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OMEDITOMEDIT«« Les antibiotiques font de la résistanceLes antibiotiques font de la résistance »»
19 Juin 201419 Juin 2014
Infections urinaires (IU) communautaires : Infections urinaires (IU) communautaires :
Dr Manuel ETIENNE
Maladies Infectieuses et Tropicales
& GRAM EA2656
CHU Rouen manuel.etienne@chu-rouen.fr
Infections urinaires (IU) communautaires : Infections urinaires (IU) communautaires : qquelle approche de la résistance ? uelle approche de la résistance ?
-- à partir des recommandations 2014 à partir des recommandations 2014 --
2
EpidémiologieEpidémiologie dede lala résistancerésistance :: constatconstat préoccupantpréoccupant !!
Résistance à la Résistance à la ciprofloxacine et à ciprofloxacine et à la la lévofloxacinelévofloxacinedes bacilles à des bacilles à des bacilles à des bacilles à Gram négatif,Gram négatif,de 1999 à de 1999 à 20082008
Lagace-WiensJ Antimic Chemother(2013)
68(suppl 1)i23–i29
Entérobactéries Entérobactéries CiproCipro--R : 15%R : 15%
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EpidémiologieEpidémiologie dede lala résistancerésistance :: constatconstat préoccupantpréoccupant !!
D’après ECDC, EARSS.net
Taux de R aux FQ de E. coliTaux de R aux FQ de E. coli
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EpidémiologieEpidémiologie dede lala résistancerésistance :: constatconstat préoccupantpréoccupant !!
EE.. ColiColi :: 1010 àà 2525%% dederésistancerésistance auxaux CC33GGenen FranceFrance !?!?
D’après ECDC, EARSS.netenen FranceFrance !?!?
QuellesQuellesconséquences pour conséquences pour
les infectionsles infectionsurinaires ?urinaires ?
iimipénèmemipénème pour tous pour tous ??
5
Bernard,Bernard, 5757 ansans
ATCDATCD :: HTA,HTA, diabètediabète
ConsulteConsulte sonson MTMT enen raisonraison dede signessignes fonctionnelsfonctionnels urinairesurinaires(dysurie,(dysurie, brûluresbrûlures mictionnelles)mictionnelles)..(dysurie,(dysurie, brûluresbrûlures mictionnelles)mictionnelles)..
IlIl n’an’a nini fièvre,fièvre, nini douleurdouleur lombaire,lombaire, nini pesanteurpesanteurpelvienne,pelvienne, nini écoulementécoulement urétral,urétral, nini globeglobe vésicalvésical..
6
Bernard,Bernard, 5757 ansans // ATCDATCD :: HTA,HTA, diabètediabète //sFsFuu sanssans FF°°nini DleurDleur lombairelombaire // nini pesanteurpesanteur pelviennepelvienne // nini RAURAU
QuelQuel estest votrevotre diagnosticdiagnostic ??
A.A. BernardBernard n’existen’existe paspas (clinique(clinique improbable)improbable)
B.B. ccystiteystite
C.C. pprostatiterostatite paucipauci--symptomatiquesymptomatique
D.D. uurétriterétrite
E.E. ppyélonéphriteyélonéphrite
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QuelQuel estest votrevotre diagnosticdiagnostic ??
A.A. BernardBernard n’existen’existe paspas (clinique(clinique improbable)improbable)
B.B. ccystiteystite
C.C. pprostatiterostatite paucipauci--symptomatiquesymptomatiqueC.C. pprostatiterostatite paucipauci--symptomatiquesymptomatique
D.D. uurétriterétrite
E.E. ppyélonéphriteyélonéphrite
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Etudes en médecine générale (Pays-Bas)
21 généralistes, 2 ans, hommes>18 ans
SFu MAIS ni F°°°° ni dleur lombaire ni ATCD urologique…
422 inclusions ! ( ≈1 patient/mois/médecin)422 inclusions ! ( ≈1 patient/mois/médecin)
Confirmation microbiologique par ECBU+ : 60%...
