monoarthrite 2012

DIAGNOSTIC D’ DIAGNOSTIC D’ UNE UNE

MONOARTHRITEMONOARTHRITE

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Monoarthrite = Monoarthrite =

- - inflammation articulaireinflammation articulaire à point de départ à point de départ synovial (synovial (synovitesynovite) )

- - une seuleune seule articulation articulation

Elle peut être:Elle peut être:

- aiguë : début brutal et vif - aiguë : début brutal et vif éliminer en éliminer en urgenceurgence une arthrite septiqueune arthrite septique. .

- subaiguë- subaiguë - chronique > 6 semaines. - chronique > 6 semaines.

INTRODUCTIONINTRODUCTION Diagnostic: Diagnostic:

- en général facile si articulation - en général facile si articulation superficielle (genou)superficielle (genou)

- difficile si articulation profonde - difficile si articulation profonde (hanche) ou petite (MCP, IPP…)(hanche) ou petite (MCP, IPP…)

Ponction articulairePonction articulaire +++ +++

Échographie, IRMÉchographie, IRM

OBJECTIFSOBJECTIFS

1- Savoir reconnaître une monoarthrite1- Savoir reconnaître une monoarthrite

2- Savoir analyser le liquide articulaire2- Savoir analyser le liquide articulaire

3- Savoir éliminer ce qui n’est pas une 3- Savoir éliminer ce qui n’est pas une monoarthritemonoarthrite

4- Identifier les causes des monoarthrites4- Identifier les causes des monoarthrites

DIAGNOSTIC POSITIFDIAGNOSTIC POSITIF

Objectif n° 1: savoir reconnaître Objectif n° 1: savoir reconnaître une monoarthriteune monoarthrite

I- Clinique:

1- Interrogatoire:

• ATCD: épisode antérieur, tuberculose, autres infections, RIC…

• SF:

- douleurs inflammatoires (RN, RM)

- impotence fonctionnelle

• Signes extra-articulaires associés (uro-génitaux, digestifs, oculaires…)

• SG: fièvre, frissons, amaigrissement…

2- Examen clinique:

a- Examen de l’articulation atteinte: toujours comparatif +++

- Tuméfaction diffuse, effaçant les reliefs articulaires

- Rougeur articulaire

- Si épanchement articulaire: sensation de rénitence (genou: choc rotulien)

- Limitation des mouvements passifs et actifs voire flessum

b- Examen des autres articulations:Confirmer l’atteinte d’une seule articulation

c- Examen clinique général:

- Signes cutanéo-muqueux

- Signes uro-génitaux

- Signes digestifs

- Signes oculaires

- Fièvre, AEG

II- Examen complémentaires:

1- Ponction articulaire: asepsie rigoureuse +++

- Effet antalgique, thérapeutique

- Analyse du liquide articulaire (objectif n° 2)InflammatoireInflammatoire MécaniqueMécanique

Aspect Aspect Trouble Trouble ou purulentou purulent

clairclair

ViscositéViscosité fluide, fluide, goutte à goutte à gouttegoutte

visqueux : visqueux : signe du fil signe du fil

Leucocytes Leucocytes > 2 000/mm> 2 000/mm33 < 2 000/mm< 2 000/mm33

Polynucléaires Polynucléaires neutrophilesneutrophiles

> 50%> 50% < 50%< 50%

- Bactériologie: ED + culture (milieux ordinaires et spécifiques)

•germes banals

•germes spécifiques: tuberculose…

- Recherche de microcristaux

urate de Na+, pyrophosphate de Ca+, hydroxyapatites…

2- Syndrome inflammatoire biologique: non spécifiqueVS, CRP, NFS

3- Radiologie:

a- Radiographie standard (clichés comparatifs)

- Articulation atteinte: normale au début

- Rx thoracique

b- Autres: articulations profondes, guider la ponction

- Echographie +++

- TDM, IRM

4- Histologie: biopsie synoviale

-Genou: facile

-Autres articulations: biopsie guidée / imagerie (échographie+++)

-Examen bactériologique (ED + culture) et anatomo-pathologique

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Objectif n° 3: savoir éliminer ce qui n’est pas une monoarthrite

1- Arthropathies non inflammatoires :

- poussée congestive d’arthrose

- algodystrophie à sa phase chaude

- ostéonécrose aseptique

- arthropathie nerveuse

- hémarthrose (liquide hématique)

2- Les lésions osseuses de voisinage :

- ostéite, ostéomyélite

- fissures, fracture et tumeurs osseuses juxta-articulaires

3- Les lésions inflammatoires péri-articulaires :

- bursite, tendinite

- inflammation des parties molles : érysipèle.

