OBSERVANCE DES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX CHEZ … · Nombre de jours sans traitement Digoxine dans...

OBSERVANCE OBSERVANCE DES TRAITEMENTS DES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX MEDICAMENTEUX CHEZ LES SUJETS CHEZ LES SUJETS AGESAGES

Dr Sophie LACAILLE / Dr Sophie LACAILLE / PrPr Sylvie LEGRAINSylvie LEGRAINSSééminaire thminaire théérapeutique 1 rapeutique 1 -- 20112011

1. D1. Dééfinition initialefinition initiale

�� «« ComplianceCompliance isis the the extentextent to to whichwhichthe the patientpatient’’ss behaviourbehaviour, in , in termsterms of of takingtaking medicationsmedications, , followingfollowing dietsdietsor or executingexecuting life style changes, life style changes, coincidescoincides withwith the the clinicalclinicalprescription.prescription. »»

HaynesHaynes et et SackettSackett 19791979

1.D1.Dééfinitionfinition

�� La COMPLIANCE est La COMPLIANCE est ll’’adadééquation entre la quation entre la prescription mprescription méédicale et dicale et ll’’attitude du patientattitude du patienten terme de prise men terme de prise méédicamenteuse, dicamenteuse, de rde réégime alimentaire, gime alimentaire, ou de modification du mode de vie.ou de modification du mode de vie.

→→ SUJET PASSIFSUJET PASSIF

1.Nouvelle d1.Nouvelle dééfinitionfinition

�� «« ComplianceCompliance »» →→ «« ObservanceObservance »»

→→ «« AdherenceAdherence »» →→ «« AdhAdhéésionsion »»

�� ADHESION : SUJET ACTIF ADHESION : SUJET ACTIF AutonomeAutonome

→→ alliance thalliance théérapeutique +++rapeutique +++Hugues. Hugues. DrugsDrugs AgingAging 2004.2004.

2.Evaluation de l2.Evaluation de l’’observanceobservance

mmééthodes directes :thodes directes :

�� dosage sanguin ou urinaire de la dosage sanguin ou urinaire de la molmolééculecule

�� utilisation dutilisation d’’une molune moléécule traceuse cule traceuse (ph(phéénobarbital ou digoxine) nobarbital ou digoxine)

→→ utiles dans les essais cliniquesutiles dans les essais cliniques

2.Evaluation de l2.Evaluation de l’’observanceobservance

mmééthodes indirectesthodes indirectes ::

�� Entretien avec le patient et les aidants Entretien avec le patient et les aidants ++++++

�� compte des unitcompte des unitéés ths théérapeutiquesrapeutiques

�� éétude de fichiers dtude de fichiers d’’ordonnanceordonnance

�� piluliers piluliers éélectroniques lectroniques

�� observation des effets thobservation des effets théérapeutiques rapeutiques ou des effets indou des effets indéésirablessirables

2. Evaluation de l2. Evaluation de l’’observanceobservance

Entretien avec le patient et les aidantsEntretien avec le patient et les aidants

→→ EVALUATION DE LA PRISEEVALUATION DE LA PRISE«« La plupart des gens ont des difficultLa plupart des gens ont des difficultéés s àà prendre tous leurs prendre tous leurs

mméédicaments comme leur mdicaments comme leur méédecin les leur a prescrit. decin les leur a prescrit. AvezAvez--vous parfois des difficultvous parfois des difficultéés s àà prendre certains de vos prendre certains de vos mméédicaments? dicaments? Lesquels? A quelle frLesquels? A quelle frééquence?quence? »»

HaynesHaynes et et SackettSackett 19791979Pour quelles raisons? Pour quelles raisons?