1. Bernard existe
2. Cystite ou prostatite pauci-symptomatique…Koeijers, Clin Infect Dis, 2007, 45(7), 894-6
Koeijers, Urology, 2010, 76(2), 336-40
Heijer, British J Gen Practice, 2010,62(604), e780-6
9
Bernard,Bernard, 5757 ansans // ATCDATCD :: HTA,HTA, diabètediabète //sFsFuu sanssans FF°°nini DleurDleur lombairelombaire // nini pesanteurpesanteur pelviennepelvienne // nini RAURAULaLa BUBU estest négativenégative (ni(ni leucocytesleucocytes nini nitrites)nitrites)……
QuelleQuelle priseprise enen chargecharge proposezproposez--vousvous ??
A.A. ECBUECBU ++ ATBATB probabilisteprobabiliste
B.B. BUBU negneg �� nini ECBUECBU nini antibiotiquesantibiotiques
C.C. ppasas d’ECBU,d’ECBU, ATBATB probabilisteprobabiliste
D.D. ECBU,ECBU, ATBATB différéedifférée
E.E. hhospitalisationospitalisation pourpour bilanbilan etet ATBATB
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QuelleQuelle priseprise enen chargecharge proposezproposez--vousvous ??
A.A. ECBUECBU ++ ATBATB probabilisteprobabiliste
B.B. BUBU negneg �� nini ECBUECBU nini antibiotiquesantibiotiques
C.C. ppasas d’ECBU,d’ECBU, ATBATB probabilisteprobabiliste
D.D. ECBU,ECBU, ATBATB différéedifférée
E.E. hhospitalisationospitalisation pourpour bilanbilan etet ATBATB
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Bernard,Bernard, 5757 ansans // ATCDATCD :: HTA,HTA, diabètediabète //sFsFuu sanssans FF°°nini DleurDleur lombairelombaire // nini pesanteurpesanteur pelviennepelvienne // nini RAURAULaLa BUBU estest négativenégative (ni(ni leucocytesleucocytes nini nitrites)nitrites)……
SiSi vousvous aviezaviez faitfait lele choixchoix d’und’un traitementtraitement ATBATB
probabiliste,probabiliste, vousvous auriezauriez prescritprescrit ::
A.A. oofloxacinefloxacine
B.B. ccefotaximeefotaxime
C.C. nitrofurantoïnenitrofurantoïne
D.D. cceftriaxoneeftriaxone
E.E. cefiximecefixime
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ATBATB probabilisteprobabiliste
A.A. oofloxacinefloxacine
B.B. céfotaximecéfotaxime
C.C. nnitrofurantoïneitrofurantoïne
D.D. cceftriaxoneeftriaxone
E.E. cefiximecefixime
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QuelleQuelle priseprise enen chargecharge proposezproposez--vousvous ??
