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NUTRITION ET PELVI-PERINEOLOGIE

AM Leroi

Service de Physiologie Digestive, UMR 1073, CIC-CRB 1404, CHU Rouen, 76000-F

Mme M, 53 ans, se plaint d’une incontinence fécale. Elle pèse 92 kg pour 1,53m (IMC =39 Kg/M2). Elle envisage une chirurgie pour traitement de l’obésité. Que pouvez vous lui dire concernant son incontinence fécale ?

L’incontinence fécale est probablement secondaire:

A. A l’obésité en elle-même

B. A une diarrhée fréquemment associée à l’obésité

C. Aux troubles de la statique pelvienne secondaires àl’obésité

D. A la neuropathie pudendale secondaire à l’obésité

E. Au diabète fréquemment associé à l’obésité

L’obésité est-elle un facteur favorisant l’incontinence fécale ?

N= 2109 femmes âgées de plus de 40 ans, évaluation de la prévalence de IF

(Varma, Dis Colon Rectum 2006)

Prévalence IA :

19% IMC < 25Kg/m235% IMC > 40Kg/m2 p<0.001

Augmentation de 20% par 5 unités IMC

L’obésité est-elle un facteur favorisant l’incontinence fécale ?

N= 2109 femmes âgées de plus de 40 ans, évaluation de la prévalence de IF

(Varma, Dis Colon Rectum 2006)

L’obésité est-elle un facteur favorisant l’incontinence fécale ?

(Melville, Am J Obtet Gynaecol 2005)

N= 6000 femmes âgées de 30-90 ans, évaluation de la prévalence de IF>1 accident d’IF/mois

L’obésité est-elle un facteur favorisant l’incontinence fécale ?

(Melville, Am J Obtet Gynaecol 2005)

L’obésité est-elle un facteur favorisant l’incontinence fécale ?

N= 256 femmes avec moyenne IMC= 49,3kg/m2, évaluation de la prévalence de IA (au moins un accident pour gaz et/ou sellesdans les 3 mois qui précèdent)

Prévalence = 63%

(Wasserberg, Int J Colorect Dis 2008)

Quels sont les mécanismes qui pourraient expliquer l’IF chez patients obèses ?

Rôle de la descente périnéale ?

N=16608 femmes ménopausées suivies sur 5 ans

BMI Cystocèle Rectocèle Prolapsusutérin

P<0.001 P<0.001 P<0.001

25-30Kg/m2 1.32 1.37 1.43

>30Kg/m2 1.48 1.58 1.69

En 5 ans, + 4 Kg et progression de + 4% du IMC

(Kudish, Obstet Gynaecol 2009)

N= 736 patients souffrant d’IF (score sévérité >4)67 obeses vs 134 non obeses (IMC>30kg/m2)

OBESES NON-OBESES P

Bristol 38% 29% 0.07

IBS Diarrhée 31% 15% 0.02

Rectocèle 37% 28% 0.27

Prolapsus rectal 4% 13.5% 0.09

Chirurgie périnéale 25% 11% 0.01

(Brochard, Neurogastroenterol Mot 2017)

Quels sont les mécanismes qui pourraient expliquer l’IF chez patients obèses ?

N= 736 patients souffrant d’IF (score sévérité >4)67 obeses vs 134 non obeses (IMC>30kg/m2)

OBESES NON-OBESES P

Bristol (5-6-7) 38% 29% 0.07

IBS Diarrhée 31% 15% 0.02

Rectocèle 37% 28% 0.27

Prolapsus rectal 4% 13.5% 0.09

Chirurgie périnéale 25% 11% 0.01

(Brochard, Neurogastroenterol Mot 2017)

Analyse multi-variée

Quels sont les mécanismes qui pourraient expliquer l’IF chez patients obèses ?

L’obésité est-elle un facteur favorisant l’incontinence fécale ?

N= 256 femmes avec moyenne IMC= 49,3kg/m2, évaluation de la prévalence de IF (au moins un accident pour gaz et/ou sellesdans les 3 mois qui précèdent)

Prévalence = 63%

(Wasserberg, Int J Colorect Dis 2008)

(Delgalo-Aros, AJP Gastrointest Liver Physiol 2008)

P=0.08Corrigé en fonctionâge et sexe

N= 165 sujets

Quels sont les mécanismes qui pourraient expliquer l’IF chez patients obèses ?

(Ley, Nature 2006)

N= 736 patients souffrant d’IF (score sévérité >4)67 obeses vs 134 non obeses (BMI=30kg/m2)

OBESES NON-OBESES P

Pression CAH (mmHg) 33.7 26 0.002

Pression CAB (mmHg) 46.8 39.1 0.02

Contraction volontaire (mmHg)

23.7 24.5 0.27

Volume max tolérable (ml)

207 168 0.002

Augmentation de P abdominale (mmHg)

52 37 0.002

(Brochard, Neurogastroenterol Mot 2017)

Quels sont les mécanismes qui pourraient expliquer l’IF chez patients obèses ?