→→ La sensibilitLa sensibilitéé est dest d’’environ 50%environ 50%

2.Evaluation de l2.Evaluation de l’’observanceobservance

�� Pas de Pas de «« gold standardgold standard »»..�� Choisir sa mChoisir sa mééthode en fonction de thode en fonction de ll ’’objectif et de la faisabilitobjectif et de la faisabilitéé

�� Tendance Tendance àà la sousla sous--estimation du estimation du problproblèème me + ++ +

→→ hhééttéérogrogéénnééititéé des rdes réésultatssultats

2. Evaluation de l2. Evaluation de l’’observance en observance en pratique cliniquepratique clinique

Evaluation systEvaluation systéématique de famatique de faççon on neutreneutredes conditions de prisedes conditions de prisede la prise de la prise des motifs de mauvaise observance des motifs de mauvaise observance

Croyances, concepts de santCroyances, concepts de santéé

�� Explorer les reprExplorer les repréésentations du malade, sentations du malade, son rapport son rapport àà la santla santéé

�� Situer le malade : Situer le malade : de la revendication dde la revendication d’’une rune rééelle autonomieelle autonomie→→ àà la confiance absolue dans son mla confiance absolue dans son méédecindecin

�� Perception de son Perception de son éétat de malade, tat de malade, ……………………………………..de la gravit..de la gravitéé de la maladie, de la maladie, ……………………………………. des b. des béénnééfices du traitement, fices du traitement, ……………………………………. des contraintes du traitement;. des contraintes du traitement;

�� Rechercher des croyances irrationnelles Rechercher des croyances irrationnelles ou erronou erronééeses

3. Typologie des erreurs3. Typologie des erreurs

�� Erreur Erreur àà type dtype d’’omission omission �� Erreur de dose (sur ou sousErreur de dose (sur ou sous--dosage)dosage)�� Erreur dErreur d’’intentionintention�� Erreur dans les conditions de prise Erreur dans les conditions de prise ou dans lou dans l ’’heure de la priseheure de la prise

�� AutoAuto--mméédication dication

Diminution (90%) > augmentationDiminution (90%) > augmentation

3. Typologie des erreurs3. Typologie des erreurs

�� NON INTENTIONNELLENON INTENTIONNELLEoublioublimauvaise comprmauvaise comprééhensionhension

�� INTENTIONNELLE INTENTIONNELLE prpréésence dsence d’’effets indeffets indéésirablessirablescrainte dcrainte d’’effets indeffets indéésirablessirablesabsence dabsence d’’efficacitefficacitéé

3. Quantification3. Quantification

�� Variable quantitative (0Variable quantitative (0--100%)100%)�� Variable qualitative : OVariable qualitative : O--NONOou ou àà 3 classes3 classes

�� ValiditValiditéé de la limite de 80% de la limite de 80% ((éétuditudiéée pour les antihypertenseurs) e pour les antihypertenseurs) variable selon le mvariable selon le méédicament dicament

�� problproblèème de la surconsommation me de la surconsommation (>120%?)(>120%?)

3. Quantification3. Quantification

�� Taux dTaux d ’’observanceobservance�� Nombre de jours sans traitementNombre de jours sans traitementDigoxineDigoxine dans ldans l’’insuffisance cardiaque N=7300 insuffisance cardiaque N=7300

30% jours sans traitement30% jours sans traitement20% de sujets observants (>80%)20% de sujets observants (>80%)10% achetaient toutes les doses10% achetaient toutes les doses

FDR de bonne observance : > 85 ans, femmes, FDR de bonne observance : > 85 ans, femmes, polympolyméédication, sortie rdication, sortie réécente hôpitalcente hôpital

MonaneMonane. . ArchArch InternIntern MedMed 19941994

3. Quantification : 3. Quantification : quelques repquelques repèères ?res ?

�� MonaneMonane AM J Public AM J Public HealthHealth 1996 1996 : : 4000 HTA 4000 HTA ½½ doses prescrites achetdoses prescrites achetéées es 23% observants (80% dose)23% observants (80% dose)

�� Dans le service, 53% de patients se Dans le service, 53% de patients se ddééclarent observants.clarent observants.