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEETIOLOGIQUE

Objectif n° 4: identifier les causes Objectif n° 4: identifier les causes des monoarthritesdes monoarthrites

Etiologies des monoarthrites aiguësEtiologies des monoarthrites aiguës

Etiologies des monoarthrites Etiologies des monoarthrites subaiguës et chroniquessubaiguës et chroniques

MONOARTHRITES AIGUËSMONOARTHRITES AIGUËS

Devant toute monoarthrite aiguë il faut Devant toute monoarthrite aiguë il faut éliminer en premier une éliminer en premier une ARTHRITE ARTHRITE

SEPTIQUESEPTIQUE qui constitue une qui constitue une URGENCE URGENCE diagnostique et thérapeutique.diagnostique et thérapeutique.

I- ARTHRITES INFECTIEUSES:

A- Arthrite septique:

Urgence diagnostique et thérapeutique car engage :

* le pronostic fonctionnel : destruction articulaire

* le pronostic vital : risque de septicémie.

1- Siège :

* genoux, hanches, sacro-iliaques

* toutes les articulations peuvent être atteintes

2- Germes responsables:

* staphylocoque doré +++

* autres : streptocoque, pneumocoque, gonocoque….

3- Diagnostic:

a- Eléments d’orientation :

* terrain : immunodéprimé, corticoïdes ou immunosuppresseurs, diabète, RIC, prothèse articulaire…* porte d ’entrée : cutanée, digestive, urinaire, génitale, inoculation directe (infiltration, arthroscopie…)* signes généraux : fièvre, frissons, sueurs* signes physiques : inflammation articulaire franche + handicap majeur* ponction articulaire : liquide purulent (pas toujours)* biologie : syndrome inflammatoire franc CRP souvent >100 mg/l, GB

b- Eléments de certitude : Mise en évidence du germe dans :

articulationsang (hémocultures)portes d’entrée

* liquide synovial : -liquide très inflammatoire : GB 100 000/mm3 > 75 % de PNN (PNN altérés +++) -Analyse bactériologique si négative

* biopsie synoviale: études bactériologique + ana-path

4- Conduite à tenir:

-Immobilisation, attelle (mise en décharge de l’articulation)-Evacuation: ponction + +/- drainage-Faire tous les prélèvement nécessaires-Puis démarrer en urgence une antibiothérapie:

* biantibiothérapie parentérale à visée antistaphylococcique (Peni M + GENTA+++) * puis adapter selon ATBgramme * durée totale: en général 6 à 8 semaines

JAMAIS D ’ANTIBIOTHÉRAPIE AVANT L’ENQUÊTE BACTÉRIOLOGIQUE +++ (risque de décapiter l’infection)

5- Formes particulières d’arthrites septiques :

a- Gonocoque : -Sujet jeune (15 - 35 ans), 2 à 3 F / 1 H-Grosses articulations (poignet et genou +++)-Ténosynovite des extenseurs aux poignets, -Manifestations génitales, cutanées (lésions vésiculeuses + pustuleuses)-Culture : gélose chocolat dérivée du milieu de Thayer et Martin et milieu enrichi en CO2 (Neisseria gonorrhoea = germe fragile)

b- Pneumocoque : genou, épaule, sterno-claviculaire, ATCD de pneumonie dans 3/4 des cas

c- Yersinia : -piqûre de rosier, morsure ou griffure d ’animal-pseudo-panaris arthrite rapidement destructrice

d- Brucellose :-Contexte (profession à risque, ingestion produits lactés contaminés…)-Fièvre ondulante-Leuco-neutropénie-sérologie de Wright et isolement du germe .

e- BGN: -surtout au niveau de la sacro-iliaque à partir d ’un foyer digestif, urinaire ou gynécologique.

