MESOTHERAPIE et GENOU - AMIFORM · Axes osseux MI (troubles de torsion du MI) Scanner rotulien...

Mésothérapie et genou

Tendinopathies

Syndrome rotulien

Lésions ligamentaires

Lésions méniscales

Douleurs projetées d’origine rachidienne

Tendinopathies

Syndrome rotulien

Lésions ligamentaires

Lésions méniscales

Douleurs projetées d’origine rachidienne

I) Tendinopathies

L’Expression Clinique

Les plus fréquentes en milieu sportif sont la tendinopathie patellaire et le syndrome du tractus ilio-tibial.

Les tendinopathies du genou ne concernent pas seulement les sujets sportifs de haut niveau mais aussi tous les sportifs particulièrement les débutants et les vetérans.

Pathologie

tendineuse du genou

Face antérieure

Tendinopathie

rotulienne

Pathologie

tendineuse du genou

Tendinopathie d’insertion du pôle supérieur de la

rotule, voire du corps du tendon.

Douleur face antérieure du genou

Douleur pointe de la Rotule

Douleur à l’étirement du Quadriceps

Douleur à la contraction contre résistance du

Quadriceps

Douleur aux mouvements répétitifs en flexion du

genou et en charge.

Attention aux risques de ruptures faire un bilan de

gravité

Les tendinopathies

rotuliennes

Examen clinique facteurs de

gravité

Critères de Blazina

Nodules palpables du corps du tendon

9

L’Expression Clinique ( classification BLAZINA modifiée ROELS et

MARTENS)

—stade I: douleur après la pratique sportive

mais ne l'empêchant pas,

—stade II: douleur au début de l'entrainement

ainsi qu'à la fatigue

Les tendinopathies

10

L’Expression Clinique ( classification BLAZINA modifiée ROELS et

MARTENS)

—stade III: douleur permanente entraînant une

diminution de l'activité sportive,

—stade III bis: douleur imposant l'arrêt

complet de la pratique sportive,

—stade IV: rupture du tendon.

Les tendinopathies

Evaluation paraclinique

Echographies (diagnostic + et bilan de

gravité) attention opérateur dépendant

IRM (bilan de gravité)

Evaluation I.R.M

hypersignal nodulaire (T2) en

regard de l'insertion du

tendon rotulien

lésion profonde, associée à une

atteinte de la pointe de la

rotule .

Les tendinopathies

rotuliennes

Pathologie

tendineuse du genou

Evaluation I.R.M

Les tendinopathies

rotuliennes

Pathologie

tendineuse du genou

Thérapeutique

Prise en charge Précoce et suivie

Intéret Trt medical pluri factoriel

Rééducation Diététique Mésothérapie

Evaluation et correction du déséquilibre Statique

Les tendinopathies

rotuliennes

Pathologie

tendineuse du genou

Tendinopathies rotuliennes et méso Tendinopathies rebelles souvent anciennes ,

terrain vasculaire en cause , souffrance osseuse associée si tendinopathie d’insertion

Indiquée si stade 1 et 2 (classification Blazina)

Technique superficielle incontournable + quelques points profonds « ciblés » = Technique MIXTE

J0 J7 J15 J30 ….

Premières séances Jà J7 J15 à visée antalgique et anti inflammatoire Lidocaine +Calcitonine+ ou – piroxicam (1 ou 2 seringues)

En regard du tendon (IED) et sur les points positifs à l’examen clinique palpatoire (IDPc IHD)

Surtout pour les premières séances

tendinopathies rotuliennes et méso

PUIS mélange a partir 2° ou 3° séance

Lidocaine + Calcitonine + conjonctyl

(enthèse) ou procaine+ cpv+mag2 (corps

tendon) à visée antalgique et trophique

PUIS à visée trophique quand la douleur

spontané est faible

calcitonine + cpv + mag2

Ou vasodilatateur + calcitoine + conjonctyl

syndrome de friction de la bandelette ilio-

tibiale

Syndrome de l’essuie glace Conflit entre la partie basse du fascia lata avec le tubercule condylien externe

-Les coureurs de fond (genu varum)

-Douleur d’effort /face externe du genou/ sensation d’un ressaut et d’un accrochage externe.

-La douleur à la palpation du tubercule est plus vive à 30

de flexion (test de Noble).

-Le test de Renne est la présence d’une douleur lors du passage à 30

de flexion en appui uni-podal.

Pathologie

tendineuse du genou

syndrome de friction de la bandelette ilio-

tibiale

Le traitement :

Mésothérapie + trt associé

Etirements ++

Correctifs techniques concernant l’entraînement

mais aussi les appui plantaires (varus

pronation).

