O BERRADA (1), J CAZEJUST (2), AC TOURABI (2),...

O BERRADA (1), J CAZEJUST (2), AC TOURABI (2), N COLIGNON (2), C MIRCEA (2), Y MENU (2)

(1) RABAT - MAROC, (2) PARIS - FRANCE

INTRODUCTION

• CORRELATIONS AVEC DONNEES BIOLOGIQUES ET

CLINIQUES

LA

TRANSPLANTATION

HEPATIQUE

• MATERIEL

• DEROULEMENT

• ELEMENTS A SURVEILLER

• ASPECTS NORMAUX ET PATHOLOGIQUES

L’ECHO-DOPPLER

INTERPRETATION

DES RESULTATS ET

CAT

CONCLUSION

• INDICATION

• CONTRE-INDICATION

• TECHNIQUE

PLA

N

La transplantation hépatique est le traitement de choix de l’insuffisance hépatique au stade terminal.

Le taux de survie ne cesse de s’améliorer et est actuellement de 93 % à 1an et 70 à 75 % à 5 ans.

Ces progrès significatifs sont attribués à l’amélioration des techniques chirurgicales et du suivi postopératoire qui repose essentiellement sur l’echo-doppler.

LA TRANSPLANTATION

HEPATIQUE

1963 : date de la première transplantation hépatique réalisée par Starzl à l’université du Colorado.

Depuis, des progrès essentiels ont été réalisés dans le traitement immunosuppresseur permettant d’améliorer le taux de survie.

En France, en 2009 :1047 TH.

INDICATIONS

• Carcinome

hépatocellulaire

• Cirrhoses posthépatite

virale

• Cholangiocarcinome

• Insuffisances hépatiques

aiguës graves

• Cirrhose biliaire primitive

• Cholangite sclérosante.

CONTRE-INDICATIONS

• Absolues

• processus infectieux

évolutif

• diffusion tumorale

maligne extrahépatique

• Relatives

• âge supérieur à 60 ans

• atteinte grave et

irréversible d’autres

organes

• maladie psychiatrique

• sérologie VIH+.

Transplantation orthotopique • La plus souvent réalisée en France. • Transplantation d'un foie entier qui provient d'un

donneur en mort encéphalique.

Transplantation de foie partiel : "split" • Un foie entier, prélévé chez un donneur en mort

encéphalique s'il est suffisament volumineux, peut être divisé en 2 pour être donné à deux receveurs.

Donneurs vivants : don intra-familial: • Prélèver une partie du foie chez un membre de la

famille pour en réaliser la transplantation chez le patient en attente de greffe hépatique.

V.Cave inf du receveur

C. hépatique commun du receveur Tronc porte du receveur

A. Hépatique commune du receveur

V. sus-hépatiques du greffon

C. hépatique commun du greffon A. Hépatique commune du greffon Tronc porte du greffon

V.Cave inf du receveur

Jéjunum du receveur

Tronc porte du receveur

A. Hépatique commune du receveur

Receveur

Foie droit

Segment V à VIII

Donneur

Foie Gauche

Segments I à IV

A. Hépatique droite du greffon V. Porte droite du greffon

C. Hépatique droit du greffon

L’ECHO-DOPPLER

Echographe portable mode B, doppler couleur et pulsé.

Sonde basse fréquence (3,5 MHz).

Examen au lit du malade.

Rythme :

- tous les jours la première semaine,

- puis chaque semaine jusqu’à la sortie du patient,

- ou à la demande en fonction de la clinique et de la biologie.

PARENCHYME

HEPATIQUE

VEINES SUS-

HEPATIQUES ET VCI

EPANCHEMENTS ET

COLLECTIONS VOIES BILIAIRES

VAISSEAUX

HEPATIQUES

Aspect normal :

Greffon d’échostructure homogène.

Echographie par voie subcostal oblique : parenchyme hépatique normal

Aspect habituel : - zones hypoéchogénes sous-capsulaire

d’infarcissements périphériques liées à des phénomènes d’ischémie.

- zones plus échogènes autour des espaces portes et de la veine cave inférieure.

Aspect pathologique : Hématomes de la tranche de section : zones échogènes périphériques.

Aspect normal :

Pas de dilatation des VBIH.

Aspect habituel :

- VBIH visibles (jusqu’à 3 mm).

- VBP de calibre = 8+/-2 mm.

Aspect pathologique :

Dilatation des VBIH ou extra-hépatiques.

Leur étude constitue l’essentiel de la surveillance du greffon.

1ère étape : o Repérage des vaisseaux : facilité par le doppler couleur et puissance. o Appréciation des flux, de leur direction. o Recherche des zones de turbulences. o Appréciation de la perméabilité des anastomoses artérielle, portale et cave inférieure.

2ème étape : tir doppler o Etude des vitesses. o Mesure de l’index de résistance (IR).

au niveau du tronc et des branches droite et gauche de l’AH.

Echographie par voie intercostale : repérage de l’artère hépatique (flèches) grâce au dolppler couleur.