4. Cons4. Consééquencesquences

�� ConsConsééquences individuellesquences individuelles

�� Impact Impact ééconomiqueconomique

4. Impact clinique4. Impact clinique

�� HospitalisationsHospitalisations�� MortalitMortalitéé�� Diminution de lDiminution de l ’’effet theffet théérapeutiquerapeutique�� Interactions mInteractions méédicamenteusesdicamenteuses�� Effets indEffets indéésirables sirables �� RRéésistance (sistance (antirantiréétrovirauxtroviraux, , antianti BK)BK)

4.4. Impact cliniqueImpact cliniqueHospitalisationsHospitalisations

�� 315 patients >65 ans (moyenne 77) 315 patients >65 ans (moyenne 77) �� UGA aux USAUGA aux USA�� MMééthode : interrogatoire SA + aidant + thode : interrogatoire SA + aidant + donndonnéées mes méédicalesdicales

�� 28.2% H. en rapport avec le 28.2% H. en rapport avec le mméédicamentdicament11.4% mauvaise observance11.4% mauvaise observance16.8% iatrog16.8% iatrogéénienie

COL COL ArchArch Int Int MedMed 19901990

4.4. Impact cliniqueImpact cliniqueHospitalisationsHospitalisations

�� Causes Causes : 35% intentionnel: 35% intentionnel(effets ind(effets indéésirables)sirables)25% oubli25% oubli

�� Motifs dMotifs d’’hospitalisation : pathologie hospitalisation : pathologie cardiaque > pulmonaire > mcardiaque > pulmonaire > méétabolique. tabolique.

�� DiurDiuréétiquestiques, th, thééophylline, AVK, nitrophylline, AVK, nitréés, s, digoxine, IEC et corticodigoxine, IEC et corticoïïdesdes

COL COL ArchArch Int Int MedMed 19901990

4.4. Impact cliniqueImpact cliniqueHospitalisationsHospitalisations

�� 578 patients >65 ans hospitalis578 patients >65 ans hospitaliséés par les s par les urgencesurgences

�� IndeInde�� 14.4 % en rapport avec le m14.4 % en rapport avec le méédicament:dicament:

7.6% mauvaise observance 7.6% mauvaise observance 6.7% iatrog6.7% iatrogéénienie

�� AntiAnti HTA, bronchoHTA, broncho--dilatateurs, dilatateurs, hypoglychypoglycéémiants, antimiants, antiéépileptiques pileptiques

MALHOTRA MALHOTRA PostgradPostgrad med J 2001med J 2001

4.4. Impact cliniqueImpact cliniqueHospitalisationsHospitalisations

�� Etude dans le service de GEtude dans le service de Géériatrie aiguriatrie aiguëëde Bichat en 2002de Bichat en 2002

�� 7 7 (11%)(11%) sur 65 hospitalisationssur 65 hospitalisations–– 2 OAP apr2 OAP aprèès arrêt diurs arrêt diuréétiquetique–– 1 pouss1 pousséée hypertensive e hypertensive –– 1 crise comitiale 1 crise comitiale àà ll’’arrêt du arrêt du NeurontinNeurontin–– 1 surdosage en AVK (transfusion)1 surdosage en AVK (transfusion)–– 1 confusion (cod1 confusion (codééine)ine)–– 1 surdosage en Modopar1 surdosage en Modopar

4.4. Impact cliniqueImpact cliniqueHospitalisationsHospitalisations

�� Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

�� DDééfaut dfaut d’’observance : observance : facteur principal de facteur principal de

ddéécompensation : 64% compensation : 64%

-- 37% traitement + r37% traitement + réégimegime

-- 6% traitement seul 6% traitement seul

-- 22% r22% réégime seulgime seul

GHALI GHALI ArchArch InternIntern MedMed 19881988

4.4. Impact cliniqueImpact cliniqueHospitalisationsHospitalisations

�� Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

�� patients >70 ans hospitalispatients >70 ans hospitaliséés pour IC (80.5)s pour IC (80.5)

�� 47% sont 47% sont rrééhospitalishospitalisééss dans les 3 mois dont dans les 3 mois dont 32%32% en rapport avec un den rapport avec un dééfaut dfaut d’’observance observance

--15% traitement15% traitement

--17% r17% réégimegime

VINSON JAGS 1990VINSON JAGS 1990

4. Impact clinique 4. Impact clinique MortalitMortalitéé

�� DifficultDifficultéé dd’é’évaluer lvaluer l’’impact gimpact géénnééralral�� Nombreuses Nombreuses éétudes concernant des tudes concernant des pathologies graves pathologies graves

→→ diminution de ldiminution de l’’observance = observance = surmortalitsurmortalitéé

4. Impact clinique 4. Impact clinique MortalitMortalitéé

�� CoronaropathieCoronaropathie ::BB BB HeartHeart AttackAttack Trial : Risque de dTrial : Risque de dééccèès x 2.6 s x 2.6

HorwitzHorwitz LancetLancet 1990.1990.