N= 736 patients souffrant d’IF (score sévérité >4)67 obeses vs 134 non obeses (BMI=30kg/m2)

OBESES NON-OBESES P

Pression CAH (mmHg) 33.7 26 0.002

Pression CAB (mmHg) 46.8 39.1 0.02

Contraction volontaire (mmHg)

23.7 24.5 0.27

Volume max tolérable (ml)

207 168 0.002

Augmentation de P abdominale (mmHg)

52 37 0.002

(Brochard, Neurogastroenterol Mot 2017)

Quels sont les mécanismes qui pourraient expliquer l’IF chez patients obèses ?

Mme M, 53 ans, se plaint d’une double incontinenceurinaire et anale. Elle pèse 92 kg pour 1,53m (IMC =39Kg/M2). Elle envisage une sleeve gastrectomie. Quepouvez vous lui dire concernant son incontinence fécale ?L’incontinence fécale est probablement secondaire:

A. A l’obésité en elle-même pas de preuve formelle

B. A une diarrhée fréquemment associée à l’obésité

C. Aux troubles de la statique pelvienne secondaires àl’obésité

D. A la neuropathie pudendale secondaire à l’obésité pasde preuve

E. Au diabète associé à l’obésité probable (diarrhée)mais pas seulement

Mme M, 53 ans, se plaint d’une incontinence fécale. Elle pèse 92 kg pour 1,53m (IMC =39 Kg/M2). Elle envisage une chirurgie pour traitement de l’obésité. Que pouvez vous lui dire concernant son incontinence fécale après chirurgie et perte de poids ?:

A. L’incontinence fécale va s’améliorer

B. Les troubles de la statique pelvienne vont s’améliorer

C. L’incontinence fécale ne conditionne pas le type dechirurgie de l’obésité à réaliser (sleeve gastrectomie ouby pass)

D. La neuropathie pudendale va s’améliorer

E. Le diabète va s’améliorer

Quelle évolution de l’IF après perte de poids ?

Sleeve gastrectomie By-pass

Quelle évolution de l’IF après perte de poids ?

By-pass

➢ Restriction alimentaire➢ Dumping syndrome➢ Pullulation microbienne➢ Troubles de la motricité

post-op..

Diarrhée = 1/3 des patients opérés

Quelle évolution de l’IF après perte de poids ?

✓ 3 études non contrôlées ont évalué l’IF après by-pass:2 études montrent une amélioration (19% vs 9%)1 étude montre une dégradation

Quelle évolution des troubles de la statique pelvienne après chirurgie ?

(Kudish, Obstet Gynaecol 2009)

Troubles de la statique pelvienne post-chirurgie bariatrique?

N=16608 femmes ménopausées suivies sur 5 ans

10% de perte de poidsprovoquerait une réductionde 3% des cystocèles, de4% des rectocèles sauf sitroubles de la statique tropimportants

Mme M, 53 ans, se plaint d’une incontinence fécale. Elle pèse 92 kg pour 1,53m (IMC =39 Kg/M2). Elle envisage une chirurgie pour traitement de l’obésité. Que pouvez vous lui dire concernant son incontinence fécale après chirurgie et perte de poids ?:

A. L’incontinence va s’améliorer pas de preuve

B. Les troubles de la statique vont s’améliorer oui simineurs

C. L’incontinence fécale ne conditionne pas le type dechirurgie de l’obésité à réaliser (sleeve gastrectomie ouby pass) probablement faux

D. La neuropathie pudendale va s’améliorer pas de preuve

E. Le diabète va s’améliorer vrai

Mme L, 40 ans, se plaint de douleurs abdominales avecalternance d’épisodes de constipation et de diarrhée,ballonnements abdominaux. Elle a l’impression que cessymptômes sont liés à son alimentation. Elle vousdemande quel régime alimentaire elle doit suivre.

Vous proposeriez:

A. Un régime riche en fibres

B. Un régime pauvre en FODMAPS

C. Un régime pauvre en fructose

D. Un régime pauvre en gluten

E. Un régime pauvre en lactose

Syndrome de l’intestin irritable

Douleurs abdominalesBallonnements

Troubles du transit

Les fibres alimentaires: quel effet ?

(Moayyedi, Am J Gastroenterol 2014)

Les fibres alimentaires: quel effet ?

o Dose à atteindre : 20- 30 g/jouro Augmentation progressive

(8 - 10 jours)

o Fibres solubles : seigle, avoine, orge, psyllium, carotte, courgette, courge

• Fermentescible

• Oligosaccharides Fructanes, Galactanes

• Disaccharides Lactose, Galactose

• Monosaccharides Fructose

• And

• Polyols Sorbitol, xylitol, mannitol

(Gibson, Aliment Pharmacol Ther 2005)

Régime restrictif en FODMAPS: quelle efficacité ?