A.A. ECBUECBU ++ ATBATB probabilisteprobabiliste
B.B. BUBU negneg �� nini ECBUECBU nini antibiotiquesantibiotiques
C.C. ppasas d’ECBU,d’ECBU, ATBATB probabilisteprobabiliste
D.D. ECBU,ECBU, ATBATB différéedifférée
E.E. hhospitalisationospitalisation pourpour bilanbilan etet ATBATB
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1/ Le diagnostic est incertain : BU = Valeur prédictive positive chez l’homme
séries ambulatoires (Sfu sans F°…) : 60% ECBU + !séries hospitalières (Sfu, F°, Dleur TR…)
≠
Chercher à PRESCRIRE MOINS : on peut différer le Tt
séries hospitalières (Sfu, F°, Dleur TR…)
Koeijers, Clin Inf Dis, 2007(45)
Bruyère, Antibiotics, 2014(3), 1–9
Leuco + Nit : VPP = 98% / VPN= 40%
Etienne, Clin Inf Dis, 2008(46): 951-3
2/ Aucun critère de gravité / d’urgence
3/ Choix limité de molécules : forte P°de sélection +prévalence de R élevée
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ATBATB probabilisteprobabiliste
A.A. oofloxacinefloxacine
B.B. ccefotaximeefotaxime
C.C. nnitrofurantoïneitrofurantoïne :: ratioratio prostate/sérumprostate/sérum << 1010%%
D.D. ceftriaxoneceftriaxone
E.E. cefiximecefixime
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ATBATB probabilisteprobabiliste
A.A. oofloxacinefloxacine
B.B. ccefotaximeefotaxime
C.C. nnitrofurantoïneitrofurantoïne :: ratioratio prostate/sérumprostate/sérum << 1010%%
D.D. cceftriaxoneeftriaxone
E.E. ccefiximeefixime :: biodisponibilitébiodisponibilité << 1010%%
ratioratio prostate/sérumprostate/sérum << 3030%%
pressionpression sélectionsélection ++++++
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ATBATB probabilisteprobabiliste
A.A. oofloxacinefloxacine
B.B. ccefotaximeefotaxime :: :: RésistanceRésistance << 55%%
IVIV ++ PressionPression sélectionsélection ++++++
C.C. nnitrofurantoïneitrofurantoïne :: ratioratio prostate/sérumprostate/sérum << 1010%%C.C. nnitrofurantoïneitrofurantoïne :: ratioratio prostate/sérumprostate/sérum << 1010%%
D.D. cceftriaxoneeftriaxone idemidem cefotaximecefotaxime,, PP °°°°°°°° sélectionsélection ++++……??
E.E. cefiximecefixime :: biodisponibilitébiodisponibilité << 1010%%
ratioratio prostate/sérumprostate/sérum << 3030%%
pressionpression sélectionsélection ++++++
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ATBATB probabilisteprobabiliste……
A.A. oofloxacinefloxacine :: pp..oo,, maismais…… résistancerésistance 88 àà 1515%% !!!!
B.B. ccefotaximeefotaxime :: :: RésistanceRésistance << 55%%
IVIV ++ PressionPression sélectionsélection ++++++
C.C. nnitrofurantoïneitrofurantoïne :: ratioratio prostate/sérumprostate/sérum << 1010%%C.C. nnitrofurantoïneitrofurantoïne :: ratioratio prostate/sérumprostate/sérum << 1010%%
D.D. cceftriaxoneeftriaxone idemidem cefotaximecefotaxime,, PP°° sélectionsélection ++++……??
E.E. cefiximecefixime :: biodisponibilitébiodisponibilité << 1010%%,,
ratioratio prostate/sérumprostate/sérum << 3030%%
pressionpression sélectionsélection ++++++
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Jade,Jade, 1919 ans,ans, aucunaucun ATCDATCD
ConsulteConsulte sonson MTMT enen raisonraison dede signessignes fonctionnelsfonctionnels urinairesurinaires(dysurie,(dysurie, brûluresbrûlures mictionnelles)mictionnelles)..
ElleElle n’an’a nini fièvre,fièvre, nini douleurdouleur lombaire,lombaire, nini pertespertesElleElle n’an’a nini fièvre,fièvre, nini douleurdouleur lombaire,lombaire, nini pertespertesvaginales,vaginales, nini globeglobe vésicalvésical..
VousVous faitesfaites lele diagnosticdiagnostic dede cystitecystite aiguëaiguë simple,simple, neneprescrivezprescrivez paspas d’ECBU,d’ECBU, etet luilui prescrivezprescrivez desdes ATBATB……
20
Jade,Jade, 1919 ans,ans, aucunaucun ATCD,ATCD, cystitecystite aiguëaiguë simplesimple
ParmiParmi lesles antibiotiquesantibiotiques suivantssuivants actifsactifs pourpour leletraitementtraitement desdes cystitescystites aiguësaiguës simples,simples, pourpour lesquelslesquels EE..colicoli aa--tt--ilil unun tauxtaux dede résistancerésistance << 2020%% ??
