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Nouvelles recommandations dans l’Insuffisance Cardiaque
N Coquerel
Cardiologie HSTV Polyclinique Saint Laurent
22 mars 2013
Société Bretonne de Gériatrie- Pont-Scorff
Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105
Principales nouveautés
Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105
Diagnostic: clinique et échocardiographie
Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105
Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105
Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105
La base du traitement: le trépied de l’IC
• Diurétiques
Posologie minimale nécessaire pour contrôler la surcharge
• IEC
Dose maximale tolérée• Bêta-bloquant
Dose maximale tolérée
IEC et beta bloquants en pratique
Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105
Flather and al. Eur Heart J. 2005 Feb;26(3):215-25.
Age > 70ans, FeVG<35% pour les 2/3
Positif sur le critère primaire (mortalité toute cause, hospit IC) RRR 15%
Négatif sur mortalité toute cause
Reco ESC PAS dans reco ACC/AHA
SENIORS
Beta bloquants: posologie cible?
• Dose maximale tolérée!• Réduction Fc plutôt que titration forcée?
MERIT-HF: HR reduction/dose
Wikstrand: J Am Coll Cardiol 2002;40:491
MERIT-HF: dose interaction
Wikstrand: J Am Coll Cardiol 2002;40:491
Réduction de 18% mortalité tous les 5 bpm
McAlister and al. Ann Intern Med. 2009 Jun 2;150(11):784-94.
Etude observationnelle 654 patients
Cullington and al. Eur J Heart Fail. 2012 Jul;14(7):737-47.
Cas clinique 1
• Femme de 72 ans, CMD « primitive », coro normale suivie depuis 10 ans
• NYHA stade II, FeVG 28%, pressions remplissage VG nles PAPs normale
• ECG= RS 60 bpm QRS fins• Ttmt : Ramipril 10 mg/j, bisoprolol 10 mg/j, lasilix 20mg/j
>> adaptation?
Les antagonistes des récepteurs aux
minéralocorticoides (ARM)indication étendue +++patients en stade II NYHA
Age > 55 years
NYHA class II
LVEF: < 30% or 30-35% with QRS > 130 ms
Exclusion: serum K level > 5 mmol/l and GFR < 30ml/mn
EMPHASIS-HF Trial
Zannad and al.N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21.
EMPHASIS-HF Trial
Zannad and al.N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21.
EMPHASIS-HF Trial
Zannad and al.N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21.
ARM en pratique
Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105
Libre choix eplerenone/aldactone?CI triple association!!!!
Cas clinique 2
• Homme 77 ans• Cardiopathie ischémique, IDM ASA en 2006, lésion
monotronculaire IVA stentée• FeVG 29%• ECG = RS 79/min• NYHA classe II, TA 95/70 (bien tolérée)• Ttmt: bisoprolol 7,5,captopril 50 mg/j, eplerenone 50
mg/j, lasilix 20mg/j
> Adaptation ttmt??
L’ivabradine
• Nouveauté 2012
• Etude SHIFT– > 18 ans– NYHA II à IV– FeVG ≤ 35% et FC ≥ 70 en rythme SINUSAL– Hospitalisation pour IC dans les 12 mois
Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105
Ivabradine
Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105
Autres traitements pharmacologiques
• Place limitée pour les ARA 2 : toux sous IEC, intolérance ARM (double blocage) I,A
• CI formelle triple association IEC ARA2 ARM
• Place limitée digoxine (pas d’effet sur mortalité, persistance symptômes sous ttmt ou intolérance beta-) IIb, B
• Aliskiren… ASTRONAUT négatif!
Traitements nocifs
Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105
ICFEP
• AUCUN traitement efficace…• Diurétiques, contrôle TA, ttmt anti
ischémique, contrôle cadences si FA …
• Espoir avec vasodilatateurs??
RELAX
• Sildenafil• ICFEP, FeVG ≥ 50%, pic VO2≤ 60%
théorique, Nt proBNP > 400• Pic VO2, 6 min test
Redfield et al. JAMA 2013; DOI:10.1001/jama.2013.2024
Redfield et al. JAMA 2013; DOI:10.1001/jama.2013.2024
Traitements non pharmacologiques
DAI prophylactique
Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105
Cas clinique 4
• Femme 78 ans
• CMD
• NYHA II
• TA = 110/70 mmHg
• ECG: rythme sinusal 65 bpm, BBG, QRS 140 ms
• Echo: FEVG = 30 %
• Traitement: bisoprolol 10 mg, ramipril 10mg, furosémide 40
mg, éplérénone 50 mg, ivabradine 10 mg
> > adaptation? Que faire de plus?
Resynchronisation• Retour aux fondamentaux… l’ECG!!!
Zareba, Circulation 2011; 123: 1061-72
CRT – Rythme sinusal
NYHA class II
NYHA class III / ambulatory IV
Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105
NYHA - LVEF – QRS, c’est compliqué?
Classe FEVG(%) BBG durée QRS(ms)
< >
II 30 + 130
- 150
III/IV 35 + 120
- 150
FA et IC… une gestion difficile
• Pas de supériorité de la stratégie de « maintien du rythme »!! Amiodarone = seul ttmt AA autorisé, interet de l’ablation non démontré…
• Traitements conventionnels moins efficaces??
Rienstra and al. JACC HF 2013; 1, 21-8
Rienstra and al. JACC HF 2013; 1, 21-8
Contrôle des cadences ventriculaires en FA
Contrôle des cadences ventriculaires en FA
CRT, là ou c’est plus flou…
Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105
Et encore?
• Gestion des comorbidités+++ (anémie, supplémentation martiale, sd dépressif, dysfonction érectile…)
• Sd cardio rénal• Rôle du SAS?
Au delà du traitement
• Réentrainement/ RCV +++• Prise en charge multidisciplinaire: réseau équipe MD IC
(cardio, IDE avec ETP+++, kiné, diét) – cardio ville – MT
En phase de titration +++
Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105
Role des peptides natriurétiques
Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105
Porapakkham and al.Arch Intern Med. 2010 Mar 22;170(6):507-14. doi: 10.1001/archinternmed.2010.35.
> Aucun effet > 75 ans, pas dans l’ICFEP, aucun effet sur hospitalisations
Porapakkham and al.Arch Intern Med. 2010 Mar 22;170(6):507-14. doi:
10.1001/archinternmed.2010.35.
Conclusions
• Les recommandations: aide à la gestion, a
adapter au cas par cas
• Optimisation progressive du traitement, titration++
• Surveillance clinique et biologique
• Reconsidérer le traitement à chaque suivi
• ARM et ivabradine nouveautés 2012
• CRT et DAI: savoir y penser!
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