MISE AU POINT REGLEMENTAIRE EN APPAREILLAGE So.R.N. – EST CHARLEVILLE - MEZIERES 21 – 22 mars...

MISE AU POINT REGLEMENTAIRE

EN APPAREILLAGE

So.R.N. – EST

CHARLEVILLE - MEZIERES

21 – 22 mars 2013

So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 1

MISE AU POINT REGLEMENTAIRE

Docteur Pascal Delatte (MPR) CH de Bar-le-Duc Docteur André Rouyer (MPR) CH de Bar-le-Duc Thierry Agrapart (Conseiller technique en appareillage) Reims

2So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

La Haute Autorité de Santé

a un rôle déterminant dans la réglementation concernant les dispositifs médicaux.

3So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

La HAS

Autorité publique indépendante à caractère scientifique, créée en 2004.

Objectif : renforcer la qualité en santé.

4So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

Une commission de la HAS :

la CNEDiMTS

La Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé

Remplace la CEPP (commission d’évaluation des produits et prestations)

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La CNEDiMTS

Recommandations et avis en vue du remboursement par l’Assurance Maladie des dispositifs médicaux ….

Avis sur l’évaluation et au bon usage des dispositifs médicaux et des technologies de santé

Avis sur les conditions d’inscription des actes et Classification Commune des Actes médicaux (CCAM)

Elabore des documents d’information destinés aux professionnels de santé.

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L’A N S M

L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits sanitaires

Se substitue à l’AFSSAPS

Tout professionnel doit faire une déclaration de matériovigilance si il a connaissance d’un incident lié à l’utilisation d’in dispositif médical

So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 7

D’avantage de transparence

Des sites accessibles à tous

Des membres des commissions identifiés

8So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

Ces organismes offrent

La LPP Liste des Produits et Prestations

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La prise en charge des produits et prestations par les organismes de prise en charge

Le remboursement n’est effectif qu’après publication au Journal Officiel

Les avis de la CNEDiMTS font parfois l’objet d’une publication différée ou d’une publication modifiée par rapport à la proposition.

10So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

▪ L’inscription sur la liste conditionne la prise en charge

▪ La liste est consultable sur ameli.fr▪ La LPP ne se limite plus à la prise en charge de produits, la tendance étant d’y associer une prestation

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La prise en charge des produits et prestations par les organismes de prise en charge

La LPP 4 titres divisés en chapitres Titre I : DM pour traitements, aides à la vie,

aliments et pansements

Titre II : orthèses et prothèses externes

Titre III : DM implantables, implants et greffons tissulaires d’origine humaine

Titre IV : véhicules pour handicapés physiques

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Des inscriptions sont faites sous forme «générique» c’est-à-dire sans marque.

Le prestataire s’engage sur la conformité du produit en mentionnant le code LPP sur sa facture.

13So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

La prise en charge des produits et prestations par les organismes de prise en charge

Exemple de produit LPP

Code LPP : 1269336 Désignation : SIEGE DE SERIE MODULABLE ET EVOLUTIF, TOUT MODELE ET ADJONCTIONS

Dispositifs médicaux et matériels de maintien à domicile et d'aide à la vie pour malades et handicapés. Siège pouvant être adapté sur un chassis à roulettes, …modulable et évolutif, adaptable aux mesures du patient, quels que soient le modèle et les adjonctions. La prise en charge est assurée exclusivement pour les patients présentant une impossibilité de se maintenir en position assise sans un soutien.

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Exemple LPP

…une prescription médicale émanant d'un médecin spécialisé en pédiatrie, rééducation fonctionnelle, rhumatologie, chirurgie orthopédique.

…une attribution tous les trois ans.

… La prise en charge de cette référence ne peut se cumuler avec le siège coquille de série modèle simple référence au code 1277270 et le modèle avec cales et maintien auto-accrochables référence au code 1283365, ou la référence TR43Z01 (corset-siège en matériau thermoformable haute température).