Traitement médical favorable dans 80 %

Pas de risque de rupture

syndrome de friction de la bandelette ilio-

tibiale

Le traitement méso : Sujet jeune pathologie aigue

Lidocaine + ains

Lidocaine + ains + étamsylate

Mésothérapie « ciblée » en IHD ou IDPc sur les points positifs à l’examen clinique

J0 J7 J15

Sujet 40 ou plus, pathologie qui se chronicise technique Mixte

Procaine + cpv + mag2 les premières séances (qq points « ciblés » en Idp plus Ids nappage sans l’ains) puis séances suivantes

calcitonine+ cpv + mag2 en Ied

J0 J7 J21 J40

Les tendinopathies de la patte

d’oie

-sportifs souvent vétérans.

-Souvent fausses tendinopathies avec plutôt dermoneurodystrophie

-symptomatiques d’une affection sous-jacente dégénérative du compartiment interne du genou (méniscopathie interne, arthrose).

Attention aux douleurs projetés viscérales ( pelviennes) ou rachidiennes

Pathologie

tendineuse du genou

Les tendinopathies de la patte

d’oie

-trt méso :

Technique superficielle IED de la patte d’oie

procaine + étamsylate

TRT de base lidocaine + cpv + mag2

Trt des lésions associés méniscales, articulaires

mésocaine + calcitonine + conjonctyl

Pathologie

tendineuse du genou

Les tendinopathies poplitées

Coureurs à pied s’entraînant sur terrain accidenté ou terrains en pente.

Rechercher une instabilité rotatoire

-douleurs postéro-externes du genou.

-diagnostic : douleur à la palpation du tendon poplité sur le genou en position du test de cabot.

-test isométrique contrarié ( rot interne tibia ) plus palpation

Le diagnostic dépend de la fiabilité clinique palpatoire

Le traitement est avant tout médical pas de risque de rupture, trt associé proprioception

Pathologie

tendineuse du genou

Les tendinopathies poplitées

Trt méso :

À visée anti- inflammatoire

MPS « ciblée »

Mésocaine + ains

J0 J7 J14

Pathologie

tendineuse du genou

Les tendinopathies du biceps

Rarement « primaire »

Rechercher un blocage péronéo tibial supérieur

Une « chaine » montante ou descendante ostéopathique

Plus rarement laxité péronéo tibiale, arthropathie

péronéo tibiale

Trt médical méso associé au trt ostéo ( péroné-cheville

pied- bassin)

Bien localiser la zone en souffrance par test

tendinomusculaire ( Mrejen)

Pathologie

tendineuse du genou

Les tendinopathies du biceps

Trt méso :

MPS « ciblée »

mésocaine + ains + thiocolchicoside

J0 J7 J14

Traiter la cause biomécanique et pas l’aspect

trophique des tendinopathies

Pathologie

tendineuse du genou

Tendinopathies

Souffrance rotulienne

Lésions ligamentaires

Lésions méniscales

Douleurs projetées d’origine rachidienne

II les syndromes fémoro

patellaires

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Définitions

Le syndrome fémoro-patellaire est l'ensemble

des symptômes liés à une atteinte des cartilages

de la rotule et du fémur (trochlée),dominée par

les excès de contraintes pures ou liées à une

désaxation (fonctionnelle ou structurelle) .

Le syndrome rotulien est souvent réservé à

l’hyperpression pure (syndrome douloureux

fémoro-patellaire par hyperpression)

La luxation et l’instabilité de la rotule est

souvent considérée comme n’appartenant pas au

syndrome rotulien

Définitions

Hyperpression : c'est un excès de contrainte au niveau de la rotule ou de la trochlée

Chondromalacie : c'est un ramollissement du cartilage.

Arthrose fémoro-patellaire : évolution tardive. Destruction du cartilage

Syndrome rotulien, en

pratique

Démembrer les étiologies possibles

Différentier les causes fonctionnelles et

structurelles

Rotule victime du pied ou du bassin

Maitriser les outils cliniques et les

orientations paracliniques

Démembrement des souffrances

fémoro patellaires

Instabilité rotulienne séquelles de luxation

Malformation de la trochlée et de la rotule

Rotule haute ILMI

Défauts d’axes osseux du fémur et tibia

Patella bi ou tri-partita: maladie congénitale présentant une patella fragmentée en 2 ou 3 segments.

Ostéochondrite disséquante (Maladie de Konig) : c'est une épiphysite touchant le cartilage d’origine vasculaire (nécrose).