A.A. ffosfomycineosfomycine trométamoltrométamolB.B. ppivmécillinamivmécillinamC.C. ofloxacineofloxacine,, cotrimoxazolecotrimoxazoleD.D. ccefiximeefiximeE.E. nnitrofurantoïneitrofurantoïne
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CystiteCystite aiguëaiguë simplesimple
TauxTaux dede résistancerésistance d’d’ EE.. colicoli << 2020%% ??
A.A. fosfomycinefosfomycine trométamoltrométamolB.B. ppivmécillinamivmécillinamB.B. ppivmécillinamivmécillinamC.C. ofloxacineofloxacine,, cotrimoxazolecotrimoxazoleD.D. ccefiximeefiximeE.E. nnitrofurantoïneitrofurantoïne
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CystiteCystite aiguëaiguë simplesimple
TauxTaux dede résistancerésistance d’d’ EE.. colicoli << 2020%% ??
A.A. ffosfomycineosfomycine trométamoltrométamol :: 11%%B.B. ppivmécillinamivmécillinam :: 44--99%%B.B. ppivmécillinamivmécillinam :: 44--99%%C.C. ofloxacineofloxacine,, cotrimoxazolecotrimoxazole :: <<44%%D.D. ccefiximeefixime :: <<55%%E.E. nnitrofurantoïneitrofurantoïne :: <<55%%
Blake, RICAI (2013), ParisEtienne, BMC Infect Dis. 2014 (14):137-41.Neuzillet, Méd Mal Inf. 2011, 42(2): 66–75Schito, Intern J Antimic Agents. 2009, 34(5):407–13.
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CystiteCystite aiguëaiguë simplesimple
TauxTaux dede résistancerésistance d’d’ EE.. colicoli << 2020%% ??
A.A. ffosfomycineosfomycine trométamoltrométamol :: 11%%B.B. ppivmécillinamivmécillinam :: 44--99%%B.B. ppivmécillinamivmécillinam :: 44--99%%C.C. ofloxacineofloxacine,, cotrimoxazolecotrimoxazole :: <<44%%D.D. ccefiximeefixime :: <<55%%E.E. nnitrofurantoïneitrofurantoïne :: <<55%%
AucuneAucune gravité,gravité, peupeu dede résistancerésistance……CritèresCritères dede choixchoix ::PP°°°°°°°° dede sélectionsélection >> tolérancetolérance >> galéniquegalénique >efficacité>efficacité >>coûtcoût
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CystiteCystite aiguëaiguë simplesimple
TauxTaux dede résistancerésistance d’d’ EE.. colicoli << 2020%% ??
A.A. ffosfomycineosfomycine trométamoltrométamol :: 11%%B.B. ppivmécillinamivmécillinam :: 44--99%%
NN°°°°°°°°11B.B. ppivmécillinamivmécillinam :: 44--99%%C.C. ofloxacineofloxacine,, cotrimoxazolecotrimoxazole :: <<44%%D.D. ccefiximeefixime :: <<55%%E.E. nnitrofurantoïneitrofurantoïne :: <<55%%
AucuneAucune gravité,gravité, peupeu dede résistancerésistance……CritèresCritères dede choixchoix ::PP°°°°°°°° dede sélectionsélection >> tolérancetolérance >> galéniquegalénique >efficacité>efficacité >>coûtcoût
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CystiteCystite aiguëaiguë simplesimple
TauxTaux dede résistancerésistance d’d’ EE.. colicoli << 2020%% ??
