X 3 si ATCD familial (gènes de susceptibilité) • HTIO, finesse cornéenne, c/d, grande papille • myopie, pesticides, hTA • HAS 2009 : pas de procédure de dépistage

Doucette & al. Surv Ophth 2015

Rétinopathie diabétique (RD)

• Environ 600 M de diabétiques dans le Monde • Prévalence globale RD (Meta-analyse 35 pub/22 896 malades) 34.6% ‘‘ ‘‘ rétinopathie proliférante (RDP) à 6.96% ‘‘ ‘‘ œdème maculaire diabétique à 6.81% ‘‘ ‘‘ baisse acuité visuelle 10.2% • Prévalence RD augmente avec l’ancienneté du diabète • Mauvais équilibre du diabète favorise la survenue ou l’aggravation de

la RD. De même pour l’HTA…

Yau & al. Diabetes Care 2012

• Conduite (arrêté du 21 décembre 2005, du 31 août 2010, terme

au 30/12/2015 ?)

- groupe 1

≥ 5/10 en binoculaire (< 1/10 sur 1 œil = incompatible ;

6 mois)

.champ visuel (aucun défaut dans un rayon de 20°/ axe central)

.vision nocturne (« conduite de jour uniquement »)

.si pb, vision crépusculaire = ss éblouissement, ss aux contrastes

- groupe 2

Aptitude visuelle

• Sécurité

ex SNCF Ergovision, centre d’aptitude

Aptitude visuelle

• Travail sur écran

Aptitude visuelle

REGLEMENTATION DU TRAVAIL

SUR ECRAN

Dr M. BRABET – MTPH Saint-Eloi / Source INRS

REGLEMENTATION DU TRAVAIL

SUR ECRAN

• Désormais, les travaux sur écran de visualisation font partie des travaux donnant lieu à surveillance médicale spéciale au sens des décrets dits « spéciaux » pris en application de l’article L 231-2 du Code du Travail.

Dr M. BRABET – MTPH Saint-Eloi / Source INRS

REGLEMENTATION DU TRAVAIL

SUR ECRAN

• L’article 6 du décret n° 91-451 et le chapitre III de la circulaire DRT n° 91-18 en déterminent précisément les modalités.

Dr M. BRABET – MTPH Saint-Eloi / Source INRS

VISITES MEDICALES DU

TRAVAIL

• Les examens doivent se faire obligatoirement : • Avant l’affectation à un travail sur écran,

• A intervalles réguliers et lors des visites médicales périodiques,

• Lorsque le travailleur se plaint de troubles pouvant être dus au travail sur écran de visualisation.

Dr M. BRABET – MTPH Saint-Eloi / Source INRS

Les examens d’embauche ou de

première mise au travail sur

écran

• Le médecin du travail doit effectuer un examen préalable et approprié des yeux et de la vue de chaque travailleur avant qu’il ne soit affecté à des travaux sur écran.

• Le médecin du travail doit non seulement procéder à l’examen de la vue, mais également prendre en compte les autres aspects liés aux caractéristiques des tâches et aux problèmes posturaux.

Dr M. BRABET – MTPH Saint-Eloi / Source INRS

Les examens d’embauche ou de

première mise au travail sur

écran

• Si les résultats de ces examens médicaux le rendent nécessaire, un examen supplémentaire et approfondi des yeux et de la vue est pratiqué par un ophtalmologiste, sur proposition du médecin du travail. Quoi qu’il en soit, le médecin du travail reste le seul JUGE de la décision d’aptitude, car lui seul possède à ce moment les éléments nécessaires à la synthèse.

Dr M. BRABET – MTPH Saint-Eloi / Source INRS

FATIGUE VISUELLE ET

PREVENTION

• Les principales pistes de prévention concernent :

• 1. Le dépistage et la correction des anomalies visuelles

• 2. L’organisation du travail

• 3. L’affichage et l’implantation des postes.

Dr M. BRABET – MTPH Saint-Eloi / Source INRS

CONTRE-INDICATIONS AU

TRAVAIL SUR ECRAN (1)

• Il est indiscutable que le travail sur écran présente très peu de véritables contre-indications, mais peut nécessiter, dans certains cas, une surveillance ophtalmologique régulière. En dehors d ’ anomalies oculaires graves ou évolutives (par exemple le glaucome à angle étroit), il n’y a pas de risque supplémentaire pour l’œil.

Dr M. BRABET – MTPH Saint-Eloi / Source INRS

CONTRE-INDICATIONS AU

TRAVAIL SUR ECRAN (2)

• Cependant, les amétropies élevées peuvent être une contre-indication par l’accroissement de la fatigue qu’elles sont susceptibles d’entraîner. De même, un très mauvais équilibre oculomoteur avec une vision binoculaire imparfaite, sera un facteur de fatigue, mais ne sera pas nécessairement une contre-indication absolue et définitive. Ainsi le strabisme et la monophtalmie fonctionnelle n’entraînent pas de problème particulier.