Ostéochondrite post traumatique Cette pathologie se rencontre chez le jeune sportif suite à un trauma (direct ou chute GF) ou après 40 ans (microtraumatismes répétés).

Plicae synoviale

Ostéodystrophies de croissance (chez les enfants)

– Maladie de Sinding-Larsen et Johansen:.

Séquelles de fracture de la rotule

Les objectifs du (des) diagnostics Faire un bilan positif de la souffrance rotulienne

– Choc rotulien

– Rabot

– Zohlen

– Palpation des facettes articulaires rotuliennes

Faire un bilan de la laxité et « étiologique »

– Laxité rotule

– Instabilité test de smilie

– Axes osseux (test de NETTER- TTE) axe Q4/TTA

– bilan musculaire

– Posture appui podal

Autres dérangements et instabilités du genou :

– les problèmes méniscaux externes :

– les syndromes ligamentaires (LCA - LCP)

Les tendinopathies latérales :

– Syndrome de l’essuie glace

– Tendinopathie du poplité du biceps fémoral

Tendinopathies rotuliennes et quadricipitale

Douleurs projetées

Diagnostics différentiels : ce qui

n’est pas souffrance patellaire

Diagnostic différentiel : ce qui

n’est pas syndrome rotulien pur

– Malformation congénitale

– Laxité et instabilité rotule

– Ostéochondrites

– Plicae

– ….

Diagnostic + : signes

fonctionnels rotuliens douleur spontanée à la montée et à la

descente (++) des escaliers, en terrain accidenté et à la position assise.

la douleur siège à la face antérieure du genou et est volontiers circonférentielle à la patella.

parfois, le patient se plaint d'une sensation d'instabilité ou de blocage (fugace) du genou.

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Tests rotuliens cliniques

Recherche d’un épanchement

Palpation des facettes rotuliennes

Manœuvre du Rabot et de Zohlen

Recherche de la mobilité rotulienne (hypo ou

hypermobilité) et d’instabilité (signe de Smilie)

Positionnement des rotules

Appréciation des axes osseux (test de Netter)

Choc rotulien

Signe du glaçon

Recherche d’épanchement

Palpation facettes rotuliennes Mobilisation de la rotule

rabot

Zohlen

Manœuvre de Smilie

41

Syndrome rotulien : Bilan

musculaire

Bilan musculaire Q4 ischio

Tests isocinétique

Syndrome rotulien bilan

biomécanique

Troubles architecturaux des membres

inférieurs (torsion fémorale interne et

torsion tibiale externe – axe Q4/TTA)

A différentier des troubles positionnels

(posturaux)

Angle Q (axe Q4 TTA)

Attention tenir compte de la

position d’extension ou

flexion car rotation

automatique au cours de la

flexion et rotation active

possible genou en flexion

Position de référence 0 ou

15° de flexion

Troubles rotatoires (structurel ou positionnels?)

Torsion = trouble structurel

Rotation = positionnel

Troubles de la torsion fémorale

a) Antétorsion fémorale (ou

torsion fémorale interne) normale:

15° environ

b) Antétorsion élevée : 30° et +

– Situation en R neutre et RI

c) Rétrotorsion :

situation en RI et Rneutre

Analyse clinique des troubles

osseux de torsion

torsion fémorale interne :

– à l'examen clinique: on retrouve une RI > RE (physiologique RI= 30°, RE= 60°)

– Test de Netter:

torsion tibiale : (torsion tibiale externe compensatrice)

– mesure clinique

47

Test de Netter

Torsion tibiale

48

Syndrome rotulien : bilan postural

Appui podal et arrière pied : bilan statique

et dynamique (inspection- podoscope -

marche)

Genou dans le plan frontal (valgus) frontal

(recurvatum-flessum)et rotatoire

(convergence)

ILMI

Bassin rachis tête (examen morphostatique)

Tests posturaux

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Pathologies rotuliennes, bilan para-

clinique

Radiographies

Scanner

– Anomalie morphologique

– Sub luxation, pincement patellaire

– Défauts d’axe osseux

Arthro-scanner et IRM

– Chondropatie fémoro-patellaire

– Fissuration du cartilage

Radiographies

radiographies

Trochlée trop creuse =

hyperpression Trochlée plane =

instabilité

Trochlée trop creuse =

hyperpression Trochlée plane =

instabilité

Désaxation rotule

subluxation

Scanner et syndrome rotulien Engagement rotulien

– A 15° de flexion

– Et en dynamique ( rot neutre / interne /externe avec et sans contraction du Q4)

Morphologie de la rotule et de la trochlée

Luxation de la rotule (radiographie suffit)