Aspect normal :

• Flux biphasique avec un pic systolique et une diastole positive.

• IR compris entre 0,50 et 0,75.

Echographie par voie intercostale: Flux biphasique au niveau de l’artère hépatique avec une montée systolique rapide et une diastole positive. L’index de résistance se mesure du pic systolique (ligne rouge) à la diastole (ligne bleue).

Aspect habituel : A la phase précoce : IR > à 0,75, avec une systole conservée. Aspect pathologique :

• IR > à 0,75, avec systole conservée au-delà de 30 jours pathologie du parenchyme hépatique. • IR > à 0,75, avec systole diminuée à la phase précoce thrombose artérielle ou pathologie du parenchyme. • IR < 0,5, avec systole diminuée sténose proximale de l’artère. • IR < 0,5, avec diastole augmentée phénomène de shunt, avec anomalie de la perfusion

hépatique, ou altération du parenchyme hépatique.

L’analyse du système porte doit vérifier les segments pré, péri et postanastomotiques.

Aspect normal : • Tronc porte perméable avec un flux hépatopète

continu. • Vitesse moyenne autour de 40 cm/sec.

Echographie par voie intercostale : flux portal continu avec variations de vitesse dues à la respiration

Aspect habituel : • Réduction de calibre au niveau de l’anastomose, avec des

turbulences. • Flux d’aval satisfaisant.

Aspect pathologique : Sténose anastomotique : • variation de calibre nette entre segment d’amont et

segment d’aval, • phénomènes de turbulences • accélération des vitesses postanastomotique. • mais seul un retentissement hémodynamique, avec des

varices oesophagiennes peut permettre d’évoquer une sténose anastomotique pathologique.

Thromboses partielles périphériques

Aspect normal :

- Perméables

- Flux triphasique.

Aspects pathologiques :

- Présence d’une thrombose

- Sténose

- Zones de turbulences

- Aspect démodulé.

Echographie par voie subcostal oblique (a) et paramédiane (b) : a : Veines hépatiques moyenne et gauche b : Anastomose cavo-cave (flèches).

Echographie par voie subcostal oblique : flux triphasique mesuré au niveau de la veine

hépatique droite : aspect normal.

Aspect habituel :

Collections : o périhépatiques o péripédiculaires o le long des fascias d’accolement o en regard du ligament rond et du moignon

cystique.

Epanchement péritonéal libre.

Aspect pathologique:

Abcès

Abcès chez un patient de 57 ans, 6 mois après une transplantation hépatique:

a_echographie : masse mal limitée du foie gauche, echogène, renfermant de l’air.

b_TDM : collection hydro-aérique du lobe gauche

INTERPRETATION DES RESULTATS ET

CAT

Toute variation des mesures echographiques doit être corrélée à la clinique et à la biologie et doit faire suspecter des complications à type de thromboses, sténoses ou pseudo-anévrysmes.

On peux avoir recours à d’autres moyens d’imagerie : angiographie, angio-scanner voir ponction biopsie hépatique.

BILIAIRES

VASCULAIRES

PARENCHYMATEUSES

VEINEUSES

13 %

5 %

9 %

1 %

Si précoces rechercher une étiologie artérielle, après avoir évoqué un éventuel rejet.

Sténose : • Se voit plutôt en cas d’anastomose

cholédococholédocienne. • Les sténoses sus-anastomotiques précoces sont liées à

une ischémie du cholédoque du donneur lors du prélèvement.

Fuite biliaire : • Survient plutôt en cas de montage hépatico-jéjunal. • Plus grave car à l’origine d’abcès et de péritonite

biliaire. • Persistance d’une fuite biliaire abondante vérification

chirurgicale.

Sténose et

dilatation

des voies

biliaires

Cholestase

persistante

opacification des

voies biliaires

pour rechercher

le siège et la

cause de

l’obstacle

ECHO

BIOLOGIE

CAT

Sténose biliaire à l’echographie (flèche), confirmée à la CPRE.

Calcul de la voie biliaire principale.

Clinique :

- Fièvre

- hémoculture positive

- tableau d’insuffisance

hépatique aiguë

- survenue d’une complication

biliaire.

Echodoppler :

- absence de signal artériel au

hile hépatique et sur les

branches de division

intrahépatiques.

- zones d’échostructure

hétérogène sur le parenchyme

hépatique en rapport avec

l’ischémie,

CAT

- si pas de circulation

collatérale = risque de

nécrose massive

retransplantation.

- la désobstruction

chirurgicale +/- associée

à l’injection d’un

thrombolytique dans

l’artère désobstruée, peut

éviter la retransplantation,

mais impose une

surveillance prolongée

des voies biliaires à la

recherche d’une ischémie

biliaire séquellaire.

Echo-doppler couleur par voie subcostale oblique :

zone d’échostructure hypoechogène hétérogène sur le parenchyme hépatique en rapport avec un infarctus.