�� OncoOnco--hhéématologiematologie : RR d: RR dééccèès 0.44 pour s 0.44 pour les sujets observantsles sujets observantsRichardson. J Clin Richardson. J Clin OncolOncol 19901990..

�� DialyseDialyse : : ↓↓ observance 10%= observance 10%= ↑↑ddééccèès de 39% s de 39% àà 3 ans3 ansAbsence Absence àà 1 s1 sééance /mois = ance /mois = ↑↑ddééccèès de 25% s de 25%

Bander. Bander. CurrCurr OpinOpin NephrolNephrol HypertensHypertens 1998.1998.

4. Impact clinique4. Impact cliniqueDiminution de lDiminution de l’’effet theffet théérapeutiquerapeutique

�� Les consLes consééquences sont variables en quences sont variables en fonction des molfonction des moléécules : demicules : demi--vie, vie, ddéélai dlai d’’action, duraction, duréée de d’’efficacitefficacitéé

�� Le seuil de diminution dLe seuil de diminution d’’efficacitefficacitééest variable selon les mest variable selon les méédicaments dicaments et inconnu pour la plupart.et inconnu pour la plupart.

�� Seuil 80% pour les Seuil 80% pour les antihypertenseursantihypertenseurs

4. Impact clinique4. Impact cliniqueDiminution de lDiminution de l’’effet theffet théérapeutiquerapeutique

�� VIH : VIH : ↓↓10% observance = doublement de la 10% observance = doublement de la

charge viralecharge viraleobservance : facteur probservance : facteur préédictif de dictif de rrééponse + important que la ponse + important que la rréésistance au traitementsistance au traitement

BangsbergBangsberg. AIDES 2000.. AIDES 2000.

PrPréévention de lvention de l’’ostostééoporoseoporose

�� MMééta analyse de Tang et al. ta analyse de Tang et al. LancetLancet Septembre 2007Septembre 2007

�� 17 essais randomis17 essais randomiséés s n=52 625n=52 625�� ↓↓ 12% le risque fracturaire global par 12% le risque fracturaire global par ll’’apport de calcium avec/ou sans Vit. D apport de calcium avec/ou sans Vit. D

�� ↓↓ 25% le risque si observance 25% le risque si observance ≥≥ 80% 80% (n =4508)(n =4508) ……

�� Mais,Mais,……

Tang BM et al. Lancet 2007

4. Impact clinique4. Impact cliniqueDiminution de lDiminution de l’’effet theffet théérapeutiquerapeutique

A PRENDRE EN COMPTE DANS LA A PRENDRE EN COMPTE DANS LA REFLEXION DU PRESCRIPTEUR +++REFLEXION DU PRESCRIPTEUR +++

�� LL’’inefficacitinefficacitéé dd’’un un tttttt ne nne néécessite pas cessite pas toujours ltoujours l’’augmentation des doses augmentation des doses

�� Attention lors des hospitalisations Attention lors des hospitalisations àà la la poursuite dpoursuite d’’un mun méédicament jamais pris dicament jamais pris ……→→ surdosagesurdosage

4. Impact clinique4. Impact clinique

�� SurdosageSurdosage�� Syndrome de sevrage et effet rebondSyndrome de sevrage et effet rebond

ββ--bloquantsbloquants, hypnotiques, opiac, hypnotiques, opiacéés, s, antihypertenseurs centraux, corticoantihypertenseurs centraux, corticoïïdes, des, IRS, BZD, IRS, BZD, moclaminemoclamine……

�� Acquisition de rAcquisition de réésistance sistance (antibiotiques, antiviraux)(antibiotiques, antiviraux)

4. Impact 4. Impact ééconomiqueconomique

�� Hospitalisations Hospitalisations �� Suivi spSuivi spéécialiscialiséé�� Examens complExamens compléémentairesmentaires�� MMéédicaments gaspilldicaments gaspillééssUSA : 2.3% des dUSA : 2.3% des déépenses en mpenses en méédicaments dicaments => 1 milliard par an >65 ans => 1 milliard par an >65 ans

Morgan. J Morgan. J FamFam PractPract 2001.2001.