A.A. ffosfomycineosfomycine trométamoltrométamol :: 11%%B.B. ppivmécillinamivmécillinam :: 44--99%%
NN°°°°°°°°11NN°°°°°°°°22B.B. ppivmécillinamivmécillinam :: 44--99%%
C.C. ofloxacineofloxacine,, cotrimoxazolecotrimoxazole :: <<44%%D.D. ccefiximeefixime :: <<55%%E.E. nnitrofurantoïneitrofurantoïne :: <<55%%
AucuneAucune gravité,gravité, peupeu dede résistancerésistance……CritèresCritères dede choixchoix ::PP°°°°°°°° dede sélectionsélection >> tolérancetolérance >> galéniquegalénique >efficacité>efficacité >>coûtcoût
NN°°°°°°°°22
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CystiteCystite aiguëaiguë simplesimple
TauxTaux dede résistancerésistance d’d’ EE.. colicoli << 2020%% ??
A.A. ffosfomycineosfomycine trométamoltrométamol :: 11%%B.B. ppivmécillinamivmécillinam :: 44--99%%
NN°°°°°°°°11NN°°°°°°°°22B.B. ppivmécillinamivmécillinam :: 44--99%%
C.C. ofloxacineofloxacine,, cotrimoxazolecotrimoxazole :: <<44%%D.D. ccefiximeefixime :: <<55%%E.E. nnitrofurantoïneitrofurantoïne :: <<55%%
AucuneAucune gravité,gravité, peupeu dede résistancerésistance……CritèresCritères dede choixchoix ::PP°°°°°°°° dede sélectionsélection >> tolérancetolérance >> galéniquegalénique >efficacité>efficacité >>coûtcoût
NN°°°°°°°°22
NN°°°°°°°°33
NN°°°°°°°°33
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CystiteCystite aiguëaiguë simplesimple
TauxTaux dede résistancerésistance d’d’ EE.. colicoli << 2020%% ??
A.A. ffosfomycineosfomycine trométamoltrométamol :: 11%%B.B. ppivmécillinamivmécillinam :: 44--99%%
NN°°°°°°°°11NN°°°°°°°°22B.B. ppivmécillinamivmécillinam :: 44--99%%
C.C. ofloxacineofloxacine,, cotrimoxazolecotrimoxazole :: <<44%%D.D. ccefiximeefixime :: <<55%%E.E. nnitrofurantoïneitrofurantoïne :: <<55%%
AucuneAucune gravité,gravité, peupeu dede résistancerésistance……CritèresCritères dede choixchoix ::PP°°°°°°°° dede sélectionsélection >> tolérancetolérance >> galéniquegalénique >efficacité>efficacité >>coûtcoût
NN°°°°°°°°22
NN°°°°°°°°33
NN°°°°°°°°33NN°°°°°°°°44
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Bénédicte,Bénédicte, 5656 ans,ans, HTA,HTA, cystitescystites àà répétitions,répétitions, ATCDATCD dedelithiaselithiase urinaire,urinaire, voyagevoyage enen GrèceGrèce (hospitalisation(hospitalisation pourpour AVP)AVP)
ConsulteConsulte auxaux urgencesurgences pourpour signessignes fonctionnelsfonctionnels urinairesurinaires(dysurie,(dysurie, brûluresbrûlures mictionnelles),mictionnelles), TT°°:: 4040,,55°°C,C, douleurdouleurlombairelombaire droitedroite..lombairelombaire droitedroite..
ExamenExamen cliniqueclinique :: TATA :: 7070//4040 mmHgmmHg,,PuisPuis 110110 // 7070 mmmm HGHG aprèsaprès remplissageremplissage
29
PNAPNA àà risquerisque dede complicationcomplicationsepsissepsis sévèresévèrerisquerisque d’EBLSEd’EBLSE
ParmiParmi lesles schémasschémas antibiotiquesantibiotiques suivantssuivants lesquelslesquels retenezretenez--ParmiParmi lesles schémasschémas antibiotiquesantibiotiques suivantssuivants lesquelslesquels retenezretenez--vousvous ??