GRELECOLON

Effet osmotique

Fermentation avec production de gaz

(Eswaran, Curr Opinion Pharmacol NEJM 2017)

.Fructanes et galacto-oligosaccharides: orge, oignons, ail,blé, seigle, poireaux, échalote, artichaut, betterave, pois chiches

•Lactose: lait, yogourt, crème glacée, fromages

•Fructose en excès du glucose: miel, jus de fruits, fruits séchés, pomme, poire, mangue, cerises, pastèques, asperges, pois gourmands

•Mannitol(polyol): pommes, cerises, nectarines, prunes

•Sorbitol(polyol): avocat, champignons, chou-fleur, pois mange-tout, produits sans sucre

104 IBS

53 régime placebo

Suivi 4 semaines

51 régime pauvre

FODMAPS

Suivi 4 semaines

(Staudacher, Gastroenterology 2017)

(Staudacher, Gastroenterology 2017)

Amélioration Douleurs, ballonnements, gaz, borborygmes, urgences défécatoires, évacuation incomplète

Régime restrictif en FODMAPS: mieux que régime habituel ?

75IBS

38 FODMAPS

33 Evaluation 1 mois

37 diète traditionnelle

34 Evaluation 1 mois

Diète traditionnelle = ▪ 3 repas/j et 3 collations/j▪ Repas dans le calme▪ Mastication▪ Diminution des matières grasses▪ Diminution des substances épicées▪ Réduction de l’alcool, café, oignons

haricots, chou, boissons sucrées gazeuses, chewing gum,-ol

▪ Fibres solubles

(Bohn, Gastroenterology 2015)

Régime restrictif en FODMAPS: mieux que régime habituel ?

(Bohn, Gastroenterology 2015)

Régime sans gluten: quelle légitimité ?

Blé, seigle, orge. Maladie coeliaque.

Régime sans gluten: quelle légitimité ?

39 patients IBS-D

20 pauvre Gluten

19 patients

6 semaines

19 Placebo

15 patients

6 semaines

(Biesiekierski, Am J Gastroenterol 2011)

Régime sans gluten: quelle légitimité ?

(Biesiekierski, Am J Gastroenterol 2011)

IBS Régime

Sans Gluten

N=37

Régime sans

FODMAPs

2 semaines

Riche en gluten

1 semaine

Pauvre en gluten

1 semaine

Placebo

1 semaine

(Biesiekierski, Gastroenterology 2013)

Randomisation

Période de

Wash-out =

2 semaines

Echelle symptomatique

Sensibilité au gluten ou sensibilité aux FODMAPs ?

(Biesiekierski, Gastroenterology 2013)

Lactose

Glucose + Galactose

LACTASE

70% de la population mondiale avec disparition de lactase5% Intolerants au lactose dans population générale ?24%-27% chez les patients IBS

Et le lactose ?

Et le lactose ?

Symptômes Malabsorbeurs(n= 21)

Non malabsorbeurs(n=9)

p

Ballonnement 0.6 + 0.1 0.6 + 0.2 NS

Douleur abdominale

0.4 + 0.1 0.6 + 0.2 NS

Diarrhée (n/j) 0.1 + 0.0 0.3 + 0.2 NS

Importance des flatulences

1.1 + 0.1 0.9 + 0.2 NS

Fréquence desflatulences

10.1 + 1.5 11.8 + 2.3 NS

N= 30 patients souffrant d’intolérance au lactose – Score 0 à 5

Période de consommation régulière de lait (240ml)

(Suarez, NEJM 1995)

Et le lactose ?

Symptômes Période aveclait

Période avecLait + Lactase

p

Ballonnement 0.6 + 0.1 0.5 + 0.1 NS

Douleur abdominale

0.4 + 0.1 0.3 + 0.1 NS

Diarrhée (n/j) 0.1 + 0.0 0.3 + 0.1 NS

Importance des flatulences

1.1 + 0.1 0.9 + 0.1 NS

Fréquence desflatulences

10.1 + 1.5 7.6 + 1.2 NS

21 sujets avec malabsorption au lactose lors du test respiratoire

(Suarez, NEJM 1995)

Mme L, 40 ans, se plaint de douleurs abdominales avecalternance d’épisodes de constipation et de diarrhée,ballonnements abdominaux. Elle a l’impression que cessymptômes sont liés à son alimentation. Elle vousdemande quel régime alimentaire elle doit suivre.

Vous proposez:

A. Un régime riche en fibres plutôt si constipation

B. Un régime pauvre en FODMAPS

C. Un régime pauvre en fructose dans FODMAPs

D. Un régime pauvre en gluten dans FODMAPS

E. Un régime pauvre en lactose dans FODMAPs

(Eswaran, Curr Opinion Pharmacol NEJM 2017)

Phase d’élimination FODMAPS 2-4 semaines

Amélioration ?

Oui Non

Phase de ré-introduction2-4 semaines

Récidive ?

Oui Non

Phase de maintien personnalisé avec essais

de réintroduction