4. Impact 4. Impact ééconomiqueconomique

�� ↓↓ observance = observance = ↓↓ achat de achat de mméédicamentsdicaments

�� ↓↓ observance = observance = ↑↑ hospitalisationshospitalisations↓↓ efficacitefficacitéé ththéérapeutiquerapeutique

=> Co=> Coûûts directs et indirects : 100 ts directs et indirects : 100 milliards de dollars aux USA milliards de dollars aux USA «« AmericaAmerica’’s s otherother drugdrug problemproblem »»

5. Facteurs de risque de 5. Facteurs de risque de mauvaise observancemauvaise observance

�� liliéés au sujets au sujet

�� liliéés au traitements au traitement

�� liliéés aux professionnels de sants aux professionnels de santéé

5. FDR li5. FDR liéés au sujets au sujet

�� Âge ??? Âge ??? �� Troubles cognitifs, dTroubles cognitifs, dééficits sensoriels et ficits sensoriels et handicaps physiqueshandicaps physiques

�� DDéépressionpression�� Isolement Isolement �� Connaissance des traitements ?Connaissance des traitements ?�� ReprRepréésentation du schsentation du schééma de santma de santéé ++++++

5. FDR li5. FDR liéés au sujet : Age?s au sujet : Age?

�� Taux sujets âgTaux sujets âgéés = taux population s = taux population ggéénnééralerale

�� SHEP (1987) : 80% dSHEP (1987) : 80% d’’observance SAobservance SA�� RRéésultats contradictoires +++sultats contradictoires +++

=> Facteurs confondants (polym=> Facteurs confondants (polyméédication, dication, troubles cognitifs, aidants, gravittroubles cognitifs, aidants, gravitéé de la de la pathologiepathologie……))

5. FDR li5. FDR liéés au sujet : âge?s au sujet : âge?

�� Population cumulant les FDRPopulation cumulant les FDR�� ConsConsééquences + graves de la quences + graves de la iatrogiatrogéénienie

�� + grand b+ grand béénnééfice du Tt (coronarien, fice du Tt (coronarien, insuffisance cardiaque, dinsuffisance cardiaque, déépressionpression……))

=> VIGILANCE ACCRUE +++=> VIGILANCE ACCRUE +++

5. FDR li5. FDR liéés au sujet :s au sujet :DDéépressionpression

�� En population gEn population géénnéérale : RR x 3.rale : RR x 3.�� Chez les sujets âgChez les sujets âgéés : FDR inds : FDR indéépendantpendant-- diminution des croyances positivesdiminution des croyances positives-- isolementisolement-- apragmatisme et difficultapragmatisme et difficultéés mns mnéésiquessiques

�� Rôle du Tt de la dRôle du Tt de la déépression sur pression sur observance?observance?

=> => ÉÉvaluation systvaluation systéématique de la thymiematique de la thymie

5. FDR li5. FDR liéés au sujets au sujetMMéémoiremoire

�� Peu dPeu d’é’études chez les dtudes chez les déémentsments�� Forte corrForte corréélation entre score de MMSE, lation entre score de MMSE, troubles cognitifs et mauvaise observance troubles cognitifs et mauvaise observance (stade pr(stade préécoce coce →→ sséévvèèrere))

�� Oublis et intentionnel +++Oublis et intentionnel +++�� Troubles de la comprTroubles de la comprééhension et du hension et du jugement jugement

�� Meilleure observance quand aidantMeilleure observance quand aidant=> IADL : item m=> IADL : item méédicament +++ dicament +++

5. FDR Li5. FDR Liéés au sujets au sujetPathologiePathologie

�� PolypathologiePolypathologie ??�� GravitGravitéé de la maladie (de la maladie (↑↑))�� CaractCaractèère asymptomatique de la re asymptomatique de la maladie (maladie (↓↓))HTA compliquHTA compliquéée / isole / isoléée e

MonaneMonane AmAm J hypertens.1997J hypertens.1997Mc Mc CombsCombs. . MedMed Care 1994Care 1994

ICC hospitalisICC hospitalisééee MonaneMonane. . ArchArch InternIntern MedMed 1994. 1994.