Arthrose fémoro patellaire (radiographie suffit)

Ostéochondrite

Chondrite rotulienne et trochléenne (arthroscanner)

Axes osseux MI (troubles de torsion du MI)

Scanner rotulien

Pincement externe)

Subluxationn externe t

rochlée plane)

Ostéochondrite joue interne

de la trochlée

Scanner : axes osseux (troubles de torsion du MI

TA-GT

59

Scanner mesure de la TA-GT

Mesure de la torsion fémorale,

pathologique si supérieure 30° chez l’adulte

Scanner : axes osseux (troubles de torsion du MI)

Mesure de la torsion tibiale, pathologique si sup à 40°

Scanner : axes osseux (troubles de torsion du MI)

ostéochondrite trochlée

. .

Scanner : lésions osseuses

Fissuration du cartilage ARTRO SCANNER

ARTHRO SCANNER chondropathie

Coupes horizontales (axiales) étude du cartilage rotulien

IRM

Trt méso et rotule

Tenir compte +++ des composantes étio dans les

trt associés

Bonne indication du trt méso, objectif : lutte

contre la douleur , améliorer la trophicité des

éléments ostéo articulaires

Pas d’effet sur l’instabilité (rééducation)

Pas d ’effet sur les troubles architecturaux

Importance de la posture et appui podal (semelle)

Tous les traitements médicaux ont leur limites si

défaut STRUCTUREL d’axe osseux et si luxation

Trt méso

Le + souvent pathologie chronique même si on peut voir le patient au cours d’une poussée douloureuse aigue

Technique MIXTE

Points profonds ciblés autour de la rotule , cul de sac supérieur +++ points superficiels débordent largement la rotule en regard notament de contractures musculaire du Q4

Mélanges :

– Lidocaine + calcitonine (douleur os ) en Idp ciblé

– Lidocaine + thiocolchicoside (en regard Q4) en IDs

– Lidocaine + cacitonine + conjonctyl (visée trophique) en IDs

– Calcitonine + mag2+ cpv (visée trophique) en IDs

Examen du rachis SID

Examen de la peau

– Peau spongieuse: lido + étamsylate en Ids

– Peau cartonnée : lido + calcitonine en IDs

Tendinopathies

Syndrome rotulien

III) Lésions ligamentaires

Lésions méniscales

Douleurs projetées d’origine rachidienne

entorses

Ligaments collatéraux

– Ligament Collatéral médial ( ex LLI)

– Ligament Collatéral latéral (ex LLE)

Ligaments croisés LCA LCP

Ligaments collatéraux

Diagnostic clinique (diagnostic positif et de gravité)

Bonne indication de la mésothérapie dans les entorses stade 1 et 2

Respect des traitements associés

(immobilisation rééducation)

Attention aux séquelles

– Algodystrophie, (mésothérapie)

– Pellegrini Stieda (méso moins efficace)

Pellegrini Stiéda

.

Ligaments croisés

Epanchement (LCA - LCP)

Test de Lachman (LCA)

Recherche des tiroirs (LCA LCP)

Recherche du ressaut rotatoire du plateau

tibial (Jerk Test) pour LCA

Ce n’est pas une bonne indication de la

méso (sauf trt complémentaire de l’œdème

douleur et contracture associés)

Lésion LCA / LCP

Ne pas méconnaître le diagnostic, gravité fonctionnelle des ruptures du LCA

Risque d’instabilité et à long terme d’arthrose fémoro tibiale si rupture ligamentaire

Diagnostic clinique et confirmation IRM

l’instabilité prédomine, intérêt de la rééducation ( LCA / LCP) et de la chirurgie (LCA)

Mésothérapie sans diagnostic = erreur médicale

Recherche d’épanchement LCA

TIROIRS ANT et POST

77

Lésion du LCP : faux tiroir antérieur avalement de la TTA

Laxité postérieure faux tiroir antérieur

LCP

Test du ressaut, Jerk test

IRM

IRM

IRM

IRM

83

Tiroir antérieur, rupture LCA

Trt méso des entorses du genou (surtout

collatéral médial - ex LLI)

Entorse récente J0 J7 J14

– Lidocaine + calcitonine + ains (douleur prédomine) en Idp ciblée en regard des points douloureux ligamentaires à la palpation

– Lidocaine + calcitonine + étamsylate (œdème) en Ids face médiale en regard du ligament

Séquelles d’entorse, J0 J10 J20 J30

– Examen cutané (peau saine / cartonnée / spongieuse)

– Lidocaine + mag2 + cpv (si douleur)

