O20 - Le syndrome douloureux post-mastectomie :aspects cliniques, psychologiques et sociologiques

2S50 Douleurs, 2006, 7, hors-série 2

Approche sociologique de la douleurliée au cancer

O20 LE SYNDROME DOULOUREUX POST-MASTECTOMIE :ASPECTS CLINIQUES, PSYCHOLOGIQUES ET SOCIOLOGIQUES

F. Dixmerias(1), E. Langlois(2)

1. Anesthésiste-Réanimateur, UTDC, Institut Bergonié, Bordeaux.2. Sociologue, LAPSAC, Université de Bordeaux II, Bordeaux.

La chirurgie mammaire est le traitement de référence ducancer du sein en association avec la chimiothérapie et/oula radiothérapie. Deux syndromes douloureux chroniquesséquellaires de cette chirurgie ont été reconnus par l’IASP :le syndrome du sein fantôme et le syndrome douloureuxpost-mastectomie (SDPM). Le SDPM est décrit comme « unedouleur chronique débutant immédiatement ou précoce-ment après une mastectomie ou une tumorectomie affec-tant le thorax antérieur, l’aisselle et/ou le bras dans sa moitiésupérieure ». Les critères diagnostiques sont cependantvariables selon les auteurs. Pour certains, le SDPM associeune symptomatologie de douleur neuropathique localiséedu côté opéré au niveau de la paroi thoracique et/ou de larégion axillaire et/ou du membre supérieur, persistantedepuis 3 mois. D’après Watson, ces critères associent enplus une ou des anomalies à l’examen neurologique.L’incidence du SDPM est sous-estimée par les praticiens,pourtant il concernerait jusqu’à 56 % des patientes. Les cau-ses de survenue du SDPM sont nombreuses. Parmi celles-ci,l’hypothèse physiopathologique la plus commune estl’atteinte du 2e nerf intercostobrachial lors du curage axillaire.Des facteurs de risque sont retrouvés :augmentation de l’indexde masse corporelle, taille tumorale, mauvaise techniquechirurgicale, nombre de ganglions axillaires envahis, traite-ment par chimiothérapie et/ou radiothérapie postopératoire.Pourtant, ces facteurs n’arrivent pas à expliquer à eux seulsles différences individuelles observées dans le développe-ment du SDPM. Des SDPM sont décrits sans aucune lésionnerveuse chirurgicale ou facteurs de risque. Une approcheplus globale est donc indispensable comme dans le cadrede toutes douleurs chroniques.Aujourd’hui encore, le cancer est étroitement lié à l’antici-pation d’une issue fatale et de douleurs sévères. Certainesétudes ont montré que près d’un tiers des patients cancé-reux développent des troubles psychologiques chroniques,anxiété et une dépression consécutives à la chirurgie dusein sont fréquentes. La personnalité anxieuse est associéesignificativement à un niveau élevé d’anxiété préopératoire,facteur de risque de développement d’un syndrome dou-loureux post-mastectomie.Pour certains auteurs, les patients cancéreux se caractéri-saient par une incapacité à exprimer des émotions négati-ves (alexithymie).La répression des émotions serait associéeau développement d’un cancer du sein et l’alexithymiefavoriserait l’apparition de troubles somatiques. La relationentre douleur chronique et alexithymie a été démontrée

dans plusieurs études.La dépression, fréquemment associéeà l’alexithymie influence également l’expérience doulou-reuse. La prédisposition aux affects négatifs (névrosisme)est un autre trait de personnalité pouvant expliquer demanière conjointe les troubles émotionnels et les douleurschroniques. Chez des patientes atteintes d’un cancer dusein, le névrosisme est associé à des niveaux élevés dedépression et d’anxiété plusieurs années après un traite-ment par mastectomie. Dans le cadre des stratégies decoping, la stratégie de dramatisation semble un des princi-paux déterminants de la douleur chronique, du handicap etde la détresse qui y sont associés et la sollicitude de l’entou-rage a une influence néfaste, notamment sur le comporte-ment douloureuxQuel sens et quelle place pour la douleur dans l’expériencede la maladie ? Plusieurs études sociologiques ont montréque l’expérience de la douleur s’inscrit dans des cadresculturels suffisamment déterminants pour introduire de nettesdifférences dans l’expression même de la douleur et dans lesens que les malades accordent à celle-ci. Que ce soit dansl’ajustement au cancer ou à la douleur chronique, plusieursdéterminants sociologiques ont été mis en évidence dans lecadre d’études épidémiologiques : ce sont l’âge, le niveausocioculturel, l’origine ethnico-religieuse et le statut marital.Pour mieux comprendre l’événement douleur après chirur-gie pour cancer du sein tant dans son apparition, que dansson développement et son expression et pour rechercherdes facteurs prédisposant au SDPM, nous avons mis enplace une étude clinique associant une évaluation algolo-gique du SDPM, sociologique et psychologique.

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