Glaucome avec BAVGlaucome avec BAV GurwitzGurwitz AmAm J Public J Public HealthHealth 1993.1993.

5. FDR li5. FDR liéés au sujets au sujet

�� Revenus ? (Etudes USA)Revenus ? (Etudes USA)�� Isolement / prIsolement / préésence dsence d’’un aidantun aidant�� Utilisation dUtilisation d’’un support dun support d’’aide aide (pilulier, tableau(pilulier, tableau……))

�� ReprRepréésentation du schsentation du schééma de santma de santéé«« HealthHealth BeliefBelief ModelModel »» : Perception : Perception bbéénnééficefice--risque, contrainte, libertrisque, contrainte, libertééde dde déécisioncision……

5. FDR li5. FDR liéés au sujets au sujetConnaissance des traitementsConnaissance des traitements

�� TRES MAUVAISE EN GENERAL +TRES MAUVAISE EN GENERAL +

�� chez SA autonomes : chez SA autonomes :

25% ne connaissent aucun nom25% ne connaissent aucun nom

35% connaissent tous les noms35% connaissent tous les noms

51% 51% ……………………. l. l’’indicationindicationBurns 1988.Burns 1988.

�� Modification de la perception du risque Modification de la perception du risque et du bet du béénnééficefice

5. FDR li5. FDR liéés au sujets au sujetConnaissance des traitementsConnaissance des traitements

�� ↓↓ observance pour les Tt perobservance pour les Tt perççus comme us comme symptomatiques symptomatiques AINS = antalgiques AINS = antalgiques →→ observance 44%observance 44%AINS = antiAINS = anti--inflammatoire inflammatoire →→ observance observance

75%75%

Idem pour les antidIdem pour les antidéépresseurspresseursKnightKnight J Clin J Clin PharmPharm TherTher 1991.1991.

�� Rôle de lRôle de l’é’éducation sur lducation sur l’’observanceobservanceEx dEx déépression : expliquer la maladiepression : expliquer la maladie

5. FDR li5. FDR liéés au traitements au traitementPolymPolyméédicationdication ??

�� PolymPolyméédicationdication : : nbnb >3>3

Etude dans une population ambulatoire Etude dans une population ambulatoire âgâgéée e DarnellDarnell JAGS 1986.JAGS 1986.

observance : 78 % pour 1 observance : 78 % pour 1 54% pour 354% pour 321% pour 6. 21% pour 6.

MAIS facteur confondant (sMAIS facteur confondant (séévvééritritéé de la de la

maladie, prise de consciencemaladie, prise de conscience……))

5. FDR li5. FDR liéés au traitements au traitementComplexitComplexitéé du schdu schééma thma théérapeutique rapeutique

�� frfrééquence des prises : 1 ou 2 prquence des prises : 1 ou 2 prééfféérable rable

àà 3 et +.3 et +.

�� Fichier dFichier d’’ordonnance I Cardiaqueordonnance I Cardiaqueobservance : 1 prise : 83% vs 3 prises : 47%observance : 1 prise : 83% vs 3 prises : 47%

�� Tt Tt antianti HTA : HTA : nbnb de jours ode jours oùù le Tt nle Tt n’’est pas pris est pas pris intintéégralementgralement1 prise : 13% ; 2 prises : 19%1 prise : 13% ; 2 prises : 19% ; 3 prises : 36%; 3 prises : 36%

EisenEisen. . ArchArch InternIntern MedMed 1990.1990.

5. FDR li5. FDR liéés au traitement s au traitement PrPréésence ou crainte dsence ou crainte d ’’effets indeffets indéésirablessirables

�� Rôle des EI sur lRôle des EI sur l’’observance mal observance mal éétuditudiéé�� Non observance intentionnelleNon observance intentionnelleChez les patients âgChez les patients âgéés : part importante s : part importante 71% 71% Cooper ; Cooper ; 63% 63% MalhotraMalhotra

Bichat 35% intentionnelleBichat 35% intentionnelle�� Arrêt de 10% des mArrêt de 10% des méédicamentsdicaments�� Meilleure observance des IRS/ TCAMeilleure observance des IRS/ TCA