Dr M. BRABET – MTPH Saint-Eloi / Source INRS

CONCLUSION

• Il convient toujours, au moindre doute, que s’établisse un dialogue entre médecin du travail et ophtalmologiste, pour que l’un et l’autre puissent parfaitement jouer leur rôle respectif.

Dr M. BRABET – MTPH Saint-Eloi / Source INRS

• article R.4542-1 à 19 du code du travail. Norme ISO 9241

• La très grande majorité des salariés

• Génère fatigue visuelle, troubles musculo-squelttiques, stress

• Correction optique de l’amétrope, du presbyte (progressifs…)

Travail sur écran

L’individu

• Emmétrope (presbyte à partir de 40-45 ans)

• Amétropies (myopie, hypermétropie, astigmatisme)

• Amblyopie, strabisme (pas de vision stéréo), daltonisme (8%

des hommes)

• Correction optique : verres, lentilles, chirurgie (laser, implant)

• Pathologies ophtalmo (DMLA, glaucome, diabète, cataracte)

Cataracte

• 1ère cause de cécité Mondiale (11 des 32 M avec AV <1/20) • Prévalence augmente avec l’âge ‘‘ ‘‘ < 10% avant 65 ans ‘‘ ‘‘ de 18 à 29% de 65 à 74 ans ‘‘ ‘‘ de 37 à 59% de 75 à 84 ans ‘‘ ‘‘ de 60 à 67% pour ≥ 85 ans • # 750 000 chir cataracte/an en France • FR : myopie forte, diabète, alcool, tabac, corticothérapie, UV

Bourne & al. Lancet Glob Health 2013

Amétropies non corrigées

• 2ème cause de cécité dans le Monde (21%) et dans les pays industrialisés (14%)

• Etude à partir de POLA (Sète) 38% des sujets inclus avaient une

correction optique non optimale … notion d’amétropies mal corrigées, cf # 15% des français (tous les 2 à 3 ans depuis 2010) qui ne font plus appel à l’offre de soins

(dentisterie, lunetterie)

Bourne & al. Lancet Glob Health 2013

Daien & al. Arch Int Med 2011

• Fatigue, brûlures oculaires, douleurs oculaires, céphalées

- CO

- sécheresse

- bilan orthoptique (troubles de la convergence)

Plaintes OPH les plus fréquentes

• Kératite traumatique

• Conjonctivites infectieuses, allergiques

• Brûlures

• Trajet

Accidents du travail

• Glaucome, cornée, cataracte…

Dépistage

Le glaucome primitif à angle ouvert

• 1ère cause cécité irréversible

• Glaucome chronique ± hypertonie

• L’hypertonie intra-oculaire ≠ glaucome

• Glaucome = neuropathie optique chronique

progressive

• Dépistage, diagnostic, surveillance, traitement

=> exclusivement l’ophtalmologiste

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NSS 10ans

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M

SI

- 2 500/an - 7 500/an

Évolution naturelle du nombre d’axones du nerf optique

Villain, from Quigley 2003, Mikelberg & al 1995

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NSS 10ans

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Évolution pathologique…

Villain, JFO 2005, 28:2S9-S12

Glaucome primitif à angle ouvert : les ≠ stades

++

+ +

+ ++

Myopie : les raisons de l’épidémie actuelle

82% des jeunes de Singapour

Seet B. et al. BJO 2001

47% des jeunes européens

Parssinen et al. Acta oph, 2012

Horizon => 2050

La myopie sera très probablement une grande cause

de malvoyance et cécité dans pays développés

• Trouble réfractif le plus fréquent dans le monde - 2020 : 2,5 milliards de myopes - Prévalence x 2 obésité aux USA

Smith, T.S.et al. Bull. World Health Organ. 2009

• 7ème cause de cécité légale aux USA

• 4ème Cause de malvoyance+++ (entre 1/20ème et 3/10ème)

• Pour un myope : risque cécité : 1/1000

• Cécité par myopie: 7/100 000 personnes

Les myopes constituent une population à risque de :

Glaucome x 3

Cataracte, 10 ans + tôt

Dégénérescence

rétinienne, 5%

Décollement rétine : 2,2% vs 0,01%

Strabismes

Les myopes = population à risque/déficience visuelle :

Glaucome, 1ère cause irréversible

Dégénérescence

rétinienne, 5%

Décollement rétine : 50% ≤ 5/10

Les myopes = population à risque/déficience visuelle :

Glaucome, 1ère cause irréversible

Dégénérescence

rétinienne, 5%

Décollement rétine : 50% ≤ 5/10

Risque DR x6 Amblyopie

• Avant 65 ans, la chirurgie de la cataracte du myope : • Risque de décollement de rétine X6

• Précautions nécessaires, surveillance à vie+++

Ophthalmology 2015, à partir PMSI 2009 à 2012

Horizon => 2050

La myopie sera très probablement une grande cause

de malvoyance et cécité dans pays développés

Chassine, Hamel, Villain, Daien 2015

Dépistage, prévention…

Conclusion

• La vision est un “domaine réservé” • Les enjeux demeurent d’actualité • Réglementation existe • Moyens alloués (temps, matériel, compétence)