Les arthrites de Lyme

Marc Scherlinger

Centre national de référence Borrelia, Strasbourg

Service de rhumatologie, CHU Strasbourg

Service de rhumatologie, CHU Bordeaux

Liens d’intérêts

Aucun lien d’intérêt à déclarer.

Borreliose de Lyme

Découverte dans les années 70, Lyme, Connecticut, USA

Tableaux d’arthrite juvénile idiopathique

Association à un érythème migrant, connu en Europe

Borreliose de Lyme

Identification d’un spirochète baptisé Borrelia

Représentant principal aux USA : B. burgdorferi sensu stricto

Répartition des espèces en Europe : B. azfelii >> B. garinii > B. burgdorferi ss Différente des USA

Strnad et al., Appl Environ Microbiol, 2017

Arthrites de Lyme

Manifestation de phase précoce disseminée/tardive, rare en Europe

Etude nationale arthrites de Lyme Patients suspects de Lyme

PCRréalisées au CNR

Etude des cas positifs

Epidémiologie de l’arthrite de Lyme

357 LS testé entre 2012 et 2016

37 positifs (10.4%)

Aux USA : 10%

Shapiro et al., NEJM, 2014

Présentation clinique

Mono-arthrite de genou

Apyrétique dans la majorité des cas (sauf chez l’enfant)

Liquide inflammatoire sans germe ni cristaux

Bonne réponse aux anti-inflammatoires y compris infiltrations

Retard diagnostic fréquent : médiane de 3 mois (1 – 112)

Orientation diagnostique

Exposition au tique (zone boisée, loisirs en forêt ...) : 90% des cas

Morsure de tique : 40% des cas

Erythème migrant : 15% des cas

Fièvre : 22% des cas (46% chez les enfants)

Tout âge/sexe

Toute saison

Résultats : Caractéristiques Articulaires

Population CNR, n = 35

Arthrite fébrile, % (n/N) 22% (8/35)

Nombre d’articulationstouchées, % (n/N)

Monoarthrite : 91% (32/35); Oligoarthrite : 9% (3/35)

Genou atteint, %, (n/N) 97% (34/35)Cheville 3% (n = 1/35); Coude 3% (n = 1/35)

Nombre de cellules, n/mm3,médiane (extrêmes)

16500 (n = 11)(1300-40000)

% de PNN, médiane (extrêmes)

90% (65-100) (n = 7)

Le genou est l’articulation de l’arthrite de Lyme Liquide articulaire inflammatoire

Diagnostic

Présence d’une arthrite aseptique

ET

D’une sérologie Lyme positive

PCR Borrelia sur liquide articulaire (Sensibilité 60%, Spécificité autour de 100%)

Diagnostic : la sérologie

Positive en IgG (ELISA) confirmée en Western Blot

IgM

IgM positifs isolé phase II = faux positif

IgG positifs/ IgM négatif ≠ cicatrice sérologique

Diagnostic : la PCR

Sur liquide articulaire = diagnostic de certitude (Se 60% et Spé ≈ 100%).

A réaliser APRÈS la sérologie (coût, sensibilité)

Permet le diagnostic d’espèce

Se négative après traitement (parfois retardé)

Arthrite de Lyme : une question d’espèce ?

Strnad et al., Appl Environ Microbiol, 2017

15%

B. azfelii 46.6%B. garinii 23.8%B. burgdorferi ss 10.2%

B. azfelii 29%B. garinii 17%B. burgdorferi ss 54%

Traitement initial

Etiologique : Doxycycline 100mg 2x/j pendant 4 semaines

Amoxiciline 500mg 3x/j ou Cefuroxime axétil pendant 4 semaines

Ceftriaxone 2gr/j pendant 14-28 jours

Shapiro et al., NEJM 2014

Symptomatique : AINS Pas de corticothérapie systémique Si très symptomatique : corticothérapie intra-articulaire