5. FDR li5. FDR liéés au traitements au traitementPackagingPackaging

�� DDééficits sensoriels : vue, ouficits sensoriels : vue, ouïïe e �� DDééficits neurol. ou rhumatologiquesficits neurol. ou rhumatologiques�� Aptitude Aptitude àà manipuler les contenants manipuler les contenants +++ : facteur significatif en multi +++ : facteur significatif en multi varivariéé

�� A RISQUEA RISQUE : gouttes, : gouttes, cpcp àà couper, couper, boites sboites séécuriscuriséées, +/es, +/-- pilulier ; pilulier ; blisters de certains gblisters de certains géénnéériquesriques

5. FDR li5. FDR liéés au traitements au traitementPackagingPackaging

�� 120 patients hospitalis120 patients hospitaliséés 82 ans :s 82 ans :75% ne peuvent casser 1 75% ne peuvent casser 1 cpcp63% ne peuvent ouvrir 1 des 63% ne peuvent ouvrir 1 des contenants : boite scontenants : boite séécuriscuriséée > pilulier e > pilulier

AtkinsAtkins. Age . Age AgeingAgeing 1994.1994.

�� 119 patients autonomes 82 ans :119 patients autonomes 82 ans :20% n20% n’’ouvrent pas un pilulierouvrent pas un pilulier63%63% ………………………………………….. une boite s.. une boite séécuriscuriséée e

NikolausNikolaus. . EurEur J Clin J Clin PharmacolPharmacol 1996.1996.

5. FDR li5. FDR liéés au traitements au traitementEn pratique cliniqueEn pratique clinique

�� Simplification des prescriptionsSimplification des prescriptions�� Eviter les mEviter les méédicaments inutilesdicaments inutiles�� Adapter le Adapter le «« packagingpackaging »»�� Simplification des schSimplification des schéémas mas ththéérapeutiques en 1 ou 2 prises rapeutiques en 1 ou 2 prises /jour (LP)/jour (LP)

5. FDR et professionnels 5. FDR et professionnels de santde santéé

�� Nombre de prescripteurs :Nombre de prescripteurs :↓↓ comprcomprééhension dhension d’’ordonnances multiples ordonnances multiples ou inobservance intentionnelle ou inobservance intentionnelle

�� Nombre de pharmaciensNombre de pharmaciens�� Lieu de prescription (MG / spLieu de prescription (MG / spéécialiste)cialiste)

=> ROLE DU MEDECIN TRAITANT +++=> ROLE DU MEDECIN TRAITANT +++

5. FDR et professionnels 5. FDR et professionnels de santde santéé

�� 1 m1 méétata--analyse : analyse : la communication mla communication méédecindecin--patientpatientaffecte:affecte:la santla santéé du patient, la douleur,du patient, la douleur,son son éétat affectif, ltat affectif, l’’autonomie,autonomie,les paramles paramèètres physiologiquestres physiologiques

Stewart. Can Stewart. Can MedMed AssocAssoc J 1995.J 1995.

5. FDR et professionnels 5. FDR et professionnels de santde santéé

�� Relation mRelation méédecindecin--malade EMPATHIEmalade EMPATHIE�� QualitQualitéé de la communication de la communication pathologie, traitement, effets pathologie, traitement, effets indindéésirablessirablesex: les IRS, dex: les IRS, déélai dlai d’’efficacitefficacitéé, dur, duréée e du Ttdu Tt

�� IntIntéérêt manifestrêt manifestéé pour lpour l ’’observanceobservance

5. FDR : QUE RETENIR5. FDR : QUE RETENIR

�� ReconnaReconnaîître une population tre une population àà risquerisqueSA, dSA, déémence, dmence, déépression, isolement, pression, isolement, troubles sensoriels, croyances/santtroubles sensoriels, croyances/santéé

�� ReconnaReconnaîître les prescriptions tre les prescriptions àà risquerisquecomplexitcomplexitéé, polym, polyméédication, dication, effets indeffets indéésirablessirables

�� Rôle actif du prescripteur et du Rôle actif du prescripteur et du pharmacienpharmacien