…le tarif ne couvre pas celui des accessoires.

Tarif : 838,4715So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

Exemple LPP

Date début validité : 08/09/2003. Ancien code : 101A05.2

Prix unitaire réglementé : Néant

Montant max remboursement : Néant

Quantité max remboursement : Néant

Entente préalable : Non

Indications : Oui

Age maxi : Néant

Nature de prestation : AAD Autres Accessoires traitement à Domicile

Type de prestation : Achat

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Siège sur fauteuil

SIEGE DE SERIE MODULAIRE ET EVOLUTIF MATRX

Prix : 838,47 €

Sous un même code sont commercialisés des produits très divers, pouvant conduire à des désaccord entre prestataires et organismes de prise en charge

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Exemple LLP de proposition de ce code par les fournisseurs

Autres exemples de sièges

La brochure commerciale indique :

ALTO Plus HP PositionnementL’ALTO Plus HP « Positionnement » est équipé de série d’un siège modulable et évolutif, d’un dossier rigide fixe à angle réglable et d’un coussin d’assise profilé..Un fixateur très précis permet un ajustement parfait du support de dossier à l’utilisateur : profondeur, angle et hauteur.

De plus, le système de fixation rapide du dossier rend l’ensemble pliable en 30 secondes sans outillage.

18So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

Exemple LPP

Exemple LLP

Siège auto

Recaro Start Handicap 2.0Reha-Trans1 197,00 €Livraison offerte

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Autres exemples

20So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

Nécessité d’une prescription Le médecin n’est plus le seul à pouvoir

prescrire Des listes sont établies pour des professions

paramédicales avec les fournitures qu’ils peuvent prescrire :

- Kiné Prescription par kinésithérapeute.docx

- infirmiers- pédicures podologues…

21So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

La prise en charge des produits et prestations par les organismes de prise en charge

Information des patients par le prescripteur

Les prescripteurs sont tenus de signaler sur l'ordonnance le caractère non remboursable des produits et prestations qu’ils prescrivent en dehors des indications thérapeutiques ou diagnostiques telles qu'elles figurent sur la LPP

22So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

Exemple : l’orthèse d’immobilisation de coude en application immédiate non prévue à la LPP

Information des patients par le prescripteur

Le prescripteur (d’autant plus s’il s’agit d’une prestation qui est réservée à sa spécialité) doit rester critique sur la nature des produits proposés par les prestataires

23So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

Identification du prescripteur

Numéro RPPS est obligatoire sur les prescriptions depuis 2010.à défaut Adéli, Finess sinon risque de rejet de la demande de prise en charge…

Le professionnel qui délivre doit indiquer un numéro

d’identification du prescripteur

24So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

Les professionnels pouvant délivrerLes champs de compétence des différentes

prestataires qui peuvent intervenir dans la délivrance des produits LPP sont réglementairement définis (audioprothésistes, opticiens, podo-orthésistes, ortho-prothésistes , orthésistes, pharmaciens…).

25So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

Les professionnels pouvant délivrer

Les contraintes sont variables selon la profession.

26So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

Pour le titre 1 ( maintien à domicile …) VHP, les formations requises restent en grande partie à définir.

Conditions de validité d’une prescription LPP (nouveau)

Durée de la prescription : limitée à 12 mois

La prescription doit comporter :

• la désignation précise du produit ou de la prestation

• la quantité• les conditions particulières d’utilisation

lorsqu’elles existent• le cas échéant, l’âge et poids du bénéficiaire

27So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

Conditions de délivrance

▪ Le distributeur doit délivrer le conditionnement le plus économique ▪ Délai de première délivrance : 6 mois ( à l’exception de l’optique et l’audioprothèse)

▪ Durée de validité de l’ordonnance : 12 mois ( illimitée pour l’optique)

28So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

Délai de renouvellementSujet «délicat» lorsque les règles ne sont pas précisément mentionnées sur la LPP.