A.A. oofloxacinefloxacine (R(R:: 99--1515%%))B.B. ccefotaximeefotaxime (R(R:: 55--88%%))C.C. aamikacinemikacine (R<(R<55%%))D.D. iimipénèmemipénème (R<(R<33%%))E.E. ccefotaximeefotaxime ++ amikacineamikacine (R<(R<33%%))
30
PNAPNA àà risquerisque dede complicationcomplicationsepsissepsis sévèresévèrerisquerisque d’EBLSEd’EBLSE
ParmiParmi lesles schémasschémas antibiotiquesantibiotiques suivantssuivants lesquelslesquels retenezretenez--ParmiParmi lesles schémasschémas antibiotiquesantibiotiques suivantssuivants lesquelslesquels retenezretenez--vousvous ??
A.A. oofloxacinefloxacine (R(R:: 99--1515%%))B.B. ccefotaximeefotaxime (R(R:: 55--88%%))C.C. aamikacinemikacine (R<(R<55%%))D.D. iimipénèmemipénème (R<(R<33%%))E.E. ccefotaximeefotaxime ++ amikacineamikacine (R<(R<11%%))
Recommandations 2014 : Diagnostic et prise en charge des IU
communautaires. www.infectiologie.com
31
PourPour choisirchoisir l’antibiothérapiel’antibiothérapie d’uned’une IU,IU, uneune foisfois lelediagnosticdiagnostic poséposé (cystite,(cystite, PNA,PNA, IUIU masculinemasculine……),), jejerechercherecherche ::
A.A. desdes élémentséléments dede terrainterrainB.B. desdes élémentséléments dede gravitégravitéC.C. desdes antibiothérapiesantibiothérapies << 66 moismoisD.D. desdes voyagesvoyages << 11 ananE.E. uneune colonisationcolonisation urinaireurinaire antérieureantérieure
32
PourPour choisirchoisir l’antibiothérapiel’antibiothérapie d’uned’une IU,IU, uneune foisfois lelediagnosticdiagnostic poséposé (cystite,(cystite, PNA,PNA, IUIU masculinemasculine……),), jejerechercherecherche ::
A.A. desdes élémentséléments dede terrainterrainB.B. desdes élémentséléments dede gravitégravitéC.C. desdes antibiothérapiesantibiothérapies << 66 moismoisD.D. desdes voyagesvoyages << 11 ananE.E. uneune colonisationcolonisation urinaireurinaire antérieureantérieure
33
PyélonéphritesTaux de R accepté
ATB potentiels
Efficacité / galénique
P°sélection
Reco1ère
intention
Simple non grave 10% AG>C3G>AZM>FQ
C3G>FQ>AG>AZM
C3G>FQ>AG>AZM
FQC3G
risque de BLSE non pris en compte en probabiliste
à risque de complication
non grave 10% AG>C3G>AZM C3G>FQ>AG>AZM
C3G>FQ>AG>AZM
C3G
risque de BLSE non pris en compte en probabiliste
à risque de BLSE
Grave ou non
10% Carba > C3G+AG
= C3G+AG>Carba
C3G+AG
Grave Risque de BLSE pris en compte
<10% C3G+AGCarba
= C3G+AG>Carba
C3G+AG
Etat de chocseptique
Risque de BLSE pris en compte
<< 10% C3G+AGCarba
= C3G+AG>Carba
Carba
34
MoinsMoins prescrireprescrire ::nene paspas traitertraiter lesles colonisationscolonisationsnene paspas contrôlercontrôler lesles ECBUECBU àà distancedistancedifférerdifférer sisi possiblepossible enen cascas dede doutedoute diagdiag..
MIEUXMIEUX prescrireprescrire ::MIEUXMIEUX prescrireprescrire ::-- risquerisque dede RR globalglobal ≠≠ individuelindividuel (f(f terrain)terrain)-- différerdifférer sisi possiblepossible :: ATBATB documentéedocumentée d’embléed’emblée-- diagdiag == IUIU ++ analyseanalyse dudu terrainterrain ++++++≈≈100100%% desdes IUIU sontsont documentéesdocumentées :: adapteradapter ATBATB !!
35
36
Merci de votre attentionMerci de votre attention
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