6. Essais d6. Essais d’’interventionintervention

�� interventions interventions ééducationnellesducationnelles�� interventions comportementalesinterventions comportementales�� interventions interventions «« affectivesaffectives »»�� rationalisation de lrationalisation de l ’’ordonnanceordonnance→→ MMéétata--analyse (analyse (CochraneCochrane) : d) : déécevantecevante

HaynesHaynes RB 2002,2005 et 2008RB 2002,2005 et 2008

«« CurrentCurrent methodsmethods ofof improvingimprovingadherenceadherence for for chronicchronic healthhealth problemsproblemsare are mostlymostly complexcomplexandand notnot veryvery effective, effective, soso thatthat thethe full full benefitsbenefits ofof treatmenttreatment cannotcannot bebe realizedrealized. . HighHigh prioritypriority shouldshould bebe givengiven to to fundamentalfundamental andand appliedapplied researchresearchconcerningconcerning innovations to innovations to assistassist patients patients to to followfollow medicationmedication prescriptions for prescriptions for longlong--termterm medicalmedical disordersdisorders. . »»

HaynesHaynes 20082008

6. Essais d6. Essais d’’interventionintervention

�� MODIFICATION DU TRAITEMENTMODIFICATION DU TRAITEMENT–– Simplification du schSimplification du schéémama–– GalGalééniquenique–– «« Juste prescriptionJuste prescription »»

�� EDUCATION +++EDUCATION +++�� SUPPORTS SUPPORTS

–– PilulierPilulier -- aidants aidants -- horaires horaires

6. Essais d6. Essais d’’interventionintervention

�� 156 patients hospitalis156 patients hospitaliséés ICC >70 anss ICC >70 ans�� ÉÉducation patientducation patient+ rationalisation de l+ rationalisation de l’’ordonnanceordonnance+ suivi apr+ suivi aprèès la sorties la sortie�� amaméélioration de llioration de l ’’observance et observance et diminution des diminution des rrééhospitalisationshospitalisations àà 3 mois 3 mois de 36%. de 36%.

RICH. NEJM 1995.RICH. NEJM 1995.

6. Essais d6. Essais d’’interventionintervention

�� 88 patients >80 ans 88 patients >80 ans / / «« contrôlecontrôle »»�� ééducation en trois phases : ducation en trois phases :

–– Tt donnTt donnéé par lpar l’’IDE + pris par le patientIDE + pris par le patient–– Tt demandTt demandéé par le patient par le patient àà ll’’IDEIDE–– ResponsabilitResponsabilitéé au patientau patient

�� amaméélioration de llioration de l ’’observance et de la observance et de la connaissance connaissance àà J10 de la sortie. J10 de la sortie.

LOWE. BMJ 1995. LOWE. BMJ 1995.

6. Essais d6. Essais d’’interventionintervention

�� 180 patients autonomes âg180 patients autonomes âgééss�� Rationalisation de lRationalisation de l’’ordonnanceordonnance+ simplification du sch+ simplification du schééma thma théérapeutiquerapeutique+ informations + informations éécrites et oralescrites et orales+ adaptation des contenants+ adaptation des contenants�� Observance 79% Observance 79% àà jj--21 => 91% (p<0.05)21 => 91% (p<0.05)

LOWE. LOWE. BrBr j Clin j Clin PharmacolPharmacol 20002000..

6. Essais d6. Essais d’’interventionintervention

�� DifficultDifficultéés de mettre en s de mettre en éévidence un vidence un effet significatif /observance et effet significatif /observance et /r/réésultatssultats

�� Combinaison de plusieurs stratCombinaison de plusieurs stratéégies +++gies +++�� Associant Associant

–– PatientPatient -- infirmiinfirmièèresres–– AidantsAidants -- Auxiliaire de vieAuxiliaire de vie–– Tous les mTous les méédecinsdecins -- ergothergothéérapeutherapeuthe–– ……

ConclusionConclusion

�� ProblProblèème frme frééquent et gravequent et grave�� Processus complexe, encore mal connuProcessus complexe, encore mal connu�� RRééponse complexe et adaptponse complexe et adaptéée au e au patientpatient

éévaluation de la situation valuation de la situation communication communication –– ééducationducationmodification des traitementsmodification des traitements

Health belief model