29So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

Un principe général : pas de renouvellement pendant la période de garantie.

Prescriptions de Grand Appareillage Orthopédique (GAO)La suppression des centres d’appareillage

a conduit à exiger une prescription par un médecin spécialiste pour les

Orthoprothèses, Chaussures orthopédiques.

Après une période de tolérance, ces règles sont

appliquées par les Caisses30So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

Ortho-prothèses : des difficultés pour certaines prise en charge

Un exemple :

Les casques pour craniosténoses

Un centre de référence à Lyon

Prise en charge au titre des secours par les Caisses ?

On constate des disparités en fonction des

régions.

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Autres exemples de difficulté, en grand appareillage

Les appareils en cuir ne peuvent plus être prescrits en première intention …

Certaines réparations ou adjonctions ne sont pas prévues (certaines réparations de corsets sièges, les housses…)

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Les essais VHPLa réforme de la LPP VHP n’a pas été

publiéeLes règles antérieures restent applicables,notamment l’obligation d’essai pour les VHP électriques

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L’essai préalable doit être fait pour une 1ere attribution ou si changement de modèle lors d’un renouvellement

L’essai est fait par une équipe pluridiscipli-naire comprenant au minimum un médecin de MPR aidé d’un kinésithérapeute ou d’un ergothérapeute

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Les essais VHP

CCAM

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Fiche d'acte abrégée

CODE : ZDMP007

LIBELLE : Confection d'une orthèse statique de posture antébrachiométacarpienne Code regroupement : ATM - Acte technique medical

TarificationPrix de l'acte : 38,4 euros

25/01/2011ZDMP007okActivité 1ZDMP00725%2F01okPhase 0ok

CS de MPR et MAJORATIONS

Article 15.3 des dispositions générales de la NGAP

Majoration pour les consultations de prescription de certains types d'appareillages de première mise par les médecins spécialistes ou qualifiés en médecine physique et réadaptation (créée par décision UNCAM du 27/04/06)

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La majoration de la consultation pour prescription d'un appareillage de première mise (MTA = 20 € ) s'applique pour :

la prothèse du membre supérieur (LPP, titre II, chapitre VII, section I, rubrique A) la prothèse du membre inférieur (LPP, titre II,

chapitre VII, section II, rubrique A)

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CS de MPR et MAJORATIONS

l'orthopédie du tronc (LPP, titre II, chapitre VII, section III, rubrique A, sauf

appareils TR12, TR23, TR24, TR25, TR27, TR59, TR79) le fauteuil roulant à propulsion par

moteur électrique (LPP, titre IV, chapitre Ier, rubrique B)

le fauteuil roulant verticalisateur (LPP, titre IV, chapitre Ier, rubrique C).

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CS de MPR et MAJORATIONS

Cette prescription d'appareillage doit comporter toutes les précisions utiles à sa bonne exécution et notamment la référence à l'un des appareils inscrits à la LPP.

Cette majoration s'applique aux consultations réalisées, uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonnés, hors acte de consultant

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CS de MPR et MAJORATIONS

Appareillage et hospitalisation : Le PMSI valorise peu l’appareillage

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Appareillage et hospitalisationDes règles pas toujours acceptées

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LPP et médio social

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VHP et EHPAD

La prescription d’un fauteuil personnalisépermet à un EPHAD de ne pas financer un fauteuil

43So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

L’absence de référentiel sur les caractéristiques du fauteuil personnalisé conduit à des divergences d’interprétation.

Appareillages et tiers responsableDes prises en charge qui peuvent aller au-

delà de la LPP Si dépassement ou absence de tarification Demande au titre des prestations extra

légales (CPAM) Autres demandes : assurances,

associations, œuvres caritatives…

Le médecin expert a un rôle primordialSo.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 44

Conclusion La réglementation est aujourd’hui

plus accessible.

Néanmoins elle reste complexe et les révisions de certains chapitres tardent…

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