Rarement responsables de la perte du greffon. Doppler : Accélération poststénotique du flux et diminution

de la diastole en aval. Diagnostic : Repose sur l’angiographie, et peuvent bénéficier de

geste d’angioplastie endovasculaire. CAT : • Seules les formes symptomatiques imposent une

résection-anastomose.

• Si révélées par des complications biliaires, le traitement est alors celui des lésions biliaires.

Echo-doppler au niveau de la région post-anastomotique : aliasing (flèche). Le doppler pulsé montre des vitesses systoliques élevées (342 cm/sec) avec un élargissement du spectre.

Echo-doppler pulsé au niveau de la branche gauche de l’AH : augmentation du temps de montée systolique avec un IR bas (0,44).

Diagnostic : IR < 0,5 et augmentation du temps de montée systolique. - Sensibilité = 72 % - Spécificité = 89 % Attention aux faux positifs : - Dans les 1ères 48 h - Athérosclérose aorto-coeliaque - Fistules artério-biliaires - Thrombose des VH ou de la VP Si en plus de ces deux signes le pic systolique est ≤ 48

cm/sec : - Sensibilité = 88 % - Spécificité = 99 %

Clinique :

Hémorragie digestive ou intra-péritonéale qui traduit leur rupture.

CAT :

En l’absence d’infection intra-abdominale, les lésions de découverte fortuite doivent être traitées par résection et reconstruction.

Echographie par voie transmédiane : a: en mode B, structure arrondie hypoechogène

(flèche) en avant du tronc porte, au contact de l’AH. b : en mode couleur, cette structure est vasculaire et

correspond à un pseudo-anévrysme.

Angiographie : Contrôler l’artère hépatique si le doppler

n’est pas concluant ou douteux, et si la clinique et la biologie restent anormales.

Echo-doppler : Zones hypoéchogènes focales témoignant d’une ischémie ou d’une nécrose. TDM : Collection plus ou moins oblongue, hypodense, périphérique sous-capsulaire en rapport avec la nécrose.

Clinique: Hémorragie digestive ou ascite abondante. Échodoppler : • Thrombus intraluminal plus ou moins

étendu . • Absence de flux portal intrahépatique. • Circulation collatérale réalisant un

cavernome.

Scanner : Thrombus intraluminal sur les coupes

réalisées après injection.

Echographie en mode B :

Matériel echogène intraluminal au niveau de la bifurcation portale (flèches) et du tronc porte (b) correspondant à un thrombus.

Si diagnostic

précoce

Thrombectomie

avec

reconstruction

portale

Formes

asymptomatiques

de découverte

tardive

Abstention

Formes

symptomatiques

tardives

Dérivation

portosystémique

Thromboses

artérielles hépatiques

et thromboses

veineuses portales

réalisant un tableau

d’insuffisance

hépatique aigue

Retransplantation

en urgence

Complications vasculaires les moins graves.

Clinique : Signes d’hypertension portale : rupture de varices

œsophagiennes avec hémorragie digestive. Echographie :

• Sténose serrée de la veine porte sur le site anastomotique. • Présence de turbulences. • Accélération du flux portal en aval du montage.

Angiographie : Utile pour apprécier l’importance de la sténose et le

développement de la circulation collatérale. Cathétérisme transhépatique de la veine porte : Peut mettre en évidence un gradient de pression trans-

sténotique significatif lorsqu’il est > à 5 mmHg.

Echo-doppler au niveau de l’anastomose portale : Mode B : sténose serrée de la veine porte.

Mode doppler couleur : aliasing Doppler pulsé : Accélération du flux portal post-

sténotique (en bas à gauche) et ralentissement du flux pré-sténotique (en bas à droite).

• CAT

•Si détectée précocement traitement

chirurgical : thrombectomie et/ou

cavoplastie.

•Si atteinte des veines sus-hépatiques et

aggravation des fonctions hépatiques une

décision urgente doit être prise en raison du

risque de rejet par le greffon.

•Traitements percutanés possibles tels que

l’angioplastie transluminale.

Clinique :

Signes

- d’hypertension

portale

- d’insuffisance

hépatocellulaire

- d’entéropathie

exsudative

- œdème des

membres inférieurs

Echographie en mode B par voie sub-costale oblique (a) et paramédiane sagittale (b):

Matériel echogène intraluminal au niveau de la veine hépatique droite (flèches a), étendu à la VCI (flèches b) correspondant à un thrombus.

Echo-doppler au niveau de l’anastomose cavo-cave : a_Mode B : sténose serrée de la VCI.

b_Mode doppler couleur : aliasing c_Doppler pulsé : Accélération du flux post-sténotique et

ralentissement du flux pré-sténotique.

CONCLUSION

L’écho-doppler est l’examen de choix dans la surveillance du greffon hépatique.

L’étude des vaisseaux hépatiques constitue l’essentiel de la surveillance.

Les complications à rechercher sont vasculaires (artérielles et veineuses), biliaires et parenchymateuses.

Toute anomalie échographique doit être corrélée à la clinique et à la biologie