– Calcitonine + cpv + mag2 à visée trophique

– Caine + étamsylate sur peau spongieuse

– Lidocaine + calcitonine sur peau cartonée

Tendinopathies

Syndrome rotulien

Lésions ligamentaires

IV) Lésions méniscales

Douleurs projetées d’origine rachidienne

Lésion méniscales

Trop grande positivité de l’IRM (faux

positifs de lésions méniscales)

On doit différencier les lésions méniscales

traumatiques des lésions dégnrératives

(méniscoses) associées à l’arthrose fémoro-

tibiale

La mésothérapie est indiquée dans les

pathologies dégénératives

Examen clinique (lésions méniscales

traumatiques)

Epanchement

Flessum (irréductible)

Douleur à la palpation de l’interligne

Douleur provoquée lors de manœuvres spécifiques

– Oudart

– Mc Murray

– Grinding test

– Test de Cabot

– Genety

89

flessum

Palpation de l’interligne interne d’avant en arrière

sur un genou fléchi à 90°

Palpation de l’interligne externe d’avant en arrière sur un

genou fléchi à 90°

Test de Oudart : palpation de la

corne méniscale antérieure

au cours de l’extension

Test de Mc Murray : palpation de

la corne méniscale postérieure

au cours de la flexion

Grinding test

Test de Genety

Position du test de Cabot

95

Lésions méniscales, diagnostic

positif

Forte présomption clinique

– Ménisque interne (médial)

Epanchement, flessum, palpation directe, Oudart, Genety

Mc Murray et Grinding test

– Ménisque externe (latéral) Epanchement non constant ,flessum rare, palpation directe, Mc

Murray et Cabot

Attention après 50 ans

– Penser au diagnostic d’ostéonécrose

Confirmation par IRM

– Attention aux faux positifs après 40 ans

– 3 grades de l’IRM

IRM : grades lésionnels

96

97

Grades IRM Grade 3

Grade 3

Grade 2

Grade 3

IRM méniscose ou lésion traumatique?

Corrélation avec la clinique

Grade 3 : lésion traumatique

Grade 1 : méniscose

Grade 2 : doute corrélation clinique (et rx)

– Clinique

lésion traumatique: sujet jeune - flessum

irréductible - Oudart

Méniscose : après 40 ans signes uniquement de

compression (Mc Murray- grinding)

– RX arthropathie débutante

Trt méso Bonne indication dans la méniscose

Grade 1 (et 2) IRM

Patho chronique

– Meso ciba conjonctyl

– Idp ou Ihd en points profonds ciblés( ceux

positifs à la palpation et aux tests spécifiques)

– + nappage (Ids) ou IED

en regard interligne

– Proc dycinone en IEd si oedeme

– Meso ciba si peau cartonnée en IED

Arthrose fémoro tibiale

Bonne indication du trt méso dans formes

débutantes et modérées (stade 1 et 2)

Attention au diagnostic d’ostéo nécrose et

d’osteochondrite

Discuter une ostéotomie de réaxation si

arthropathie débutante sur génum varum

1 2

3 4

Stades évolutifs

Trt méso

Patho chronique avec poussées aigues

Examen de l’interligne - des muscles stabilisateurs

(Q4 – ischio) - de l’intrication avec le rachis (SID

L4L5 racine L4 - SID L3L4 racine L3)

Examen de la peau

Au début Méso ciba ains sur article et méso

thiocolchicoside sur muscle,.

Puis mesocaine-ciba-conjonctyl ou pro mag2 cpv

Puis vasodilateur –calcitonine – conjonctyl à

visée trophique ou calci-mag2-cpv

Osgood schlatter

Bonne indication du trt méso

MAIS Attention au respect du repos sinon

risques de séquelles

Certains patients (vu l’âge) refuse le

traitement par peur des piqûres, ne pas les

forcer

IED toujours la mieux tolérée

TRt méso

Phase aigue : Méso ciba etamsylate si

œdème ou Méso ciba ains si douleur

prédomine

Technique mixte : en Idp 1 ou 2 points

objectifs (palpés) en regard TTA + nappage

loco dolenti

En chronique nappage en regard TTA

– lido calcitonine conjonctyl ou

– Calcitonine cpv mag 2

Tendinopathies

Syndrome rotulien

Lésions ligamentaires

Lésions méniscales

V) Douleurs projetées d’origine

rachidienne

Douleurs projetées

Rachidiennes ( Eliminer les douleurs

rapportées - différentier les douleurs

projetés pures des intrications)

Viscérales (douleurs médiales du genou –

problèmes pelviens et gynécologiques)

Syndrômes myofasciaux (y penser ++)