B- Arthrites aiguës infectieuses et non septiques:

1- Arthrites post-infectieuse:

a- Le streptocoque :

-Enfant: RAA-Adulte: rhumatisme post-streptococcique-Angine ou foyer dentaire-Rarement une monoarthrite-Arthrite de la maladie d ’OSLER : souffle à l ’auscultation cardiaque, échocardiographie, hémocultures répétées

b- maladie de Lyme:

Borrelia Burgdorferi ou Spirocheta DaminiPiqûre de tiques: Ixodes Damini ou RicinusClinique: *Erythema Chronicum Migrans

*Troubles neurologiques (paresthésies, méningoradiculite…) *Atteinte articulaire: membres inférieurs ++-Traitement: *Formes précoces: amoxicilline ou doxycycline *Formes chroniques: ceftriaxone

2- Arthrites réactionnelles:

-ATCD de diarrhée ou d’urétrite-Liquide articulaire : stérile (par les méthodes habituelles)-HLA B27

3- Arthrites virales:

-VIH, hépatites virales B et C, parvovirus B19.-Rarement monoarthrite

II- Arthrites microcristallines:

GOUTTE

Terrain : homme ~ 40 ans, pléthorique, ATCD familiaux de goutteFacteurs déclenchants: excès alimentaire, diurétiques…Localisation : MTP du GO, genou….Biologie : hyperuricémieliquide articulaire inflammatoire, cristaux d’urate de sodium

CHONDOCALCINOSE ARTICULAIRE (CCA)Terrain : femme > 60 ans,Localisation : genou+++, poignet +++Biologie:Liquide articulaire inflammatoire, cristaux de pyrophosphate de calciumRadiographie standard : calcifications typiques (liseré calcique) : genoux, poignets, symphyse pubienne, épaulesRechercher une étiologie : hémochromatose, hyperparathyroïdie…

III- Rhumatismes inflammatoires chroniques:

-PR, connectivites…

-Monoarthrite aigue = mode de début rare

IV- Autres étiologies rares:

-Rhumatisme palindromique = rhumatisme intermittent idiopathique; début monoarticulaire pseudo-goutteux, monoarthrite dure 2 à 3 j, récidives + absence de SG, biologie non spécifique, Rx : normales.

-Maladie périodique

V- Monoarthrite chimique post-infiltration de corticoïdes:

= Réaction microcristalline, Intervalle libre < 24 heures

sinon ARTHRITE SEPTIQUE +++

MONOARTHRITES SUBAIGUES MONOARTHRITES SUBAIGUES ET ET

CHRONIQUESCHRONIQUES

A - Origine infectieuse:

1- Monoarthrite tuberculeuse:

- Monoarthrite à début souvent insidieux retard diagnostique Toutes les articulations

Genou +++ Hanche = coxalgie-Terrain : immunodépression, contage tuberculeux, ATCD de tuberculose.-Signes d imprégnation tuberculeuse : fièvre, sueurs nocturnes, anorexie, amaigrissement-Tuberculose extra-articulaire (pulmonaire…)-IDR phlycténulaire ou virage tuberculinique

-Syndrome inflammatoire biologique : modéré absent dans 15 % des cas

-Liquide articulaire : *inflammatoire: pauci bacillaire *examen direct + culture (Lowenstein, Bactec, PCR)

-Autres prélèvements: BK crachats, urines…

-Biopsie synoviale : granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse + recherche de BK à la culture -Autres biopsies: ganglionnaire…

2 - Autres causes infectieuses de monoarthrite sub-aiguë ou chronique :

a- Syphilis secondaire : -ATCD de chancre -Signes cutanés -Sérologie syphilitique b - Brucellose monoarticulaire c - Pasteurellose d - Causes parasitaires : filariose e - Les arthrites post-infectieuses f - Pyogènes: -Infection abâtardie/ATB insuffisante -Germes peu virulent: staphylocoque blanc -Inflammation masquée au début/corticothérapie

B - Rhumatismes inflammatoires chroniques :-PR, SPA, Rh. psoriasique, AJI, rhumatismes

intermittents critères diagnostiquesC - Connectivites :

monoarthrite sub A ou chronique exceptionnelle critères diagnostiques

D - Vascularites : Behcet ++ :

- aphtose bipolaire, pseudo-folliculite

- atteinte oculaire, signes neurologiques

- monoarthrite sub-aiguë récidivante.

E - Origine indéterminée : 4 - 25 % après un an d ’évolution.

CONCLUSIONCONCLUSION

Monoarthrite = motif fréquent de Monoarthrite = motif fréquent de consultationconsultation

Etiologies diverses et variées Etiologies diverses et variées

MAISMAIS L’urgence = éliminer ARTHRITE SEPTIQUEL’urgence = éliminer ARTHRITE SEPTIQUE Analyse du liquide articulaire +++Analyse du liquide articulaire +++ Démarche rigoureuse clinique, paraclinique Démarche rigoureuse clinique, paraclinique

est nécessaire pour une meilleur prise en est nécessaire pour une meilleur prise en charge.charge.