Evolution sous traitement

Evolution sous traitement

Evolution sous traitement

Arthrites réfractaires

Définition : Persistance d’une arthrite > 3 mois malgré deux antibiothérapies dont une IV 10% des cas aux US; 30% dans notre cohorte

Steere et al., arthritis 2006

Physiopathologie :

Pas d’argument pour persistance de Borrelia (PCR negatives) Atteinte inflammatoire ”réactionnelle” : epitope partagé, auto-anticorps …

Steere et al., J. Exp Med 2006

Les haplotypes « épitopes partagés » sont associé aux arthrites réfractaires et présentent les peptides de Borrelia

Arthrites réfractaires : physiopathologie

Arthrites réfractaires : physiopathologie

Drouin et al., Arthritis 2013

Réponse cellulaire et humorale contre certains auto-Ag dans le Lyme

Arthrites réfractaires : prise en charge

Prise en charge pratique en cas d’échec doxycycline : Nouvelle antibiothérapie orale ou IV 4 semaines

Si echec : traitement d’un rhumatisme inflammatoire

AINS infiltration corticoïde (Diprostène®, Hexatrione® ...) Si atteinte sévère ou polyarticulaire : methotrexate voire anti-TNF

Steere et al., Arthritis 2006

Evolution sous traitement

Rhumatismes inflammatoires post-Lyme

Oligo-polyarthrite post-Lyme

Deux tableaux : polyarthrite séronégative et spondyloarthrite périphérique (B27-)

Physiopathologie et traitement semblables aux arthrites de Lyme réfractaires

Arvikar et al., Arthritis 2017

Rhumatismes inflammatoires post-LymeCharacteristics at diagnosis Patient 1 Patient 2 Patient 3

Age 24 years 28 years 14 years

Sex Female Male Male

Initial clinical presentation Acute knee monoarthritis No fever

no EM

Acute right knee arthritis Left knee arthritis 4 weeks earlier

No fever no EM

Acute left knee arthritis Right knee arthritis

6 weeks earlier Leukocytoclastic purpura No fever no EM

CRP level 3 mg/L 8mg/L 84mg/L

SF leukocyte count 2400/mm3 75% neutrophils 17600/mm3 neutrophil count NA 25000/mm3 90% neutrophils

Borrelia species B. garinii B. burgdorferi sensu stricto B. azfelii

Initial treatments Tetracyclin 600mg/day 4 weeks

Naproxen

Before diagnosis :

Oral MTX 15mg/week Hexatrione acetonide

At diagnosis : Doxycycline 200mg/day 12 weeks MTX

discontinuation

Doxycycline 200mg/day 8 weeks Naproxen

Inflammatory disease presentation Asymmetric oligoarthritis: right

knee and hip, left ankle Knee bi-arthritis and dactylitis

Asymmetric polyarthritis: left wrist and elbow, right wrist and 2nd MCP

New SF PCR Negative Negative Negative

Immune panel ANA and ACPA negative ANA and RF and ACPA negative ANA and ACPA negative

B27 status Negative NA Negative

Treatments MTX 15 mg/week MTX 15mg/week Hexatrione

acetonide Adalimumab 40mg/2weeks

MTX 15mg/week

OutcomeRapid remission MTX

discontinuation after 24 monthsFlare-up with MTX alone Remission

with MTX+ADA

Rapid remission MTX discontinuation after 18 months

Evolution sous traitement

Infection chronique ?

Berende et al., NEJM 2016

Take-Home Message

Y penser : Monoarthrite du genou liquide inflammatoire stérile sans cristaux.

Sérologie toujours positive en IgG, parfois négative en IgM.

Bonne efficacité de l’antibiothérapie.

Evolution possible vers arthrite inflammatoire/RIC : Si récidive/persistance, PCR Antibiotique Traitement anti-inflammatoire : AINS/ corticothérapie locale/DMARDs

Remerciements• Prof. Benoit Jaulhac et Dr Antoine Grillon

• Prof. Laurent Arnaud et Jean Sibilia

Les patients